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Traitements palliatifs du cancer / autres maladies en phase terminale




Soins palliatifs :


Soins de bouche  : mauvais état buccal lié à une xérostomie, stomatite post-thérapeutique (RTE, chimiothérapie, antibiothérapie), mycose fréquente, respiration bouche ouverte, déséquilbire nutritionnel, avec halitose qui complique les relations sociales, gêne pour parler, douleurs à l'alimentation et difficulté à avaler.


Prévention des mucites, humidification de la bouche, brossage dentaire doux, gargarismes (si possible) au Coca-Cola ou solutions de bains de bouche anti-fungiques, solutés morphiniques en bains de bouche, si mucite douloureuse empêchant toute alimentation


A proscrire les solutions alcoolisée qui sont vite douloureuses en cas de mucite ou d'aphtes.


Une bonne hydratation (par l'utilisation d'un brumisateur) permet également une meilleure conservation de l'état de la bouche.


Bouche saine : voix normale, déglutition normale, lèvres lisses, rosées, humide, langue rose, humide, présence de papilles, salive transparente, muqueuses roses, humides, gencives roses, fermes, bien dessinées, dents propres, sans débris


Soins systématiques de base chez l'adulte et la personne âgée = alcalinisation par des bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué, 15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou à appliquer avec un bâtonnet, humidification avec spray d'eau minérale


 


Bouche sèche : absence de salive, langue plissée, moins colorée, lèvres sèches : gerçures,  voix rauque, difficultés d'élocution


Alcalinisation par bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué,15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou appliquer avec


bâtonnet


En l'absence d'oxygénothérapie : application sur gencives LANSOYL® hors AMM, application sur les lèvres de VASELINE, pulvérisation d' AEQUASYAL® dans chaque


joue et sur la langue 3 fois/jour


Si oxygénothérapie applicat° KY® horsAMM, prophylaxie anticandidosique


 


bouche sale : sécrétions, croûtes, dépôts, odeurs, lèvres sèches : gerçures, voie rauque, difficultés d'élocution


Alcalinisation par bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué,15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou appliquer avec bâtonnet


Ramollir les dépôts avec du LANSOYL® pendant 5 mn ou de la VASELINE (si pas d'O2), puis décaper la langue avec une brosse à dents en un mouvement doux et circulaire pour


décoller ce qui peut être enlevé du fond de la bouche en allant vers l'avant (ttes les 2 h à J1)


Bains de bouche au Cola 15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche ou à la


BETADINE bain de bouche (1 à 2 c à café dans 1 verre d'eau) ou à appliquer avec un


Bâtonnet, prophylaxie anticandidosique


bouche hemorragique : Alcalinisation par bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué,15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou appliquer avec bâtonnet ; tamponnement doux avec bâtonnet imprégné d' EXACYL® amp buv hors AMM (application 2 à 3 mn) pur, + /- traitement per os si le saignement continue


malgré les soins locaux avec EXACYL® amp buv 1 amp buv 3 fois/j en bain de bouche puis


dégluti si possible, prophylaxie anticandidosique


Alimentation et boissons froides, administration de médicaments de forme galénique adaptée (solution buvable)


Type de bouche Prescription et traitements Recommandations


bouche ulcérée douloureuse :Aphtose avec trous +/- petits, irréguliers, disséminés, avec plaques blanches, auréolés d'une zone inflammatoire rouge vif


Alcalinisation par bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué,15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou appliquer avec bâtonnet , badigeonnage avec compresse de Xylocaine® visqueuse 2% , attendre 2 h avant de boire ou manger pour éviter les fausses routes. Bain de bouche ou badigeonnage (2 à 3 mn d'application) à l' ULCAR® hors AMM (1 sachet dilué dans 1 verre d'eau) 2 à 8 fois/j ; +/- antalgiques par voie générale


Alimentation et boissons froides, administration de médicaments de forme galénique adaptée (solution buvable)


Herpes : Fissures aux commissures des lèvres, vésicules +/- bulleuses ou desquamées, blanches plutôt sur les gencives et le palais


Alcalinisation par bains de bouche au Bicarbonate 1,4% non dilué,15 mn après chaque repas, à garder 3 mn en bouche (éviter le cola car acide) ou appliquer avec bâtonnet , • badigeonnage à l'aide d'une compresse de Xylocaine® visqueuse 2% hors AMM


• bain de bouche ou badigeonnage (2 à 3 mn application) à l' ULCAR® sucralfate (1 sachet


dilué dans 1 verre d'eau) ; ZELITREX® 1 cp matin et soir 5 j +/- antalgiques par voie générale


Alimentation et boissons froides, administration de médicaments de forme galénique adaptée (solution buvable)


bouche nauséabonde : alcalinisation par des bains de bouche au Bicarbonate® 1,4 % après chaque repas (éviter le cola car acide) ou à appliquer avec un bâtonnet. FLAGYL® metronidazole IV hors AMM en application locale à la fin de soin de bouche 2 à 3 fois/j


bouche mycosique : stade 1 : langue rouge, papilles douloureuses : stade 2 : dépôt blanc : stade 3 : dépôt noir chevelu :


Au stade 1 : alcalinisation par des bains de bouche au Bicarbonate® 1,4 % après chaque repas (éviter le cola car acide) ou à appliquer avec un bâtonnet


stade 2 : alcalinisation par des bains de bouche au Bicarbonate® 1,4 % après chaque repas


