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brûlures


Brûlures : On estime à 400000 -500000 / an en France le nombre de brûlures, dont 10000 conduisent a une hospitalisation (3670 en milieu spécialisé du traitement des grands brûlés) et près de 1000 morts. Prédominance masculine, chez les enfants (pic entre 1 et 4 ans = 19,6 %), les 61% font suite à des accidents domestiques, suivis des accidents de travail (23,8 %), des tentatives de suicide (6,8 %), des accidents de la circulation (3,2 %), et enfin des causes diverses (5,2 %). La région cervicofaciale est touchée dans 33 % des cas, et les mains dans 47 % des cas. Il existe différents types de brûlures : source chaude (solide, liquide, ou gazeuse), produit caustique, frottement, rayonnement (coup de soleil), courant électrique (électrisation = 3,9 %des cas), froid (gelure). Les flammes (liquides inflammables, incendies, inflammation des vêtements , explosions de gaz) représentent la première cause de brûlures graves (60 % des cas hospitalisés dans les centres de brûlés). Les brûlures de petite ou moyenne gravité sont principalement dues aux liquides chauds. Les enfants, surtout durant les 3 premières années de vie, sont particulièrement exposés aux risques de brûlures. Les liquides chauds représentent, avec 70 % des cas, la cause principale de brûlures pour toutes les catégories de gravité.
La grande majorité des brûlures est liée à des accidents domestiques ou de loisirs. Elles touchent préférentiellement les mains et le visage ( environ 1 cas sur 2).
L'étendue de la brûlure est déterminée simplement par la règle des 9 de Wallace (qu'il faut connaître par cœur) qui ne tient pas compte des brûlures du 1er degré.
Chaque partie du corps est représentée par un multiple de 9 (% de la surface corporelle). Par exemple, le membre supérieur représente 4,5% par face, le membre inférieur 9% par face, le tronc 18% par face, la tête = 9%, le périnée = 1%.
Cette règle est peu précise et inapplicable chez l'enfant, c'est pourquoi les services de brûlés utilisent des schémas pré-imprimés. Actuellement, on enregistre plus de 50 % de survie pour des brûlures atteignant 80 % de la SCT, alors que ce même taux de survie concernait, autrefois, des brûlures à 40 % de la SCT.
Le pronostic des brûlures étendues et profondes dépend autant de l’excision de la brûlure que de la couverture cutanée visant à limiter le risque infectieux.
Brûlures du 1er degré : seul l’épiderme est touché (rougeur et sensibilité accrue de la région touchée). Pas de nécessité de soin car guérison spontanée.
Brûlures du 2ème degré :
- le 2èm degré superficiel : nécrose thermique de la partie la plus superficielle du derme laissant intacte une partie de la couche basale de Malpighi à partir de laquelle se fera la cicatrisation, en 20 jours environ et sans séquelles. Phlyctène douloureuse, les terminaisons nerveuses et derme, sont intacts : la peau reste donc rosée et le test à la vitropression, s’il est effectué, montre un blanchiment transitoire suivi d’une recoloration cutanée.
- le 2ème degré profond, ne laisse subsister que quelques bourgeons épidermiques (annexes épidermiques = poils et glandes sudoripares) : la cicatrisation n'est possible qu'à partir de ces îlots, souvent insuffisante, avec toujours des cicatrices indélébiles. La lésion est rouge, suintante ou blanchâtre, +/- douloureuse selon la profondeur de l’atteinte dermique. Le test à la vitropression est variable non fiable.
Cliniquement, il existe un décollement entre les tissus brûlés et les tissus sains, rempli d'exsudat : la phlyctène, si celle-ci est percée, le fond de la brûlure est douloureux au contact. Les poils restent accrochés, les lésions saignent à la scarification
Brûlures du 3ème degré : la peau devient blanche, brune ou noire, régions insensibles (anesthésie douloureuse carle fond est insensible, mais la brûlure est douloureuse), sèches et sujettes aux infections. Destruction totale du derme, la cicatrisation ne peut donc être que périphérique, les poils ne tiennent pas et les téguments lésés épaissis, ne se laissent pas pincer entre le pouce et l'index. Le 4ème degré, ou carbonisation, correspond à l'atteinte des tendons, des muscles, des os... et conduit à des mutilations.
