» THYROIDE Généralités, bilan et prise en charge initiale chirurgicale du carcinome (...)

Généralités, bilan et prise en charge initiale chirurgicale du carcinome différencié de la thyroïde


Généralités : démographie et épidémiologie (1 ;7). En France, Le CDT représente environ 1% de l’ensemble des nouveaux cancers avec un taux d’incidence faible de 2,2/105 chez les hommes et de 7,5 chez les femme (8), 1% des cancers aux US, 0.2% de la mortalité tumorale. Estimation de 37000 cas et 1600 décès aux US en 2008 (SEER). L'incidence annuelle est faible de 0,1 à 3,7/105 chez l'homme et 0,4 à 9,6 chez la femme, les formes occultes sont fréquentes à l'autopsie (de 2 à 28%) (Am J Clin Pathol 1988 ;90:72, Mod Pathol 1996 ;9:816). L’incidence du cancer papillaire augmente néanmoins depuis le milieu des années 70 (9), l'augmentation d'incidence est due aux nouvelles méthodes diagnostiques (Cancer Causes Control 2008 Feb 1, BMC Cancer 2006 ;6:284, BMC Cancer 2006 ;6:102, Eur J Endocrinol 2009 ;160:71). Cette incidence continue à croître entre 1988 et 2005 dans les 2 sexes, pour toutes les tailles de tumeurs suggérant que le dépistage n’est pas une explication suffisante (10a). La mortalité est faible représentant 0,3 % des décès par cancer (8), survie à 20 ans de 90%.
Globalement, prédominance féminine qui varie de 2/1 à 3/1, souvent RE + (Mod Path 2003 ;16:437, Archives 1991 ;115:1203). L’âge moyen de survenue est plus précoce chez les femmes que chez les hommes, à la fois pour les sous-types papillaires et vésiculaires, ainsi que pour les carcinomes papillaires versus les carcinomes vésiculaires, quel que soit le sexe. Ainsi, l’âge moyen chez la femme est de 40 à 41 ans pour 44 à 45 ans chez l’homme, en ce qui concerne le carcinome papillaire. Pour le carcinome vésiculaire, l’âge moyen est de 48 ans pour les femmes et de 53 ans pour les hommes. Il existe une incidence accrue chez les sujets caucasiens plutôt que chez les sujets de type afro-américain. En présence d'un nodule, le risque de malignité est plus important chez l'enfant et l'adulte > 60 ans ainsi que chez l'homme (4 X plus fréquent que chez la femme)(10)
Les carcinomes thyroïdiens dans l'enfance sont rares (1,5% des tumeurs avant 15 ans et 7% des tumeurs de la tête et du cou pendant l'enfance). Plus que 60% de ces cancers se produisent dans les filles (11).

Etiologie (1 ;10).<
Un des seuls facteurs reconnus, est l’irradiation (12), qu’elle soit externe ou interne, par des radiométabolites d’origine médicale ou accidentelle (industrielle ou nucléaires ou essais atomiques), de carcinome papillaire occulte lors d’une exposition faible à modérée chez les survivants de la bombe atomique y compris si l’exposition a lieu chez des adultes jeunes Cancer. 2010 Apr 1 ;116(7):1646-55. Risque accru pour les enfants exposés aux radiations ionisantes (Cancer Causes Control 2009 ;20:75), surtout avant l’âge de 1 an (Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008 ;22:1061). Ces antécédents de radiothérapie ne représentent cependant qu’une très faible proportion des cancers observés. Dès les années 50, plusieurs études ont mis en évidence la relation de cause à effet entre radiothérapie chez des jeunes enfants pour des lésions le plus souvent bénignes (acné-Surgery 1991 ;110:691, tinea capitis, gros thymus) et la survenue ultérieure de cancers de la thyroïde, ce qui a abouti à l’arrêt de la radiothérapie pour des causes bénignes au début des années 60. Le risque relatif est nettement en rapport avec le jeune âge, et est proportionnel aux doses jusqu’à au moins 20 gray, la période de latence minimum après exposition étant de 3 à 5 ans sans diminution nette du risque après un suivi prolongé de plus de 40 ans. La plupart des cas survenant entre 20 et 40 ans. Ainsi, on note des risques relatifs très accrus allant jusqu’à 350 pour les jeunes patients traités pour neuroblastome et d’environ 130 pour ceux traités pour tumeur de Wilms. Ce risque relatif a été évalué à 7,7/Gy (10). Le risque relatif est bien moindre pour les patients traités pour lymphome ou maladie de Hodgkin malgré des doses nettement plus élevées administrées à la thyroïde car celle-ci est fréquemment incluse dans le champ d’irradiation direct aux ganglions, ceci du fait de l’âge plus élevé des sujets avec des risques relatifs entre 16 et 80 chez les adolescents et jeunes adultes. Chez l’adulte, le risque relatif est moindre à dose égale.