(éviter le cola car acide) DAKTARIN® gel buccal après chaque repas en l'absence d' interaction (sulfamides et anticoagulants oraux) ou FUNGIZONE® sol buv si DAKTARIN contre-indiqué


stade 3 : alcalinisation par des bains de bouche au Bicarbonate® 1,4 % après chaque repas


(éviter le cola car acide), TRIFLUCAN® sol buv 5 ml le matin pdt 7 jours


 


Dysphagie  : nombreuses causes, tumorale ORL (troubles rapides si lésion tumorale de la bouche / pharynx >, tardifs si tumeur pharyngienne basse ou œsophagienne), complications post thérapeutiques (chirurgie, RTE (sclérose post-radique, sécheresse buccale, candidose), chimiothérapie, par la mucite et les candidoses, autres infections ( herpes, CMV)


On peut noter :


écoulement buccal : problèmes de sensibilité des lèvres ou de la langue,


régurgitations nasales : mauvais fonctionnement du palais (après chirurgie ou RTE localisée),


difficulté à avaler, le malade se penche en arrière pour avaler,


Toux (en avalant) peut survenir avant la déglutition (mauvais réflexe de déglutition), pendant la déglutition (mauvaise fermeture laryngée), après la déglutition (difficulté à vider le pharynx, mauvais fonctionnement des muscles crico-pharyngiens, fistule œsotrachéale).


Des conseils diététiques simples permettent d'aider le malade dysphagique à manger par la bouche


Indications d’alimentation artificielle : Temps de déglutition important (> 10 secondes), pas d'amélioration par rééducation ou conseils diététiques, traitement étiologique (chirurgie, radiothérapie), contre-indiqué si phase terminale. On préconise la voie parentérale si obstruction complète pharyngée ou œsophagienne, utilisation courte (quelques semaines au plus), problèmes intestinaux ou gastriques, qui est contre-indiquée si sepsis général ou difficultés de mintien à domicile, absence de laboratoire proche et d'équipe diététique, compression cave supérieure. Sonde gastrique, gastrostomie si : utilisation prolongée (> 1-2 semaines), contre-indications si sonde : obstruction œsophagienne, fistule, gastrostomie : tumeur gastrique, occlusion 


 


Dyspepsie : douleur épigastrique post-prandiale, inconfort épigastrique, rapide satiété,


ballonnement post-prandial, acidité épigastrique, éructations fréquentes et prolongées, hoquet, nausées, vomissements. Elle peut être d’origine tumorale (tumeur gastrique, ascite massive, neuropathie paranéoplasique), AEG (candidose, diminution des apports, anxiété), post-thérapeutique (chirurgie abdominale, RTE abdominale, chimiothérapie, morphiniques)


Traitement : conseils diététiques avec alimentation variée, si petit estomac (repas fréquents peu abondants), attention aux AINS, si acidité : traitement anti-acide tel la ranitidine (Azantac™, Reniplex™), un antagoniste des récepteurs H-2, mais on évitera les inhibiteurs de la pompe à proton en situation palliative en raison de leur effet prolongé.


En cas de borborisme, on prescrira un réducteur des gaz à base de siméthicone (Météoxane™, Carbosylane™, Polysylane™).


Les dyspepsies par trouble de la motilité peuvent être traitées par un médicament pro-kinétique comme la métoclopramide (Primpéran™), la dompéridone(Motilium™, Peridys™), la cisapride(Prepulsid™).


 


Le hoquet  : réflexe respiratoire, avec contraction spasmodique d'un ou des deux côtés du diaphragme. Cause majeure d'inconfort quand il dure ou se répète régulièrement des jours entiers, altérant le sommeil, avec épuisement, anxiété, amaigrissement. Il transite par : le nerf phrénique / pneumogastrique, fibres sympathiques thoraciques diverses, nombreuses causes tumorales, infectieuses des méninges à l’abdomen, voires centrales du SNC


Traitement : on peut proposer : métoclopramide (Primpéran™), siméticone (Météoxane™) peuvent être utiles. Certains prescrivent de petites doses d'halopéridol (Haldol™) ou de chlorpromazine (Largactil™).


En soins palliatifs, l'occlusion (ou le syndrome occlusif) signe une reprise évolutive de la maladie (carcinose péritonéale), de début progressif, siège imprécis. La douleur est tumorale (compression des plexus nerveux) et liée aux spasmes intestinaux liés à l'occlusion, vomissements parfois peu importants. Elle est souvent bien tolérée de nombreux jours voire semaines.


Traitement médical : corticoïdes ( 2 - 3 mg/kg de prednisone), si nécessaire pose d'une sonde gastrique pour une courte période pour réduire les douleurs / vomissements. Antalgiques


 et antispasmodiques (intérêt de la péthidine ou Dolosal™), en évitant les médicaments stimulants type métoclopramide (Primpéran ™). Si vomissements importants, on peut essayer l'octréotide (mais coût élevé) ou une sonde gastrique, voire gastrostomie per-endoscopique de vidange.