En fait la profondeur est très difficile à apprécier en urgence car la brûlure est une mosaïque et c'est l'évolution qui tranchera. De l'atteinte ou du respect de la basale dépendent les possibilités de cicatrisation et donc les indications chirurgicales.
Les brûlures graves comportent un risque vital (risque d’atteinte pulmonaire lors de l’incident, choc, etc..). Les brûlures moins graves peuvent comporter un risque fonctionnel (gène à certains mouvements) ou esthétique (cicatrisation avec chéloïdes ou problème de pigmentation de la peau).
Il est difficile d'apprécier la gravité de la brûlure à l'examen initial, voire au cours de l'évolution (le niveau peut évoluer avec le temps, d’où réappréciation 1 ou 2 journées plus tard).
En urgence on vérifie les fonctions vitales, recherche des lésions associées.
Souvent, les brûlures des voies respiratoires ne sont qu'une agression thermique des gaz chauds avec brûlures du tractus sus-glottique et sous-glottique, responsable de dyspnée, de tirage et de raucité de la voix, le refroidissement rapide expliquant l'absence de lésions distales. Les agressions toxiques ou irritatives lèsent les alvéoles et sont responsables d'hypoxémie sévère (SDRA après certains fumées toxiques). L'intoxication au CO et aux cyanures doit être systématiquement recherchée par dosage du CO sanguin (oxygénothérapie hyperbare en urgence). Possibilité de blast pulmonaire, avec oedème alvéolaire, voire pneumothorax, lors des explosions (fibroscopie systématique au moindre doute). Possibilité d’OAP hémodynamique par hypervolémie secondaire à la résorption des liquides extravasés et la baisse de la pression oncotique. Des brûlures du visage doit faire suspecter des lésions d’inhalation de fumées. La constatation d’un tirage, d’une raucité de la voix, d’une brûlure des vibices, de la présence de suie dans les narines, la bouche ou les crachats ainsi que la notion de brûlures par flammes en espace clos renforceront les présomptions.
Le diagnostic sera affirmé par la fibroscopie bronchique qui montrera suivant la gravité de l’atteinte, la présence de suies, un érythème de la muqueuse, des érosions ou des plages de nécrose. Des lésions d’inhalation sévères peuvent exister en l’absence de brûlures cutanées étendues.
À l’opposé, on peut être confronté à des défaillances respiratoires sans lésions pulmonaires en cas de compression par l’œdème de la filière laryngotrachéale.
Les brûlures du visage entraînent un oedème considérable et doivent toujours faire rechercher une atteinte pulmonaire / VADS.
- L'atteinte oculaire est rare en dehors des brûlures chimiques (surtout atteinte palpébrale) mais l'examen ophtalmologique est systématique.
- Les brûlures de l'oreille sont douloureuses et mettent à nu les cartilages, risque de surinfection qui détruit le cartilage et pose de difficiles problèmes de reconstruction.
Les brûlures des orifices naturels (nez, bouche, anus, vagin) évoluent vers la sténose et sont toujours infectées.
Les brûlures des organes génitaux externes entraînent un oedème rapide qui empêche tout sondage urinaire secondaire et impose donc la mise en place immédiate d'une sonde urinaire.
Les brûlures des mains sont très fréquentes, risque fonctionnel maximal à la face dorsale (peau mince) ou les tendons et les articulations (IPP) sont très souvent atteints.
Les brûlures circulaires des membres, l’œdème, peut entraîner une gêne au retour veineux et parfois à l'apport artériel :
- le moindre trouble circulatoire doit conduire à la réalisation d'incisions de décharges (qui ne sont pas des aponévrotomies sauf si syndrome des loges secondaires à des brûlures thermiques profondes ou à des brûlures électriques vraies), faites sans anesthésie et sans faire saigner car limitées aux tissus brûlés ce qui ne laisse pas de cicatrice (donc, les faire sans hésiter).
- il suffit d'ouvrir pour permettre le drainage de l’œdème.
Les brûlures des plis de flexion cicatrisent en créant des brides rétractiles qui gênent la fonction.