En ce qui concerne le traitement médical par l’iode 131, celui-ci ne semble pas entraîner de risques significativement accrus pour les scintigraphies à faible dose dans un but d’imagerie. Les traitements à forte dose ablative détruisant la totalité du parenchyme, il n’existe pas de risque accru de cancer. Il n’en n’est pas de même en qui concerne l’inhalation et la contamination par des radiométabolites secondaires à une accident industriel ou à des retombées d'essais atomiques du fait de la présence d’isotopes différents de demi-vie brève de l’iode (Iode 129 ou 132 ou 135), l’accident de Chernobyl (Endocr Pathol 2006 ;17:307) a mis en évidence un risque net d’augmentation des cancers thyroïdiens chez les enfants (ou essais nucléaires aux îles Marshall (J Epidemiol 2003 ;13:99). Il est à souligner que les carcinomes de la thyroïde secondaires à des radiations ne se distinguent en rien des formes habituelles.Ceci est contredit dans une étude récente Cancer. 2015 Feb 1 ;121(3):457-66 avec suivi de 11664 enfants lors de l’accident, en 3 cycles de dépistage, entre 1997 et 2008 et 1.4 % (158 carcinomes thyroïdiens), surtout T1a/b (93.7%), N1 dans 60.6% mais M+ <1%. Les doses élevées sont assocées aux formes solide et sclérosante diffuse et des critères d’agressivité tels : perméations vasculaires, invasion intrathyroïdienne et multifocalité Les cancers déclarés avant le screening étaient plus jeunes lors de l’accident avec une proportion accrue de formes solides.

Il faut rappeler que plus de 90% des carcinomes de la thyroïde ne présentent aucun antécédent quelconque d’exposition aux radiations.

D’autres facteurs étiologiques ont été étudiés tels que le déficit ou l’excès d’iode dans l’alimentation. Il existe ainsi une relation très faible entre une augmentation minime à modérée des cancers vésiculaires et anaplasiques avec un déficit en iode et une augmentation des carcinomes papillaires avec des régimes riches en iode. De même, il n’existe que des relations très lâches avec le syndrome de Gardner, la maladie de Cowden, la maladie de Bannayan-Zonnana (voir phacomatose), le carcinome médullaire étant bien sûr une exception du fait de l’association relativement fréquente avec une MEN2. Des cas ont été décrits en association avec une Ataxie-Telangiectasie, acromégalie, tumeur parathyroïdienne, paragangliome, sans liens prouvés entre ces différentes pathologies (2), avec une FAP (Familial adenomatous polyposis) (World J Surg 1998 ;22:738).
En ce qui concerne les lymphomes thyroïdiens, le principal facteur de risque est la thyroïdite de Hashimoto (risque de 1,5 à 2%), voire de carcinome (Cancer 1995 ;76:2312).
Les facteurs de risque pour le développement du cancer thyroïde dans l'enfance et l'adolescence sont : RTE (surtout avant 5 ans), déficit en iode, TSH augmentée prolongée, et thyroïdite autoimmune (basedow et Hashimoto) (11).
Présence de formes familiales dans 4.5% des cas de pronostic similaire aux formes sporadiques (Surgery 2009 ;145:100)
De nombreuses études ont été effectuées concernant le risque de second cancer après carcinome de la thyroïde, du fait du risque potentiel secondaire à l’iode 131 et à la RTE. Les résultats de la littérature sont différents d’une série à l’autre, il existe cependant un quasi consensus sur l’absence de risque significatif de leucémie secondaire (13-16), qui est faible dans l’étude la plus importante (17), le risque de cancer secondaire semble faible sauf en ce qui concerne les tissus mus, SNC, glandes endocrines (16 ;17), le tractus urogénital est aussi intéressé (13 ;15 ;16). L’étude menée au centre a montré un risque accru surtout chez les femmes (chez l’homme dans la littérature (15 ;16)) au niveau génito-urinaire, en particulier du rein (18). Une étude coréenne de 179000 cancers de la thyroïde en 17 ans montre 1.6% de seconds cancers de tous types très proche de l’incidence de cancer dans la population générale (augmentation de 6% seulement), se voit surtout les 10 premières années avec des leucémies et cancers de : glandes salivaires (rôle de l’I131 ?), rein, prostate, poumon, sein Cancer. 2015 Jan 15 ;121(2):259-68. L’étude du SEER sur le risque de second cancer suite à I131, sur une cohorte de 37136 patients dont 14589 traités par irathérapie, montre un risque de second cancer de 1.21 (donc très faible), sauf pour les glandes salivaires (l’I131 s’accumule dans les glandes salivaires) avec risque X 10 et les leucémies avec risque X 6, surtout si < 45 ans Cancer. 2011 Oct 1 ;117(19):4439-46.
Plusieurs études suggèrent que le risque de second cancer est modérément accru chez les patients atteints de CDT (13 ;16 ;17). Le rapport standardisé d’incidence, i.e le rapport entre le nombre de cancers observés sur le nombre de cancer attendus dans une population de référence, y est effectivement modérément augmenté entre 1,3 et 1,5. Bien qu’ils varient d’une étude à l’autre, les cancers en excès sont principalement les cancers des voies urinaires, notamment du rein (13 ;17). En revanche, le lien entre l’excès de seconds cancers et l’iode 131 reste controversé. L’étude poolée européenne récente montre une relation dose-effet entre l’incidence de cancers solides (principalement cancer colorectal et cancer des os et tissus mous) et des leucémies, et l’activité cumulée d’iode 131 (17). Le risque global de second cancer solide s’élève significativement à partir d’une activité cumulée d’iode 131 > 7,4 GBq, c’est à dire pour les patients ayant reçu au moins 3 doses thérapeutiques. Dans notre expérience (18), l’analyse multivariée réalisée chez 875 patients suivis en moyenne pendant 8 ans montre que le risque de second cancer n’est pas lié à l’iode 131, mais à l’âge avancé des patients (> 40 ans) au moment du diagnostic du cancer de la thyroïde et à l’existence d’antécédent personnel de cancer avant le cancer de la thyroïde, soulevant la question d’une prédisposition génétique à développer plusieurs cancers.