 


Nausées et vomissements  : finissent par épuiser le sujet. Il existe de nombreux stimuli (sensations olfactives, gustatives et tactiles), vestibulaires (mal des transports), digestifs, méningés. Il existe une zone gâchette sensible à la chimiothérapie, dans l'area postrema (plancher du IV (rôle de la sérotonine et dopamine, histamine, acétylcholine). Causes : gastro-intestinales (infiltration / sténose du TD, métaboliques (insuffisance rénale / hépatique, hypercalcémie), médicamenteuses (vomissements induits par morphine, antibiotiques, chimiothérapie, RTE), HTIC (métastase cérébrale, méningite carcinomateuse).


Complications si vomissements répétés : brûlures œso-gastriques voire syndrome de Mallory-Weiss (hémorragies œsophagiennes), fausses routes / pneumopathies de déglutition, complications métaboliques avec déshydratation, alcalose, insuffisance rénale, impossibilité de prise per os des médicaments, absence d'alimentation.


Traitement : anti-dopamines tels phénothiazines (Vogalène™, Largactil™, Nozinan™), l'halopéridol (Haldol™), métoclopramide (Primpéran™), dompéridone (Motilium™),


anti-sérotonine : dolasétron (Anzemet™), granisétron (Kytril™), ondansétron (Zophren™), tropisétron (Navoban™), anti-histamine : diphénhydramine (Nautamine™), prométhazine (Phénergan™), anti-acétylcholine : scopolamine


 


Constipation : très fréquente en phase terminale, due à l'immobilisation, opiacés et autres médicaments constipants (anticholinergiques, anti-émétiques, anti-diarrhéiques), déshydratation liée aux vomissements, apport insuffisant en fibres, troubles métaboliques (hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie latente des cancers des VADS), évolution tumorale (carcinose péritonéale) ou troubles neurologiques,


Traitement préventif : bonne hydratation, mobilisation du patient, ajout de fibres dans l'alimentation (fruits, pruneaux), laxatif systématique sous morphinique.


En curatif : si selles dures traitées par un émollient (huile de paraffine (Lansoyl™, Lubentyl™, Parlax™), docusate (Jamylène™, Norgalax™ ), lactulose (Duphalac™, Lactulose™). Si selles molles : médicaments péristaltiques : anthracènes (Tamarine™, Sénokot™), bisacodyl (Contalax™, Dulcolax™). Les laxatifs rectaux (Microlax™) si fécalomes mais produits irritants.


Si constipation sous opioïdes : méthylnaltrexone (Relistor™) inhibiteur de la morphine par compétition sur les récepteurs μ.


Occlusion intestinale sur carcinose péritonéale au stade avancé : évaluation radioclinique avec TDM abdominale, qui associée aux critères pronostiques, permet de discuter de l'éventualité d'une chirurgie ou pose de stent, souvent non possible. Recourir alorsà des traitements symptomatiques : corticoïdes, anti-émétiques, antalgiques et antisécrétoires (anticholinergiques, antalgiques de la somatostatine (effets sur les nausées, vomissements, douleurs, mais pas d'AMM et coût élevé), inhibiteurs de la pompe à protons). La sonde nasogastrique n'est plus systématique. Si inefficacité des traitements symptomatiques, discuter rapidement une gastrostomie de décharge, caractère quasi systématique de la réhydratation par voie IV ou en sous-cutané (limitée en phase terminale et/ou effets indésirables), alimentation parentérale selon certains critères pronostiques (Karnofsky > 50%, espérance de vie > 3 mois, dénutrition non sévère).


Troubles respiratoires


Dyspnée : on cherche bien sûr à traiter les causes (pneumopathie (de décubitus /surinfection, fistule œso-trachéale), épanchement pleural ou péricardique (ponsctionnés), obstruction tumorale / lymphangite carcinomateuse (chimiothérapie / RTE décompressive, désobstruction tumorale bronchique ou trachéale, endoprothèse), anémie, origine cardiaque (OAP, embolie pulmonaire), ascite, paralysie phrénique


Traitements symptomatiques : morphiniques qui diminuent la sensibilité des récepteurs impliqués dans la sensation de dyspnée, ralentissent le rythme respiratoire, diminuent la fatigue musculaire, réduisent l'hypertension réactionnelle (périphérique et pulmonaire. Le tout en évitant le surdosage Sinon corticoïdes, scopolamine contre l'hypersécrétion bronchique, anxiolytiques qui diminuent la fréquence respiratoire.


 


La toux : mécanisme réflexe protecteur des voies respiratoires qui finit par entraîner dyspnée, douleurs musculaires, insomnie, vomissements, voire hémorragies conjonctivales, nasales, céphalées et épuise le malade.


Traitements symptomatiques : Si toux productive : kinésithérapie, aérosols fluidifiants ( ou nébulisateur) : acétylcystéine (Mucomyst™), dornase alpha (Pulmozyme™), fluidifiants par voie générale : bromhexine (Bisolvon™), aspirations régulières. Si le patient n'est plus en état de coopérer : agents asséchant la production de mucus dont les opiacés, antihistaminiques anti-cholinergiques : alimémazine (Théralène™), dexchlorphéramine (Polaramine™) ou non anticholinergiques, parfois par inhalation : cromoglicate de sodium (Lomudal™), nédocromil (Tilade™)


Si toux non productive : broncho-dilatateurs bêta-2 mimétiques par voie générale ou en inhalation : terbutaline (Bricanyl™), salbutamol (Ventoline™), antitussifs opiacés (codéine (Netux™, NeoCodion™), si déjà sous opiacés antalgiques, on augmentera la dose de 50% puis on reviendra à la dose originelle une fois la toux maîtrisée, anti-tussifs non opiacés


dextrométhorphane bromhydrate (Akindex™, Nodex™), clobutinol (Silomat™), corticoïdes à fortes doses (notamment pour le traitement de l'irritation pleurale ou diaphragmatique par la tumeur), anesthésiques locaux : lidocaïne (Lidocaïne™) ou bupivacaïne (Marcaïne™) en prenant toutes les précautions pour éviter une fausse route (l'effet sédatif sur la toux est prolongé par rapport à l'effet anesthésique sur le réflexe de déglutition).