Brûlures du membre inférieur : à surface égale, elles sont plus graves que celles du membre >, car elles s'infectent plus, gênent le nursing et sont, de plus, les meilleures zones de prélèvement
Eléments du pronostic en dehors des causes de brûlure (surface, agent vulnérant, profondeur et localisation) mauvais pronostic si : grand âge ou enfant < 3 ans, tares médicales qui gênent la réanimation (diabète, insuffisance cardiaque à cause des perfusions nécessaires, insuffisance hépatique à cause de l'hypermétabolisme), délai entre l'accident et le début du traitement (plus la réanimation est précoce, moins longtemps dure l'ischémie tissulaire du choc hypovolémique qui majore les lésions). Lésions associées à traiter dans les 6 heures (avant que la plaie ne s'infecte), la brûlure s'accompagnant d'hémoconcentration, tout hématocrite < 35% fait suspecter une hémorragie.
Pour évaluer simplement et rapidement le pronostic on utilise surtout la règle de Baux :
- âge + pourcentage de la brûlure <50 : les chances de survie sont de 100%.
- âge + pourcentage de la brûlure >100 : les chances de survie sont <10%.
- on rajoute 15% s'il existe des tares médicales.
- cette technique est simple mais elle ne tient pas compte de la profondeur.
L'utilisation des UBS ("unit burn standard") est plus précise : (UBS = pourcentage total de la brûlure + 3 x pourcentage de la brûlure au 3e degré) :
- une brûlure est grave si ce coefficient est supérieur à 100, mortelle le plus souvent au-delà de 150.
- cette technique ne tient pas compte de l'âge, n'est pas très utilisable en urgence (difficulté d'apprécier la profondeur en urgence) et a donc surtout un intérêt statistique.
 
La brûlure entraîne de nombreux désordres métaboliques qui évoluent dans le temps : troubles hydroélectrolytiques dans les 72 premières heures qui représentent l'urgence vitale immédiate (hypovolémie et hémoconcentration voire choc, avec souffrance des territoires brûlés, parfois ulcères de stress, voire anoxie cérébrale avec états délirants / comateux, insuffisance rénale fonctionnelle), puis troubles métaboliques qui durent jusqu'à la guérison.
La brûlure entraîne une extravasation plasmatique, par la plaie et par augmentation de la perméabilité capillaire par intense réaction inflammatoire avec fuite d'eau, d'albumine et d'électrolytes et un 3ème secteur (oedème). Les brûlures du 2ème degré exsudent beaucoup alors que celles du 3ème degré exsudent peu mais entraînent des oedèmes importants.
D’où nécessité dans les formes graves de réanimation, la plus précoce possible, avec voies d'abord périphériques (asepsie) (2 voies si brûlures étendues (> 50 % de la surface corporelle)). En urgence, réanimation "a priori" basée sur des schémas thérapeutiques visant à rattraper le retard initial et prévenir le choc hypovolémique (formules de calcul de la quantité de liquide selon l'étendue de la brûlure, la moitié du volume à perfuser le 1er jour doit être passée dans les 8 premières heures à compter de l'accident, lors de la 1ère heure, 0,5 mL / kg / % de surface brûlée par du sérum sale à 0,9 % ou du Ringer lactate +/- solutés macromoléculaires), puis dès que possible, adaptée au bilan biologique quotidien : pouls, TA, temps de recoloration capillaire, diurèse (> 30ml/h) et densité urinaire (entre 1015 et 1025), glycosurie, hémoglobinurie, bilan sanguin avec mesure de la masse sanguine. La mise en place d’une sonde urinaire à demeure est systématique pour tout brûlé perfusé afin de surveiller la diurèse. Risque d’hypersécrétion gastrique + arrêt du transit gastro-duodénal avec nausées et vomissements, d’où la pose d’une sonde gastrique en aspiration.
La résorption de l’œdème entre le 4ème et la 7ème joure par arrêt de la réaction inflammatoire entraîne une surcharge liquidienne que le rein doit évacuer. L'absence de réponse au traitement diurétique conduit à la dialyse rénale, mais le pronostic est alors mauvais.
Du fait du stress et lutte contre la déperdition thermique, la brûlure entraîne le plus grand hypermétabolisme rencontré en clinique, avec hyperglycémie par glycogénolyse et sécrétion de glucagon, lipolyse, hypercatabolisme protidique avec bilan azoté négatif. D’où risque de dénutrition, avec retard de cicatrisation et baisse des défenses de l'organisme.