Clinique des carcinomes bien différenciés de la thyroïde

Le plus souvent, nodule asymptomatique, parfois, association à une dysphonie, dyspnée ou dysphagie, reflet de l’invasion locale au niveau du nerf laryngé récurrent, de la trachée et de l’œsophage. Une faible proportion de patients se présente avec des adénopathies cervicales palpables sans primitif thyroïdien évident. Le plus souvent les N+ sont de taille et consistance normales et donc non détectables cliniquement, ils peuvent devenir kystiques et évoquer un kyste branchial. Le plus souvent, absence de dysfonction thyroïdienne avec des tests biologiques thyroïdiens normaux. Les lésions qui en cytoponction sont répondues comme lésions suspectes ou malignes doivent bien sûr être opérées d’emblée. Il en est de même des lésions kystiques avec une composante complexe, solide et kystique ou qui récidivent après trois aspirations séparées ou qui présentent une taille supérieure à 4 cm.
Rarement métastases pulmonaires ou osseuses révélatrices (dont il faut confirmer l'origine thyroïdienne) Evolution naturelle et pronostic
Au diagnostic, environ 2/3 des patients présentent une pathologie localisée à la thyroïde, la taille moyenne des tumeurs se situe entre 2 et 2,5 cm. Près d’un tiers des patients sont N+ et une très petite minorité de patients se présente avec des métastases systémiques dans environ 1 à 2% des carcinomes papillaires et 2 à 5 % des carcinomes vésiculaires. La présence de ces métastases systémiques est bien sûr le plus important facteur de mauvais pronostic, la mortalité dans ce groupe atteignant 50 à 90% des patients selon les séries. Le pronostic globalement est bon avec 98% de guérison pour les carcinomes papillaires, 92% pour les carcinomes vésiculaires, 80% pour les médullaires et 13% pour l’anaplasique. Le taux est un peu moins favorable pour les carcinomes N+, on observe cependant 70 à 90% de survie à long terme y compris en cas de maladie persistante. Chez les enfants le pronostic est bon, alors que l’extension ganglionnaire est fréquente (jusqu’à 60%) et les métastases en particulier pulmonaires non rares (13%), la mortalité est faible, les récidives liées à l’extension (tissus mous atteints, limites atteintes) (19). Les formes familiales non médullaires ont un pronostic similaire aux formes sporadiques (20).Certains groupes ont développé un système de classification tenant compte des facteurs de risque et qui sont l’âge, le sexe, la taille et le grade tumoral. Ce grading permet d’identifier les populations à faible ou l’inverse à haut risque, ce qui permet donc de proposer des thérapeutiques différentes.Une étude rétrospective de 20 ans de carcinomes < 2 cm montre sur une population de 61523 patients, une mortalité de 2.8 % (12.3% de la mortalité par cancer thyroïdien) dont 38% de papillaires, 10% de vésiculaires, 32% d’anaplasiques,les facteurs de risque sont : sexe masculin, > 45 ans, > 1 cm, extension extrathyroïdienne, N+ et bien sur surtout M+ Cancer. 2014 Nov 25. Vu l’excellent pronostic des carcinomes papillaires et vésiculaires bien différenciés avec une OS à 5 ans de 99%, il faut des populations considérables, à de telles survies, pour montrer une différence, ainsi on a estimé que pour montrer une différence entre un adénome et un papillaire d’architecture vésiculaire encapsulé il faudrait des milliers de patients ce qui est irréaliste. Des études du SEER montrent une disparité croissante entre l’incidence et la mortalité des cancers, ce qui signifie des faux positifs. L’accroissement de l’incidence du cancer thyroïdien qui a doublé entre 2000 et 2012 dans une étude américaine des vétérans, passant de 10.3 à 21.5 10-5, dans la même période l’utilisation de l’échographie a plus que quadruplé et la cytologie a été X 6.5 Cancer. 2014 Nov 6. Dans une &étude du SEER Am J Clin Pathol. 2014 Jan ;141(1):128-32., 56% de la mortalité du cancer thyroïdien survient les 2 premières années et 80% à 10 ans (moyenne à 4 mois, représentant les formes agressives dont surtout les anaplasiques), 4 % de mortalité après 2 ans et une survie qui devient celle de la population générale après 10 ans. De 1977 à 1999, l’incidence des cas mortels reste constante à 4.7 10-6, alors que l’incidence des carcinomes thyroïdiens a cru de 40%. En l’absence de modifications significatives des critères diagnostiques et malgré le fait que la reproductibilité de certaines entités est faible, l’augmentation d’incidence est liée au dépistage individuel (le recours extensif à l’imagerie accroit les incidentalomes avec les mêmes biais que ceux observés dans le carcinome de la prostate et à un moindre degré du sein). Or ces incidentalomes ont un pronostic excellent, d’où les incertitudes concernant leur nature maligne ou non (carcinome vésiculaire à invasion minime, papillaire encapsulé d’architecture vésiculaire)