 


Hémoptysie ; de petite et moyenne abondance, pas de traitement, parfois, une fibroscopie bronchique retrouve l’origine, possibilité de traitement spécifique (même en palliatif - non terminal, embolisation artérielle pulmonaire, laser, curiethérapie endrobronchique, RTE hémostatique, voire chirurgie simple.


Hémoptysie massive : rarement en cause dans la mort par cancer du poumon (par inondation des voies aériennes), souvent sur carcinome épidermoïde, qui envahit les vaisseaux et se nécrose, parfois par aspergillose / aspergillome, chez des immunodéprimés (chimiothérapie prolongée), rarement iatrogénique (laser, curiethérapie endobronchique).


Le traitement comporte des mesures simples (position semi-assise, oxygénation, aspiration) et la recherche rapide d'une étiologie (bronchoscopie si l'état du malade le permet).


Dans les hémoptysies terminales, on traite l'angoisse du patient (morphine sous cutanée, midazolam - Hypnovel™), en restant avec lui jusqu'à son endormissement.


 


Epanchement pleural : dyspnée, toux, douleur thoracique. C'est un diagnostic clinique basé sur la percussion et l'auscultation thoracique (la radiographie n'est qu'une confirmation de l'épanchement liquidien).


Les étiologies sont multiples, peut se voir dans tous les cancers surtout si : primitif broncho-pulmonaire, mammaire, ovarien, mésothéliome.


La ponction traite et permet le diagnostic étiologique, on se limite à un litre de liquide pour éviter l’oedème pulmonaire 'a vacuo', on l’effectue y compris en phase pré-terminale.


Le talcage peut s'effectuer par le drain thoracique (talcage à l'aveugle), par pleuroscopie, difficultés si épanchement multiple / enkysté, acte thérapeutique peu douloureux, rapide, peu de complications (ascension thermique dans les 24-48 premières heures), efficace plusieurs mois dans 90 à 95% des cas. Les contre-indications : poumon piégé (défaut de ré-expansion) et perte d'élasticité pulmonaire (lymphangite carcinomateuse, poumon radique), métastases pleurales diffuses.


 


obstruction des voies aériennes proximales devient clinique si > 80% du calibre des VADS, va jusqu’à la détresse respiratoire.


Clinique : bradypnée, stridor, cornage, wheezing, pneumonie obstructive.


Traitement : chirurgie (stade de début), chimiothérapie si chimiosensible (lymphome, anaplasique), laser Yag avec bronchoscope souple, d’effet immédiat, si sténose < 4 cm de hauteur intraluminale (contre-indiqué si compression extrinsèque, fistule œso-trachéale), endoprothèse, curiethérapie endo-bronchique (effet non immédiat qui peut compléter un autre traitement et peut être proposé sur terrain irradié), voire photo-thérapie, cryo-thérapie, thermo-coagulation.


 


Les troubles urinaires : fréquents en soins palliatifs, soit en raison de l'état général altéré des malades ainsi que des médicaments prescrits, soit en raison des cancers génitaux ou urinaires dont les patients souffrent.


l'incontinence urinaire : elle peut être totale (tumorale, post-chirurgicale, neurologique), pose de sonde urinaire chez la femme, d'étui pénien chez l'homme et si besoin d'une sonde urinaire.


Incontinence par débordement par rétention d'urine.


Mictions impérieuses : partumeur du trigone (voire tumeurs du col), inflammation après RTE, irritation vésicale post-chimiothérapie, infection.


Traitement : réduction du tonus du détrusor par des anti-cholinergiques comme l'oxybutynine (Ditropan™).


Incontinence de stress : mictions peu importantes à la toux, à l'éternuement, en se levant, en sautant, en marchant, à l'effort.


Traitement : flavoxate (Urispas™) , trospium (Ceris™), toltérodine (Détrusitol™) ou éventuellement d'anti-dépresseur tricyclique, comme l'imipramine (Tofranil™) à doses filées.


La rétention aiguë d'urine : diagnostic facile à la palpation/percussion de la paroi abdominale sus-pubienne. Diagnostic étiologique par examen clinique du méat et de l'urètre à la recherche d'une obstruction évidente, TR (hypertrophie/tumeur de la prostate), examen neurologique à la recherche d'une compression médullaire, recherche de troubles métaboliques (hypercalcémie), utilisation d'anticholinergiques (phénothiazines, halopéridol, anti-histaminiques, anti-dépresseur tricycliques).


Traitement : cathéter sus-pubien (urines non infectées - situation aiguë et ne se prolongeant pas), sonde urinaire, modifications médicamenteuses si nécessaires, voire stent, résection prostatique (si l'état du patient le permet).


L'anurie par compression urétérale : phases palliatives des cancers pelviens (col de l'utérus, prostate, vessie), elle peut révéler la maladie ou compliquer une RTE par sclérose rétropéritonéale.