Le traitement repose sur l'hypernutrition, parentérale les premiers jours tant qu'existe un iléus paralytique, puis entérale exclusive (en raison du risque septique et des facilités techniques) : la surveillance se fait sur la courbe de poids qui doit rester égale, les besoins sont tels (5 000 à 6 000 calories / jour et plus) qu'il faut parfois réaliser un gavage continu par nutripompe.
La période dite "maladie des brûlés s'étend du 7ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané ou à la mort si échec. L'infection (1ère cause de décès des brûlés (> 50 %), par rupture de la barrière cutanée, dépression immunitaire marquée à la fois humorale et cellulaire (germes impliqués= Pseudomonas aeruginosa et S doré)) et la dénutrition sont les deux phénomènes pathologiques les plus importants. Le pronostic du grand brûlé dépend de ces deux facteurs qui sont liés l'un à l'autre. Tous les traitements sont palliatifs tant que le recouvrement cutané n'est pas obtenu.
Maintenir les plaies le plus propres possible (matériel à usage unique, centres spécialisés qui sont faits d'unités isolées aux règles de circulation strictes (douche avant la visite des familles, sas d'entrée et de sortie...) souvent équipées de flux laminaire (qui maintiennent les chambres en hyperpression ce qui chasse l'air et les microbes), infirmières spécialisées...
Prévention du tétanos, vaccinations antistaphylococcique et antipyocyanique, qui semblent efficaces. Pas d'antibiothérapie de principe, mais adaptée aux germes du patient (hémocultures). Les antibiotiques seront donnés à très fortes doses en contrôlant l'efficacité du traitement par le dosage de la concentration sérique des antibiotiques et du pouvoir bactéricide du sérum.
Troubles digestifs : Iléus paralytique les 2 premiers jours, diarrhée fréquente par hyperosmolarité ou infection, hyperacidité gastrique avec ulcères.
Les troubles du comportement sont fréquents, allant de la simple dépression réactionnelle aux grands syndromes confusionnels. La prescription d'analgésiques et de tranquillisants est quasi systématique. Troubles endocriniens multiples
Premiers soins : garantir les fonctions vitales et la liberté des voies aériennes, avec état hémodynamique stable et satisfaisant et d’apporter le meilleur confort possible au patient avant son éventuel transfert en milieu spécialisé.
Réanimation, si nécessaire : Perfuser si brûlure > 10 % (10 paumes de main) ou 15 % chez I'adulte, 10 % chez l'enfant et le vieillard, 5 % chez le nourrisson, avec 20 mL/kg pour la première heure, par du sérum sale à 0,9 % ou du Ringer lactate. Oxygéner si brûlures majeures, inhalations de fumée, voire intuber si détresse respiratoire et sujets inconscients.
Recherche de lésions traumatiques associées : une anémie initiale est très évocatrice (le sang du brûlé est hémoconcentré au cours des premières heures après l'accident).
Premiers soins locaux : Il faut tout d'abord éloigner la victime de la source de chaleur, puis supprimer la source de chaleur. Refroidir la brûlure le plus tôt possible, en faisant couler doucement de l'eau froide propre (afin d'éviter une contamination, de 10 à 25 °C = eau froide du robinet, pas d’eau glacée (la contraction des petits vaisseaux qu'elle entraîne, majore l’hypoxie)) au-dessus de l'endroit brûlé, le plus tôt possible pendant au moins un quart d'heure. (Ceci évacue la chaleur résiduelle, qui sinon continuerait à aggraver la brûlure).
Si des vêtements cachent la brûlure, on arrose les vêtements, et on les retire délicatement durant l'arrosage sauf s'ils collent à la peau. Si les vêtements collent à la peau et qu'il est nécessaire de les enlever, on peut essayer de les découper autour de la brûlure.
Le refroidissement est sans intérêt après 15 minutes, faire attention au risque d'hypothermie chez le jeune enfant (pas plus de 3 à 5 minutes) ; ne refroidir que de petites surfaces (moins de 10 %) et sélectivement la zone brûlée, sans retarder la prise en charge.
En urgence, l'important est de ne pas nuire et il faut se contenter d'envelopper le patient dans un drap propre, après avoir coupé les vêtements brûlés, puis dans une couverture pour limiter les pertes de chaleur, car le brûlé a froid (la peau perd son rôle thermorégulateur, les troubles hypothalamiques secondaires à la réaction inflammatoire générale régulent la température du brûlé 1 ou 2 °C au-dessus de la normale hyperthermie métabolique), il faut donc une atmosphère chaude, avec couverture chauffante voire rayonnement infrarouge, ce qui permet de diminuer les besoins métaboliques.