De nombreuses études, avec des effectifs conséquents, un recul suffisant utilisant des analyses multivariées, ont permis d’identifier les facteurs de risque indépendants(21-26) Ainsi, plusieurs systèmes de score pronostique ont vu le jour permettant de classer les patients à « faible » et à « haut risque » de récidive ou de décès : le MACIS (27), le système AMES (28), la classification clinique de l’Université de Chicago (29) et le système TNM décrit en 1992 et revu en 2002 (30). Quel que soit le système utilisé, la connaissance de ces facteurs pronostiques est un élément crucial pour optimiser le traitement et la surveillance d’un patient donné.

La prise en charge nécessite la compétence de divers spécialistes. Le chirurgien est l’acteur dont dépend le plus l’avenir du patient, il optimise l’exérèse et limite les complications opératoires. Le pathologiste guide l’acte opératoire en extemporané, son compte-rendu histologique fournit des éléments pronostiques déterminants influençant la prise en charge. Si nécessaire, le médecin nucléaire administre une dose ablative d’iode 131 et répète ce traitement en cas de métastases fixantes. Il est également chargé de la réalisation et de l’interprétation des scintigraphies à l’iode 131 et depuis peu, des tomographies par émission de positons au 18-fluorodésoxiglucose (TEP-FDG). Cette technique d’imagerie fonctionnelle s’avère complémentaire de l’échographie ou scanner. L’endocrinologue vérifie que le traitement hormonal est bien suivi, à la bonne posologie, sans effet secondaire à court ou long terme. Le radiothérapeute intervient rarement pour irradier le cou lorsque la résection tumorale n’a pu être complète ou pour traiter une métastase osseuse douloureuse. L’oncologue intervient exceptionnellement pour piloter une chimiothérapie lorsque des métastases à distance ne fixant pas l’iode 131 sont évolutives. Les biologistes permettent d’adapter le traitement grâce aux valeurs de TSH et d’hormones thyroïdiennes, et de dépister une récidive ou du tissu tumoral résiduel grâce à un marqueur tumoral sensible et spécifique, la thyroglobuline (TG).
L’arrivée sur le marché de la TSH recombinante (rTSH) (Thyrogenâ) amène des discussions, autour du traitement et de la surveillance de la maladie. La place de l’iode 131 est en particulier controversée. Quelles sont les indications de la dose ablative d’iode 131 post-opératoire ? Quels sont réellement les effets secondaires de l’iode 131 ? Quelle est la place respective de la scintigraphie après dose traceuse d’iode 131 et du taux de TG dans le bilan de contrôle réalisée 6 à 12 mois après le traitement initial ? Quelle est l’indication des bilans diagnostiques après défreinage hypophysaire ? D’autres questions relatives à la place de techniques d’imagerie, nouvelle comme la TEP-FDG, ou plus ancienne, comme l’échographie cervicale, sont également d’actualité. Pour toutes ces interrogations, des éléments de réponse existent et permettent d’envisager de nouveaux algorithmes de prise en charge du CDT.
 