Clinique : anurie, souvent douleurs abdominales / lombaires, vessie vide. Le TR montre le primitif cervical, prostatique ou vésical.


Signes biologiques +/- importants d'insuffisance rénale.


L'échographie rénale bilatérale montre la dilatation pyélo-calicielle bilatérale (sauf si un rein est déjà mort ou absent).


Traitement :symptomatique par cathétérisme urétéral bilatéral rapide (sonde en double J), par voie basse (montée de sondes urétérales pendant une cystoscopie), par voie haute (pose de sondes urétérales lors d'échographie interventionnelle), parfois néphrostomie bilatérale.


Traitement étiologique RTE pelvienne (cancer du col) +/- chimiothérapie adjuvante, traitement hormonal (prostate) ou par radiothérapie.


Les compressions urétérales unilatérales : souvent asymptomatique, parfois révélatrice, souvent découverte au bilan (échographie ou scanner) lors de la surveillance du patient. Parfois, douleurs importantes entraînées par la dilatation calicielle ou urétérale. Elle est souvent liée à une sclérose rétropéritonéale post-radique.


Traitement : dérivation urétérale, si non corrigée ou responsable de complications cliniques (douleurs lombaires, pyélo-néphrites, rein peu fonctionnel, etc.), et autre rein fonctionnel possibilité de néphrectomie unilatérale.


Les fistules urinaires : très invalidant en phase palliative (conséquences psychologiques +++).


Fistules vésico-entériques : urines nauséabondes, air ou écume dans les urines, voire de matière fécale, le plus souvent, infections urinaires graves à répétition. La cystoscopie montre une zone oedémateuse avec émission de gaz ou de matière au niveau de la fistule. Souvent, celle-ci est de très petite taille et difficile à objectiver.


Le meilleur traitement est chirurgical et étiologique (résection intestinale ou colique) et doit être tenté (sauf en situations extrêmement terminales) selon l'intensité de la symptomatologie.


De façon purement palliative, on peut envisager une dérivation colique pour assécher la fistule.


Fistules vésico-vaginales : urines dans le vagin, confirmé à la cystoscopie. L'UIV élimine une fistule urétéro-vaginale. Une dérivation urinaire (cathétérisme urétral réduit la pression intra-vésicale) permet parfois la guérison de la fistule si aucune évolution cancérologique ne vient compliquer la situation locale.


Lorsqu'il n'y a pas d'évolution cancérologique, on peut aussi essayer de corriger chirurgicalement la fistule (technique d'interposition de lambeau épiploïque).


Dans le cas où la chirurgie n'est pas indiquée (évolution palliative plus ou moins terminale), on peut essayer la pose d'un tampon vaginale comme moyen simple de correction.


Parfois, on peut être amené à proposer une dérivation urinaire haute.


 


Problèmes nutritionnels et métaboliques


Souvent, la phase terminale d’une maladie grave s’accompagne d’anorexie (absence d’appétit, voire dégoût de la nourriture et absence de sensation de faim) ou de satiété précoce (après quelques bouchées).


Mc Cann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. JAMA 1994 ; 272:1263-1266.


NB : Le jeûne induit une production de corps cétoniques à effet anorexique central. Alors que les hydrates de carbone interrompant le jeûne entraînent une sensation de faim


Sullivan R. Accepting death without artificial nutrition or hydration. Journal of General Internal Medicine 1993 ;8 :220-223


L’alimentation entérale par sonde nasogastrique ou par gastrostomie expose à des complications avec surtout pneumopathie d’inhalation.


Finucane TE, Christmas C, Travis K Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence JAMA 1999 ; 282 : 1365-70.


Gillick MR Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia N Engl J Med 2000 ; 342:206-10.


Aucune étude randomisée ne montre d'impact positif de la nutrition entérale chez des sujets âgés déments, en qualité de vie ou morbi-mortalité.


Sanders DS et al Percutaneous endoscopic gastrostomy : a prospective audit of the impact of guidelines in two district general hospitals in the United Kingdom AJG, 2002,97 :2239-2245


Monteleoni C, Clark E Using rapid-cycle quality improvement methodology to reduce feeding tubes in patients with advanced dementia : before and after study BMJ, 2004, 329:491-494


Braun UK et al Decreasing use of percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding for veterans with dementia- racial differences remain JAGS ;2005 ,53:242-248


Vellas B.et al. Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère Revue de Gériatrie 2005 ;30 :627-640


La mort est liée à la maladie arrivée en phase terminale, l’alimentation et l’hydratation à ce stade n’influent que peu sur la durée de vie (qq H/J) mais leur bonne gestion influe nettement la qualité de vie et de confort des derniers jours de vie.


L’arrêt de l’alimentation ne signifie par l’arrêt des soins. L’absence de médicalisation visible n’est pas un abandon du malade. Mettre une perfusion d’hydratation demande moins de temps et d’attentions que des soins de bouche répétés et une proposition régulière de boissons.


S’appuyer sur ce que le malade a pu dire avant (directives anticipées, consultation de la


personne de confiance si désignation ou du référent familial) ou sur son comportement ou sa coopération aux soins.


Il ne faut pas projeter sur le malade ses propres angoisses de « si je n’avais plus à boire , ce serait horrible…. ». En fin de vie ou de maladie grave, le métabolisme, les sensations, le vécu sont différents.