Ne rien mettre sur la brûlure qui empêche d'apprécier sa profondeur (antiseptique coloré, pommades...). Le traitement commence dans le service receveur par le 1er bilan, au cours duquel on excise les phlyctènes, nettoie..., ce qui permet un bilan précis.
Le traitement local commence toujours par le bilan, quotidien, au cours duquel on réalise un nettoyage et l'excision des zones nécrosées, ce qui permet un nouveau bilan des lésions : sous AG car les zones qui bourgeonnent sont douloureuses et hémorragiques, on profite du bain pour mobiliser les articulations afin de prévenir les raideurs.
Une brûlure simple est une rougeur éloignée des orifices naturels / articulations, +/- 1 / plusieurs cloques dont la surface < moitié de la paume de la main de la victime. On arrête le ruissellement d'eau dès que la douleur disparaît ; on peut le reprendre si la douleur revient.
On protège celles cloques avec un pansement (la peau protège de l'infection, il faut éviter que les cloques ne percent).
Calmer la douleur, d'autant plus aiguë que la brûlure est superficielle, morphiniques si les antalgiques de niveau 2 ne suffisent pas, en IV et immobilisation du segment brûlé et sa surélévation par rapport au niveau du cœur, les pansements sont très douloureux, ce qui oblige à les faire sous AG avec les risques que cela comporte.
Biologie : si brûlure étendue NFS, ionogramme sanguin et urinaire, tests de coagulation et d’un groupage sanguin.
En fonction des circonstances de la brûlure et (ou) de l’état clinique seront également demandés une radiographie pulmonaire et des gaz du sang.
Reconnaître une brûlure grave : si la victime est un nourrisson ; la brûlure est près d'un orifice naturel (organes sensibles, voire risque de problème respiratoire s'il s'agit du nez ou de la bouche) ou d'une articulation (dont les mains et le dos ; il y a un risque d'impotence fonctionnelle), si 1/plusieurs cloques couvrant une surface supérieure à la moitié de la paume de la main de la victime, si la peau est détruite, noirâtre.
En appréciant sa surface (règle des 9 de Wallace) : la tête = 9 % de surface corporelle (17% chez l’enfant), le tronc 4 fois 9 %, chaque MS 9 %, chaque MI 2 fois 9 % (2 X 7 chez l’enfant) et le périnée 1 %. Seules les zones désépithélialisées (ayant perdu la couche la plus superficielle de la peau), sont comptées à l’exclusion de l’érythème qui n'entre pas dans le calcul de surface.
Pour la profondeur, aucune méthode validée n'existe.
Une brûlure qui guérit seule (2e degré superficiel) se caractérise par une phlyctène et /ou exsudation, une douleur intense, des poils adhérents, des tissus souples, et une persistance de la décoloration­recoloration à la vitropression.
Une brûlure à greffer (2e degré profond, 3e degré) a un aspect moins exsudant, une insensibilité, une perte de la décoloration- recoloration. Les tissus sont cartonnés, les poils restent sur la compresse. En cas de doute l'évolution tranchera, mais pas avant j10
Qui hospitaliser rapidement Toute brûlure >5 % chez le nourrisson, 10 % chez l’enfant et après 60 ans, et > 15 % chez l’adulte, Une brûlure de moindre surface mais du 3ème degré sur plus de 2 % de la surface corporelle ; ou profonde et atteignant la face ou les mains ; ou si le sujet est très âgé…ou très jeune
Prendre en compte : l’âge, péjoratif chez le vieillard, la localisation risque vital si oedème par brûlure de la face, d'infection pour les brûlures du périnée ou fonctionnel si atteinte palpébrale, de la bouche, des mains et des pieds, lésions associées, en particulier en cas de polytraumatisme, de blast, enfin la nature des brûlures, celles par électrisation ou irradiations, ou chimiques étant souvent plus complexes Si le patient est évacué vers un centre spécialisé, le nettoyage est léger pour éviter la douleur (pansements faits sous prémédication efficace au centre). Eviter les pommades qui modifient l’aspect local : mieux vaut recouvrir le malade de champs stériles et l’envelopper d’une couverture isotherme
Pour toute brûlure infectée ou qui n’évolue pas correctement en 8 à 15 jours : demander l’avis à centre spécialisé.