Le traitement initial du CDT comprend la chirurgie suivie selon les cas par une dose ablative d’iode 131, et très rarement, par de la radiothérapie externe.
 
Chirurgie des carcinomes bien différenciés
La chirurgie est le traitement principal du CDT. Elle doit être réalisée par un chirurgien expérimenté à la fois pour diminuer le risque de récidive locale (et donc, de réintervention) et pour limiter le risque de complications opératoires. Une équipe d’anatomo-pathologistes expérimentés est également requise pour optimiser l’examen extemporané, affirmer le cancer (ce qui n’est pas toujours aisé) et donner des informations pronostiques pertinentes à partir de l’examen histologique définitif. Comparativement aux autres organes les résultats d’extemporané sur les thyroïdes sont globalement décevants, y compris sur les carcinomes papillaires (voir ANAES), le but de celle-ci est de détecter le maximum possible de cancers, afin d'adapter immédiatement le geste chirurgical qui comprend une intervention sur la thyroïde et sur les chaînes ganglionnaires cervicales. Le taux de faux négatifs est important en particulier en ce qui concerne les carcinomes occultes, qui par définition sont rarement présents sur les plans de coupe en extemporanée, ainsi que sur les formes bien différenciées d'architecture vésiculaire, surtout que les artefacts de l'extemporanée (qui persistent sur les coupes congelées incluses en paraffine), ne permettent souvent pas de reconnaître les caractéristiques nucléaires du papillaire.
Les deux cas de figures les plus fréquents sont la chirurgie d’un nodule unique suspect ou la chirurgie d’un goitre bilatéral multi-macronodulaire.
 
Dans le cas d’un nodule unique, la chirurgie débute par une lobo-isthmectomie sous extemporané. Les gestes partiels (nodulectomie (énucléation) ou exérèse polaire > ou < exposent à des reprises sur site dans des conditions difficiles. Le repérage et la poursuite systématique du nerf récurrent est indiquée surtout dans les thyroïdes nodulaires. La préservation au mieux des sites parathyroïdiens fait partie intégrante de la technique, en insistant sur la conservation des sites parathyroïdiens > dans les thyroïdes suspectes de cancer, les sites < étant menacés par les éventuels curages. En cas de nodule isolé strictement isthmique, le geste initial peut se limiter à une isthmectomie large en évitant soigneusement toute dissection de la face postérieure des lobes.
Le geste de base peut enfin consister d’emblée en une thyroïdectomie totale si des nodules associés controlatéraux le justifient par leur taille, leur aspect ou leur évolution (situation assez fréquente).
L’extemporanée malgré ses contraintes et ses limites apporte 3 types de réponses :
- le (ou les) nodule est négatif sans réserve ; le geste chirurgical en reste là en attendant l’analyse définitive.
- le nodule est douteux (suspect sans pouvoir affirmer la malignité), il est alors conseillé, pour éviter une reprise délicate (morbidité accrue), la pratique du curage récurrentiel homolatéral (bilatéral (compartiment central), si thyroïdectomie totale d’emblée pour nodules bilatéraux). Une extemporanée sur un ganglion douteux du curage permet parfois de confirmer un diagnostic de cancer non évident sur la thyroïde elle-même.
- Si l’extemporanée est positive, on totalise (du fait du risque de multifocalité et bilatéralité) et réalise un curage ganglionnaire (selon protocole) (http://www.oncolor.org/referentiels/endocrino/thyr_dif_chir.htm).
S’il est négatif mais que la lésion s’avère maligne à l’examen histologique définitif (10-15% des cas dans notre expérience), la totalisation est à discuter, les principaux critères étant le type histologique, la taille tumorale, le caractère uni ou multifocal. La totalisation associée au curage ganglionnaire est indiquée si le carcinome papillaire > 2 cm / multifocal et/ou si des micronodules sont présents sur le lobe controlatéral car le risque de bilatéralité du cancer et le risque d’envahissement ganglionnaire sont accrus (31) ou si le carcinome vésiculaire est peu différencié et/ou infiltrant. La lobo-isthmectomie est suffisante dans les autres cas ( lobe controlatéral homogène, cancer papillaire unifocal < 10mm ou cancer vésiculaire encapsulé, sous couvert de surveillance carcinologique (lobe controlatéral, adénopathies, marqueurs…).
Dans les situations intermédiaires (lobe controlatéral homogène, cancer papillaire de 10 à 20mm), les deux attitudes peuvent être proposées et discutées avec le patient.
 