Si perfusion sous cutanée pour « désangoisser » la famille, pour diminuer la culpabilité de l’équipe (médecin compris) des limites s’imposent : si des oedèmes ou un encombrement,


si une douleur au point de ponction apparaissent, la perfusion sera arrêtée ; si le malade arrache la perfusion, on ne peut l’attacher dans un contexte de fin de vie.


Ne pas faire peser le poids de la décision sur la famille : donner des avis argumentés et attendre les commentaires éventuels. Ne pas confondre procédure collégiale de décision et responsabilité de la décision qui reste celle du médecin.


Anticiper (surtout si démence avancée) : repérer les familles qui orientent leur relation, leurs visites sur les repas, car elles risquent de se trouver déstabilisées si difficultés pour alimenter ou hydrater leur parent. Avoir des entretiens réguliers pour les préparer à cette éventualité.


La cachexie du cancer : nombreuses causes : détournement du métabolisme pour la tumorogenèse, compression tumorale gênant l’alimentation, sécrétion tumorale ou par les cellules mononucléées de l'hôte de cytokines nécrotiques (TNF, Interleukines diverses), atteinte du tube digestif (avec syndromes sub-occlusifs a minima) et troubles de l'absorption des nutriments, mauvaise alimentation / dénutrition liée à l'alcoolotabagisme, métastases hépatiques (mauvais métabolisme des différents nutriments), dépression, constipation chronique, sécheresse buccale, HTIC, nausées liées au traitement morphinique, anomalies métaboliques, irradiation antalgique.


Amaigrissementparfois masqué par un oedème / épanchement, de 10 -20% du poids initial lors de cancers anorexigènes (œsophage, estomac), d’impact pronostique net. Secondaire aux traitements (RTE pour cancer ORL, chimiothérapie mal supportée) avec arrêt provisoire du traitement et mesures correctives (hyper-alimentation par composants nutritifs ou la nutrition parentérale totale).


La grande cachexie (notamment celle observée en fin de vie) se manifeste par une grande émaciation, une fonte des masses musculaires et même adipeuses, une fragilité de la peau qui devient parcheminée, une perte du dentier devenant trop grand, la vision du squelette à travers une peau racornie. Des complications peuvent survenir rapidement, notamment au niveau de la bouche sèche et des points d'appui du corps (escarre de décubitus).


Biologiquement, cette cachexie se manifeste par une métabolisme accru des lipides et des protides, une anémie (en dehors de toute cause clairement manifeste), une hypoalbuminémie, et une fréquente hyponatrémie (sans cause clairement définie).


La perception de la soif diminue avec l’âge (perte de la sensibilité des osmorécepteurs / barorécepteurs ?). Chez le jeune, sensation de soif si osmolalité plasmatique > 292 mmol/kg vs 296mmol/kg chez le sujet âgé sain.


Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JGG et al. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med 1984 ; 311:753-759.


Miller M Water metabolism in the elderly in health d disease aging changes affecting risk for hypernatremia and hyponatremia. Hydratation and aging. Serdi Publisher 1998 ; 59-81.


En fin de vie pas de sensation de soif : qui est soulagée par de petites quantités de boissons, de glaçons et soins de bouche, mais est directement liée à la bouche sèche et en l’absence complète de déglutition, les soins de bouche réguliers la soulagent .


McCann RM,Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients : the appropriate use of nutrition and hydratation. JAMA 1994 ; 272(16):1263-1266


Burge FI. Dehydratation symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Sympt Manag 1993 ; 8(7):454-464.


La déshydratation relative entraîne la sécrétion d’opioïdes cérébraux d'action antalgique : effet bénéfique en termes de confort en diminuant le volume urinaire, les vomissements, l’encombrement bronchique, l’ascite, voire les oedèmes péritumoraux diminuant ainsi la douleur.


Majeed N., Lason W., Przewlocka B. Brain and peripheral opioid peptides after changes in ingestive behavior. Neuroendocrinology 1986 ;42:267-72.


Printz LA Is withholding hydration a valid comfort measure in the terminally ill ? Geriatrics 1988 ;43 (11) : 84-88


Dunphy K, Finlay I, Rathbone G, Gilbert J Rehydration in palliative and terminal care : if not- why not ? Palliative Medecine 1995 ;9:221-228.


L’hydratation IV n’améliore pas en fin de vie la sensation de soif, avec risque d’augmentation de l’encombrement pulmonaire et pharyngé, d’oedèmes périphériques et de vomissements.


La perfusion sous cutanée est mieux tolérée mais non dénuée d’effets secondaires : hématome, douleur au point de ponction, oedèmes (organes génitaux externes, MI, lombes), encombrement trachéobronchique.


Musgrave CF, Bartal N, Opstadt J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydratation. J. Palliat Care 1995 ;11(4):17-21.


Lamande M., Dardaine- Giraud V., Ripault H., Chavanne D., Constans T. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective sur 6 mois, Age et Nutrition 2004, 15 : 103-7


Traitement de la cachexie : L'anorexie est quasi constante en phase terminale des cancers. Ne pas chercher à gaver le malade contre son confort personnel. L’alimentation parentérale permet de passer des caps difficiles (RTE, certaines chimiothérapies, en préparation d'une intervention chirurgicale), mais n’apporte rien en phase terminale. Les progestatifs (megestrol (Megace ™) à des doses variables (800 à 1600 mg/j) stimule l'appétit, les corticoïdes sont bénéfiques en phase terminale (notamment sur l'appétit). Fractionnement de l'alimentation en repas plus nombreux, respect des goûts des patients (la viande n'est pas indispensable !), amélioration de la nausée constante, soins de la bouche.