Lavage et désinfection des brûlures par sérum physiologique et/ou antiseptiques non colorés et non alcoolisés, une excision des phlyctènes, la confection de pansements occlusifs et antiseptiques. Ces soins sont réalisés dans les plus strictes conditions d’asepsie (tenue et instrumentation stériles).
Le traitement local des brûlures du second degré superficiel a pour but d'éviter l'approfondissement des lésions, puis de déterger la nécrose pour guider l'épithélialisation. La plaie est lavée par savonnage avec un antiseptique non alcoolisé comme la chlorhexidine (Hibiscrub) ou la polyvidone iodée (Bétadine scrub), et les phlyctènes mises a plat, puis elle est rincée et les poils rasés sur et en périphérie de la brûlure. Les croûtes, peaux mortes sont retirées à la pince et aux ciseaux, ou délicatement avec une compresse humide.
En cas de brûlure superficielle et propre, pansement au tulle gras / interface (tisse plus fin, ce qui évite l'arrachement des bourgeons lors du retrait) ou un pansement hydrocellulaire (retrait atraumatique). L'interface / hydrocellulaire évitent un pansement quotidien, source de douleurs, l'hydrocellulaire absorbant en plus l'exsudat abondant. Néanmoins, une brûlure doit toujours être réévaluée a J+2 pour déterminer avec précision sa profondeur.
En cas de brûlure plus profonde, on utilise la sulfadiazine argentique, en crème (Flammazine, Sicazine) ou, dans des pansements à l'argent (Urgotul S. Ag, Altreet AG, ialuset Plus, Mepilex Ag) ou aux ions argent (Actisorb plus, Aquacel Ag, Biatain Ag, Cellosorb Ag, Release Ag) ou enfin bactéricide et/ou antifongique (Bétadine crème, Bétadine tulle...) afin de prévenir les risques infectieux et de diminuer les douleurs.
Les pansements sont à refaire tous les jours au début, puis espaces tous les 2 ou 3 jours après le huitième jour de détersion, puiss relais par pansement gras / hydrocellulaire.
Les antalgiques peuvent être renforcés 1/2 heure avant pansement, et ce dernier peut être réalisé sous protoxyde d'azote, en particulier pour les enfants.
Pour les pansements des mains, les doigts sont toujours séparés, les pansements étant maintenus par un filet. Avec les pansements modernes adhésifs, imperméables à l'eau, le patient peut se doucher. Après quelque temps, le malade peut enlever le pansement lui-même, laver ses brûlures à l'eau et au savon de Marseille / antiseptique, et couvrir de compresses propres en attendant l'infirmière.
Absence d’antibiothérapie systématique au début, c’est le traitement local qui prévient l'infection locale. Vérifier les vaccins (anti-tétanique)
Prévention des séquelles dyschromiques, éviction solaire dans l'année qui suit (écran solaire), les séquelles hypertrophiques (sujet est jeune / à peau noire, brûlure profonde), sont minorées en opérant à temps.
Le traitement local des brûlures repose sur la cicatrisation dirigée et les autogreffes cutanées.
Néanmoins, quand la disponibilité des sites donneurs d’autogreffes est dépassée (surface corporelle brûlée importante, site de prélèvement utilisé à 3 ou 4 reprises, contre-indication au prélèvement de zones fonctionnelles), d’autres procédés de recouvrement cutané doivent être utilisés (homogreffes, pansements synthétiques et biologiques, substituts cutanés)
La couverture des zones à greffer peut se faire de deux façons.
La détersion classique consiste à préparer la greffe sur une durée de 30 jours :
- la plaie peut être laissée à l'air, surtout sur la face, le tronc et les orifices naturels. L'utilisation de lits fluidisés facilite cette technique en évitant la macération mais augmente les pertes liquidiennes.
Sinon un pansement est réalisé, surtout sur les membres qui sont ensuite immobilisés sur attelle en extension (lutte contre la rétraction cutanée) et surélevés (lutte contre l’œdème). Méthodes détersives : accélèrent le processus physiologique de détersion indispensable à toute cicatrisation (procédés chimiques (acide salicylique, malgré ses inconvénients (douleurs), acide benzoïque), enzymatiques (Païkinase) et mécaniques (hydrothérapie = détersion mécanique par l’eau, si brûlures de grande surface, elle associe des douches ou des bains (balnéothérapie))
* La greffe est réalisée à partir de la 3ème semaine alors que les brûlures des premier degré et deuxième degré superficiel sont presque cicatrisées.