Il existe cependant une controverse depuis de nombreuses années concernant la procédure chirurgicale à adapter face à une tumeur isolée (lobectomie, thyroïdectomie sub-totale, thyroïdectomie totale).
Face au cancer différencié invasif de la thyroïde, pour de nombreux auteurs, c'est la thyroïdectomie totale de principe qui sera généralement pratiquée. Elle peut être élargie par l'exérèse des territoires de drainage lymphatique de la glande et les organes de voisinage. Cette thyroïdectomie totale élargie a pour but
- d'éradiquer tous les foyers cancéreux intra- (foyers microscopiques bilatéraux assez fréquents) et/ou extrathyroïdiens avec réduction du risque de récidive controlatérale, plus de nécessité de surveiller le lobe restant, plus de nécessité de réintervention.
- d'offrir la possibilité d'utiliser la thyroglobuline comme marqueur tumoral au cours de la période postopératoire.
- de favoriser les contrôles scintigraphiques des récidives et des métastases.
- d'autoriser le traitement de ces métastases par l'iode radioactif (à condition qu'elles soient captantes) et/ou la radiothérapie externe.
La thyroïdectomie totale s'accompagne cependant (32) :
- d'un risque récurrentiel et parathyroïdien accru (surtout dans les équipes peu rompues à cette intervention environ 10%, à titre définitif dans environ 1%). Possibilité de complications précoces telles que obstruction respiratoire par atteinte récurrentielle ou hématome compressif, rarement on observe des lymphorrhées, un Claude Bernard Horner, des suppurations ou cicatrices disgracieuses (32).
- d'une astreinte absolue de l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive pour éviter une élévation délétère de la TSH.
Il n'existe cependant aucun accord dans la littérature à ce sujet, en effet plusieurs études ne mettent pas en évidence de pronostic différent selon l'extension de la chirurgie (33), d'autres (34) ne montrent pas d'augmentation nette du risque de récidive locale ou ganglionnaire entre les 2 types de chirurgie. De plus une lobectomie permet (bien que de façon moins spécifique) la surveillance par la TG (33), et s'accompagne d'un risque nul d'hypoparathyroïdie et faible de paralysie récurrentielle. La chirurgie partielle évite aussi les thyroïdectomies abusives pour des nodules considérés comme malins en extemporané et qui avèrent bénins en confirmation(33).
Cette opinion n'est pas partagée par d'autres auteurs qui pensent que de nombreuses études ont un suivi trop court et ne tiennent pas compte des décès tardifs ni des patients avec récidives qui auraient un pronostic plus péjoratif du fait du risque de dédifférenciation et de métastases viscérales (35), il est à noter qu'en ce qui concerne le risque vital lié aux récidives, il n'existe pas non plus d'accord dans la littérature.
En cas d'exérèse incomplète (envahissement locorégional)on peut proposer une RTE à 50 Gy en 5 semaines et 25 séances qui aura lieu après l'I131 si celui-ci est prescrit, qui a fait la preuve de son efficacité (36).
 
La chirurgie d’une thyroïde ou d’un goitre macronodulaire bilatéral nécessite également une thyroïdectomie totale sous extemporané. Si l’extemporané est positif, le chirurgien poursuit par un curage ganglionnaire (voir ci dessous).
 