Hypercalcémie fréquente au cours des cancers : 20 à 40% des myélomes, 35% des cancers du poumons, 24% des cancers du rein, 8 à 10% des cancers du sein. De mauvais pronostic.


Mécanismes par ostéolyse, paranéoplasique (sécrétion de PTH-like ou PTH-RP (parathormone related protein), sécrétion par les myélomes d’OAF (Osteoclast Activating Factor), ostéoclastes stimulés également par une lymphotoxine et le TNF, transformation anormale de 25-hydroxy-vitamine D en 1,25-di-hydroxy-vitamine D.


Clinique  : Anorexie, soif, constipation voire occlusion, troubles de la conscience : somnolence, léthargie, coma, déshydratation +/- sévère, d'abord extracellulaire, puis intracellulaire


Traitement : biphosphonates efficaces en IV (pamidronate) + si nécessaire réanimation : avec corticoïdes, réhydratation par voie intraveineuse.


Hyponatrémie : fréquente chez les cancéreux (surtout en préterminal), souvent de découverte fortuite sur ionogramme, elle augmente la fatigue des patients, et peut se compliquer d'une somnolence voire de convulsions. Ne réagit que peu à la réanimation intraveineuse, mais se corrige si alimentation normale. Une autre cause fréquente d'hyponatrémie chez le patient cancéreux est la présence d'œdèmes aboutissant à un syndrome de dilution. Un tel tableau clinique peut s'observer aussi en cas d'ascite ou d'épanchement pleural important. Si les traitements symptomatiques (ponction, diurétiques) peuvent parfois être utiles, seuls les traitements étiologiques de l'œdème, de l'ascite ou de l'épanchement peuvent permettre une correction durable de l'hyponatrémie.


 Syndrome de Schwartz-bartter


 


Troubles cutanés : fréquents en soins palliatifs, ils peuvent devenir un problème majeur en phase terminale et ne pas être négligé par les médecins.


On peut retrouver bien sûr des tumeurs cutanées très fréquentes chez les personnes âgées (ce qui est le cas du cancéreux classique) avec des basocellulaires et spinocellulaires , traités (exérèse locale, irradiation superficielle) pour éviter leur évolution en lésions profondes avec douleurs et complications infectieuses locales. Le Kaposi se voit dans contexte d'immunodépression ou sujet âgé on peut se contenter d'une RTE superficielle en particulier dans la forme du sujet âgé, sinon chlorambucil. Les lymphomes T cutanés ou mycosis fungoïde restent strictement cutanés pendant des années, ne devenant systémiques qu'en phase terminale, chez des patients âgés, un traitement simple est possible (RTE cutanée, PUVA thérapie). Le prurit est souvent le symptôme majeur le plus souvent rencontré.


Les angiosarcomes cutanés sont rares, du visage ou après irradiation (sein). L'exérèse complète est difficile et la maladie évolue. Le paclitaxel semblerait efficace sur les formes secondaires.


Les métastases


Elles sont assez fréquentes pour certaines pathologies : sein, ovaire lésion ombilicale de 'Sister Mary'. Elle peuvent nécessiter un traitement local.


Les syndromes para-néoplasiques : après exclusion des métastases cutanées plus fréquentes,


Dermatomyosite qui peut se voir avec de nombreux types de cancer, érythème héliotrope et œdème péri-orbitaire, des joues, du front, avec plaques violacée 'en ligne' au niveau du dos de la main et des doigts (notamment des ongles). L'atteinte musculaire est variée, touchant surtout les muscles proximaux. Le traitement est celui de la tumeur primitive associé à une corticothérapie.


Autres syndromes paranéoplasiques


Ichtyose acquise, Acanthosis nigricans  (hyperpigmentation notamment des aisselles et hyperkératose des plis) des cancers digestifs, Erythème nécrolytique migrateur du glucagonome, L’hypertrichose lanugineuse (duvet de la face des cancers pulmonaires ou digestifs), signe de Léser-Trélat avec efflorescence de verrues séborrhéiques, l'acrokératose de Bazex, erythema gyratum repens, ichtyose acquise de la maladie de Hodgkin


Le prurit (#0)peut entraîner un inconfort considérable du patient. Symptôme fréquent avec sensation de démangeaison de la peau, souvent en rapport avec des lésions dermatologiques (parfois aussi sans cause connue : c'est le prurit « sine materia »). Il constitue le principal signe fonctionnel en dermatologie. Le principal agent responsable des démangeaisons est l'histamine libérée par les mastocytes et les PN basophiles, qui se lie à des récepteurs nerveux de la peau et provoque le prurit


Prurit essentiel de causes diverses : Maladies dermatologiques : eczéma, urticaire, dermatite atopique, lucites, toxidermie, réaction allergique, lichen scléro-atrophique, affections hépatiques / pancréatiques (cholostase, les sels biliaires déposés dans la peau irritent les terminaisons nerveuses), insuffisance rénale et urémie, médications diverses (opioïdes, amphétamine, cocaïne, aspirine, etc..), maladies endocrines (diabète, hyperparathyroïdie, dysthyroïdie), maladies hématopoïétiques (lymphomes, mycosis fungoïde, mastocytose, myélome, polyglobulie), tumeurs malignes (sein, estomac, poumon, syndrome carcinoïde), maladies infectieuses (syphilis, sida, Parasitoses cutanées (gale, oxyurose), mycoses, Dermatophyties, phtiriase du corps et du cuir chevelu, varicelle, VIH, troubles neurologiques divers (neuropathie distale, tabès, psychose, etc..).