* L'avantage de cette technique est sa souplesse d'utilisation, les pansements étant adaptés quotidiennement à l'évolution des lésions (pansement gras pour "déterger", au corticotulle. si le bourgeon est trop inflammatoire, aux antiseptiques...).
* Ses inconvénients sont sa lenteur qui augmente le risque infectieux, la sclérose du sous-sol et les séquelles fonctionnelles.
Réalisée dans la 1ère semaine, l'excision-greffe précoce est un parage chirurgical des brûlures profondes. Ceci raccourcit considérablement l'évolution, ce qui prévient ainsi l'infection et séquelles rétractiles. Ce peut être une mesure de sauvetage chez les grands brûlés infectés.
Difficulté technique pour juger de la profondeur du parage nécessaire (le derme fait moins de 1mm d'épaisseur) et son caractère très hémorragique qui empêche de dépasser 15 à 20% de la surface corporelle par geste. Nécessité de diagnostic lésionnel sûr et équipe chirurgicale entraînée.
Elle est surtout utile à la face et aux mains car la qualité du revêtement cutané est meilleure. L’état général du patient (lésions pulmonaires par inhalation, troubles de la coagulation, instabilité hémodynamique) et l’indisponibilité de couverture cutanée pour des surfaces supérieures à 50 % de la SCT (insuffisance de sites donneurs d’autogreffe, pénurie d’allogreffes dans les banques de peau, coût et contraintes associés aux cultures de kératinocytes), ne permettent pas toujours de procéder à des excisions massives, qui sont dans ces conditions différées. Il existe d’autres techniques : Excision tangentielle (procédé hémorragique), avulsion-dissection, avulsion, excision-suture (brûlures peu étendues ou si excédent cutané majeur (obèse)).
Quelle que soit la technique, seule une autogreffe peut prendre : la plus fine possible pour cicatriser rapidement et prendre facilement, prise surtout aux membres < (cuisse et jambe), mais toute zone saine peut être prélevée. La peau du crâne est une bonne zone donneuse (sans séquelles cicatricielles et cicatrise très vite), mais prélèvement hémorragique. Selon l'étendue à greffer, des artifices existent : homogreffes ou greffes de cadavre vont servir de pansement temporaire, en attendant que les zones de prélèvements cicatrisent (20 jours). Les greffes en filet augmentent la surface greffée mais laissent des séquelles esthétiques.
NB : En raison des problèmes inhérents à leur utilisation (disponibilité, risques de transmission de maladies infectieuses (hépatites B et C, sida), rejet immunologique, viabilité liée aux techniques de conservation utilisées), l’utilisation des homogreffes a imposé une législation reposant sur des lois de bioéthique et de biosécurité axées sur la sélection des donneurs, sur la réalisation d’un bilan sérologique préalable, et sur des mesures de traçabilité.
Les procédés de conservation des homogreffes (cryopréservation, lyophilisation...) permettent de les utiliser de façon différée, d’en améliorer la disponibilité, et de modifier leur immunogénicité.
Substituts cutanés : produits de reconstruction tissulaire, obtenus in vitro, destinés à reproduire la peau en partie ou dans sa totalité. Dermo-épidermiques quand des kératinocytes sont ensemencés sur un équivalent dermique.
Méthode technique onéreuse et longue, car phase de culture avant la création de la peau artificielle, préparation minutieuse des zones receveuses dès la veille de la greffe, les greffons sont recouverts d’un pansement primaire (voile stérile tendu en périphérie), puis d’un pansement secondaire (compresses stériles sèches). Des attelles de contention. sont placées aux membres.
Durant 1 semaine, le patient est intubé, ventilé et suffisamment sédaté pour rester immobile.
Des supports adaptés (lit fluidisé, lit à air) sont nécessaires et évitent les frottements et la macération. Une première évaluation du taux de prise est faite après 1 semaine.
Les résultats secondaires des greffes de feuillets épidermiques cultivés restent décevants, car séquelles cicatricielles fonctionnelles (rétractions cicatricielles, hypertrophies, fragilité, ulcérations et lyses secondaires) et esthétiques.