En ce qui concerne les adénopathies, le sujet est très controversé, certains auteurs préconisent de façon systématique un curage en cas de facteur de risque pour réduire le pourcentage de récidives locorégionales, ainsi pour Schlumberger (37) curage récurrentiel homolatéral systématique + curage sus claviculaire, si positif en extemporané nécessité de curage jugulocarotidien conservateur, si curage récurrentiel + exploration du médiastin ; d'autres n'effectuent qu'un picking en fonction de la présentation (38) car ils estiment que le risque de récidive est très faible (34) (curages qui restent cependant toujours indiqués en cas de ganglions manifestement atteints en cliniques ou lors de la palpation par le chirurgien)..
Il existe des éléments en faveur de la chirurgie ganglionnaire. 1), l’envahissement ganglionnaire est fréquent, en particulier dans les cancers papillaires bilatéraux et multifocaux. 2)t, la chirurgie constitue le meilleur moyen de traiter les ganglions malades, beaucoup plus efficace que l’iode 131. 3), la chirurgie ganglionnaire permet de compléter le bilan de la maladie. Ainsi, l’absence d’envahissement ganglionnaire constitue un élément pour éviter, dans certains cas, une dose ablative d’iode 131, une chirurgie ganglionnaire complète permet de réduire le risque de récidives locorégionales, et donc de réinterventions, dont la morbidité est accrue.
La chirurgie ganglionnaire comporte au minimum le curage du compartiment central du cou c’est à dire le curage des chaînes récurrentielles, sus et sous-ishmique, et du tiers inférieur des chaîne jugulo-carotidiennes. En cas d’extemporané positif sur les ganglions (protocole chirurgical de l’institut Gustave ROUSSY, Villejuif) ou de façon systématique (protocole chirurgical au Centre François Baclesse, Caen), le chirurgien complète par un curage jugulo-carotidien complet et conservateur.
Une étude menée localement montre que que ce sont les N+ macroscopiques et non les microscopiques qui sont de mauvais pronostic Eur J Endocrinol. 2008 Apr ;158(4):551-60.
-Chez un patient N0 clinique et échographique, le geste ganglionnaire minimal et premier consiste en la pratique d’un curage du secteur VI ou « compartiment central » et comprenant la chaine récurrentielle droite située en avant et en dehors du récurrent depuis la loge jusqu’au tronc artériel brachio-céphalique, la chaine récurrentielle gauche depuis la loge jusque sous le niveau de la clavicule (tronc veineux innominé), le groupe pré-trachéal situé entre l’isthme thyroïdien et le tronc artériel brachiocéphalique, le groupe pré-laryngé situé entre l’isthme et l’os hyoïde (avec le lobe pyramidal).
En l’absence d’adénopathie macroscopique d’allure néoplasique dans ces curages, le geste chirurgical en reste là. (Une analyse histologique extemporanée peut être demandée sur un ganglion douteux)
-Chez un patient N1 ou si N+ lors du curage central (parfois en extemporanée), on pratique un geste ganglionnaire latéral :
Tumeur unilatérale et adénopathie(s) strictement homolatérale(s), le geste ganglionnaire sera homolatéral emportant les secteurs IIa, III, IV (le secteur IIb rétrospinal ne sera réalisé qu’en présence d’adénopathies suspectes haut situées).
Tumeur bilatérale ou médiane(ou adénopathies néoplasiques bilatérales), le geste ganglionnaire sera bilatéral emportant les secteurs IIa, III, IV (même remarque pour le IIb)
Les principales complications de la chirurgie sont l’hypoparathyroïdie définitive et la paralysie récurrentielle unilatérale. Ces complications sont rares dans des mains expertes respectivement entre 2 et 5 %. Le risque de complications est accru en cas de curage ganglionnaire. La fréquence de l’hypoparathyroïdie définitive augmente significativement lorsque la calcémie post-opératoire immédiate chute en dessous de 1,4 mmol/l. Elle nécessite alors un traitement à vie par les analogues de la vitamine D.
Plutôt qu’une thyroïdectomie totale on peut effectivement proposer une thyroïdectomie subtotale avec par la suite une dose ablative d’iode 131 pour détruire le parenchyme thyroïdien résiduel, cette situation n’étant pas très différente de certains cas de thyroïdectomie totale où l’on retrouve à scintigraphie, du parenchyme thyroïdien résiduel dans le lit de l’intervention.
Il est à souligner que contrairement aux autres tumeurs, la présence de métastases ganglionnaires n’est pas à priori un facteur péjoratif bien que cela s’accompagne d’un risque plus élevé de récidive locale (1). Certains carcinomes sont révélés par une adénopathie, ils sont infracentimétriques dans 75% des cas et prédominent au pôle > ou la partie postérieure, ce qui explique leur caractère non palpable, les ganglions métastasés sont en règle, multiples surtout jugulo-carotidiens, ils peuvent être anciens (moyenne de 33 mois) et peuvent dons être confondus avec une pathologie inflammatoire (39).
L'extension aux organes de voisinage est un critère important de pronostic, en particulier l'atteinte de la trachée ou de l'œsophage, l'atteinte des muscles, du larynx ou du récurrent sont moins péjoratifs, même dans ce groupe évolué les facteurs classiques restent pertinents (âge, type histologique, métastases, exérèse complète, ainsi les sujets jeunes à limites saines ont une survis proche des patients sans extension extra-thyroïdienne (40).
 