Traitements topiques localisés : si prurit localisé ou recrudescence localisée, effet assez court (Phénol, Menthol, diphénhydramine, lidocaïne, isothipendyl, anti-inflammatoire local).


Un soin cutané quotidien pour éviter les lésions de grattage : ongles coupés courts, bains tièdes, onguents apaisants, port de vêtements légers (éviter les lainages et le synthétique), éventuellement vêtements de cotons humides plusieurs fois par jour.


Traitements généraux : anti-histaminiques H1 non sédatifs (non anti-cholinergiques) ou sédatifs, antagonistes des opioïdes (naloxone), antagonistes de la sérotonine (ondansétron, granisétron), thalidomide, anesthésiques (propofol), rifampicine pour les cholostases sévères.


Certains ictères très prurigineux (cancers du pancréas) sont traités au mieux par une dérivation interne de l'obstacle.


 


La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes.


La sédation en phase terminale pour détresse, posent plus de questions qu’elles n’en résolvent. Elle expose à un risque élevé de dérives, avec décalage entre l’intention affichée de soulager le patient et celle d’accélérer la survenue du décès (frontière entre euthanasie et sédation) et prise de décision reposant plus sur le ressenti des entourages ou des soignants que sur la sensation d’insupportable vécue par le malade lui-même (demande d’euthanasie).


Le recours à la sédation prive par définition le patient de ses capacités relationnelles et de son autonomie (la sédation est la diminution de la vigilance par des moyens médicamenteux, parfois jusqu’à la perte de conscience, pour diminuer ou faire disparaître la perception d'une situation insupportable par le patient) : paradoxe entre la sédation et le souci de maintenir une relation, condition essentielle de l’accompagnement.


Indications de la sédation ?


En phase terminale : si complications aiguës à risque vital immédiat (hémorragies cataclysmiques, détresses respiratoires asphyxiques), faire une prescription anticipée si probabilité élevée d’une telle complication. Les symptômes réfractaires sont une indication de sédation.


En dehors de la phase terminale : Un symptôme réfractaire en phase palliative peut être une indication de sédation intermittente ou transitoire. La sédation est indiquée si arrêts de ventilation assistée non invasive pour prévenir l’apparition de symptôme(s) insupportable(s) pour le patient.


La sédation n’est pas toujours indiquée lors de l’arrêt d’une alimentation ou d’une hydratation


artificielle.


Si souffrance psychologique ou existentielle réfractaire (du patient seulement), une sédation transitoire peut être proposée après évaluations pluridisciplinaires répétées dont celles d’un psychologue / psychiatre. En phase palliative, si demande de sédation par le patient lui-même, la demande doit être écoutée et analysée.


La sédation n’est pas une réponse adaptée à une demande des proches et/ou des professionnels de santé d’accélérer la survenue du décès lors d’une phase terminale qui se prolonge.


 


Le médicament de choix de sédation en phase terminale pour détresse est le midazolam, s'il est inefficace utiliser un sédatif d’une autre classe pharmacologique (pas d'autre benzodiazépine (propofol, barbituriques, gamma-OH)).


Les équipes doivent avoir une compétence en soins palliatifs (expérience, formations) pour


pratiquer une sédation. Sinon faire appel à : Equipe Mobile d’accompagnement et de soins palliatifs, Réseau de soins palliatifs, USP…).


La décision de sédation fait suite à une procédure collégiale multidisciplinaire, avec consentement du patient si possible de le recueillir, sinon en prenant en compte ses éventuelles directives anticipées et/ou l’avis de la personne de confiance, et/ou, à défaut, de ses proches.


Il est recommandé d’anticiper, autant que possible, les situations pouvant amener à la mise


en oeuvre d’une sédation. Avant mise en oeuvre d’une sédation prolongée, on discute la


poursuite de la ou des suppléances artificielles éventuelles (y compris de la nutrition et


l’hydratation).


 


En cas de sédation continue  : injection de dose horaire, en perfusion continue, = 50% de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin modifiée chez l’adulte


Pendant toute la durée de la sédation, la surveillance clinique, les soins de confort (nursing,


soins de bouche, …) et l’accompagnement de la personne malade sont maintenus.


L'évaluation de la profondeur de la sédation se fait, chez l’adulte, toutes les 15 minutes


pendant la première heure, puis au minimum 2 fois par jour.


L’adaptation de la posologie du sédatif se fait selon les critères suivants : degré de soulagement du patient, profondeur de la sédation (score > 4 sur l’échelle de Rudkin), l’intensité des effets secondaires.


 


Problème des escarres


 


Phase terminale de la maladie cancéreuse


l'annonce de la phase finale,


les principaux symptômes terminaux,


les troubles respiratoires terminaux,


les troubles digestifs terminaux,


les troubles neuro-psychiques terminaux,


la souffrance de l'entourage.


 


Aspects culturels de la mort


la notion de rite,


les rites chrétiens,


les rites musulmans,


les rites juifs,


les rites 'laïcs'


 



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