 
 (1) Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V. Thyroid tumors. In : DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer Principles & Practice of Oncology. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997 : 1629-1652.
 (2) Rosai J. Thyroid gland. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1995 : 493-567.
 (7) Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998 ; 338(5):297-306.
 (8) Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003 ; 51(1 Pt 1):3-30.
 (9) Colonna M, Grosclaude P, Remontet L, Schvartz C, Mace-Lesech J, Velten M et al. Incidence of thyroid cancer in adults recorded by French cancer registries (1978-1997). Eur J Cancer 2002 ; 38(13):1762-1768.
Klein M, Aubert V, Weryha G, Leclere J. [Classification and epidemiology of thyroid tumors]. Rev Prat 1996 ; 46(19):2288-2295.
(10a) Chen AY, Jemal A, Ward EM. Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, 1988-2005. Cancer 2009 ; 115(16):3801-3807.
 (11) Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 Suppl 2:S439-S446.
 (12) Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME, Arnold JE, Ryo UY, Pinsky SM et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation. Evaluation of 1056 patients. N Engl J Med 1976 ; 294(19):1019-1025.
 (13) Hall P, Holm LE, Lundell G, Bjelkengren G, Larsson LG, Lindberg S et al. Cancer risks in thyroid cancer patients. Br J Cancer 1991 ; 64(1):159-163.
 (14) De Vathaire F, Schlumberger M, Delisle MJ, Francese C, Challeton C, de la GE et al. Leukaemias and cancers following iodine-131 administration for thyroid cancer. Br J Cancer 1997 ; 75(5):734-739.
 (15) Akslen LA, Glattre E. Second malignancies in thyroid cancer patients : a population-based survey of 3658 cases from Norway. Eur J Cancer 1992 ; 28(2-3):491-495.
 (16) Hall P, Holm LE, Lundell G. Second primary tumors following thyroid cancer. A Swedish record-linkage study. Acta Oncol 1990 ; 29(7):869-873.
 (17) Rubino C, De Vathaire F, Dottorini ME, Hall P, Schvartz C, Couette JE et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Cancer 2003 ; 89(9):1638-1644.
 (18) Berthe E, Henry-Amar M, Michels JJ, Rame JP, Berthet P, Babin E et al. Risk of second primary cancer following differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 ; 31(5):685-691.
 (19) Grigsby PW, Gal-or A, Michalski JM, Doherty GM. Childhood and adolescent thyroid carcinoma. Cancer 2002 ; 95(4):724-729.
 (20) Loh KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma : a meta-review of case series. Thyroid 1997 ; 7(1):107-113.
 (21) Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128 : Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86(4):1447-1463.
 (22) DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 71(2):414-424.
 (23) Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman CA et al. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940-1999) : temporal trends in initial therapy and long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg 2002 ; 26(8):879-885.
 (24) Simpson WJ, McKinney SE, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Panzarella T. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1,578 patients. Am J Med 1987 ; 83(3):479-488.
 (25) Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, Laplanche A, Benhamou E, Gardet P et al. Long-term results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1985 ; 55(4):794-804.
 (26) Brennan MD, Bergstralh EJ, van Heerden JA, McConahey WM. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970 : initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1991 ; 66(1):11-22.
 (27) Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma : development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993 ; 114(6):1050-1057.
 (28) Cady B. Papillary carcinoma of the thyroid gland : treatment based on risk group definition. Surg Oncol Clin N Am 1998 ; 7(4):633-644.
 (29) American Joint Committee on Cancer : Chapter 8:Thyroid. Springer, editor. AJCC cancer staging handbook, 6th edition, 89-9_. 2002. New York.
Ref Type : Serial (Book,Monograph)
 (30) American Joint Committee on Cancer : Chapter 8:Thyroid. Springer, editor. AJCC cancer staging handbook, 6th edition, 89-9_. 2002. New York.
Ref Type : Serial (Book,Monograph)
 (31) Baudin E, Do CC, Cailleux AF, Leboulleux S, Travagli JP, Schlumberger M. Positive predictive value of serum thyroglobulin levels, measured during the first year of follow-up after thyroid hormone withdrawal, in thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88(3):1107-1111.
 (32) Chapuis Y. [Risks and complications of thyroid surgery]. Rev Prat 1996 ; 46(19):2325-2329.
 (33) Tourniaire J, Bernard MH, Bertholon-Gregoire M, Adeleine P, Berger-Dutrieux N. [Treatment of differentiated thyroid cancers of nodular type]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):211-215.
 (34) Proye C, Gontier A, Capuano G, Combemale F, Carnaille B, Decoulx M et al. [Loco-regional persistence and recurrences of operated differentiated thyroid cancers. 22 cases on 589 treated patients from 1964 to 1990, follow-up from 5 to 31 years]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):233-239.
 (35) Visset J, Mirallie E, Hamy A, Paineau I, Sagan C. [Management of differentiated thyroid cancer of nodular type]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):216-224.
 (36) Tubiana M, Haddad E, Schlumberger M, Hill C, Rougier P, Sarrazin D. External radiotherapy in thyroid cancers. Cancer 1985 ; 55(9 Suppl):2062-2071.
 (37) Schlumberger M, Baudin E, Travagli JP. [Differentiated thyroid epithelioma]. Rev Prat 1996 ; 46(19):2297-2302.
 (38) Squifflet JP. [Treatment of differentiated thyroid cancer. Management of invasive cancer]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):225-228.
 (39) Rodier JF, Janser JC. [Differentiated thyroid cancer revealed by cervical adenopathy]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):268-271.
 (40) Andry G. [Invasive differentiated thyroid cancers : discussion of therapeutics, multidisciplinary approach]. Ann Endocrinol (Paris) 1997 ; 58(3):229-232.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.