– Avantages : fort degré d’amplification et alternative à l’autogreffe cutanée lorsque les sites donneurs sont indisponibles. Seul procédé de couverture cutanée permanente produit in vitro et autorisé.
– Inconvénients : le coût, le mode d’utilisation, le risque microbiologique, la fragilité, et enfin la faible disponibilité et fiabilité de la méthode, limitent les indications de ces épidermes cultivés.
Substituts dermiques : pour reconstruire le derme qui confère à la peau sa résistance et son élasticité. Matrices collagéniques inertes destinées à être colonisées par les fibroblastes, puis vascularisés secondairement à partir du lit de la plaie.
Équivalents dermiques : il peut s’agir de gels de collagène ou de matrices (collagéniques ou synthétiques) ensemencées de fibroblastes.
Pansements biologiques : les membranes amniotiques et les xénogreffes cutanées ont été et sont encore utilisées comme moyen de couverture biologique des brûlures. Leur efficacité est très brève.
C’est pourquoi on les considère comme des pansements.
Escarrotomies : incision du tissu brûlé au 3ème degré sous anesthésie générale, car association fréquente à des brûlures du 2ème degré profond. Elles intéressent les brûlures profondes :
– circulaires des membres (risques d’ischémie et de nécrose distales) ;
– du thorax (si l’ampliation thoracique est limitée) et du cou (liberté des voies aériennes) ;
– des zones fonctionnelles (mains, orifices...) où l’œdème est important.
En ce qui concerne la face dorsale des mains, les incisions sont radiaires et se prolongent aux doigts, en zone dorsopalmaire, et préservent les pédicules collatéraux palmaires.
Aponévrotomies sauf si syndrome des loges secondaires à des brûlures thermiques profondes ou à des brûlures électriques vraies, parfois complétées d’un parage musculaire et/ou d’une amputation, si nécroses musculaires majeures et étendues avec rhabdomyolyse.
Les brûlures profondes de la main (troisième degré) imposent l’ouverture des canaux digitaux au-delà de la matrice de l’ongle, et nécessitent parfois une incision de la loge des interosseux dorsaux.
Enfin, les grands brûlés ou les sujets à risques (vieillards, petits enfants) sont hospitalisés dans des centres spécialises et bénéficient de supports adaptés (lit à air, lit fluidisé), pour prévenir les complications infectieuses, l’approfondissement des lésions et les complications de décubitus.
Rééducation : prévient la raideur / rétractions, avec utilisation d'attelles de posture.
Brûlure électrique : le passage du courant électrique dans le corps ou sur la peau peut provoquer des brûlures ; avec souvent 2 brûlures (point d'entrée et sortie du courant). La porte d'entrée siège trois fois sur quatre aux membres > et la porte de sortie est le plus souvent située aux membres <. Le risque est celui de l'électrisation rarement consécutive à une apnée par tétanisation des muscles respiratoires (ou responsable d'une flexion au membre supérieur, le sujet s'accrochant à la source électrique, d'une extension au membre inférieur qui éjecte le sujet de la source électrique avec possibilité de lésions traumatiques associées), ou action du courant passant par les centres respiratoires, souvent par fibrillation ventriculaire (traversée du cœur par le courant électrique, rhabdomyolyse , avec myoglobinurie (survient à la 4ème heure avec, parfois, insuffisance rénale par tubulopathie). Parfois troubles nerveux secondaires (anesthésies, paralysies) si le courant passe par les axes vasculo-nerveux, de troubles neurologiques centraux, avec coma, confusion qui imposent la réalisation d'un EEG, risque de complications thrombo-emboliques. Possibilité de rapide dégradation de l'état de la victime voire décès, alors qu'extérieurement elle semble peu touchée. L'excision chirurgicale des lésions est la règle, le reste du traitement est identique. Lors de la réanimation il faut alcaliniser le patient, une héparinothérapie est souvent nécessaire.
Une brûlure chimique peut causer en plus une intoxication, c’est la forme la plus grave, car son action dure tant que la cause n'a pas été chimiquement neutralisée.
En général il faut : éloigner la victime du produit, enlever les vêtements imbibés en se protégeant (gants, saisir les vêtements par l'intermédiaire d'un linge), laver la peau à grande eau (attention : uniquement si le produit ne réagit pas de façon violente avec l'eau !) afin d'éliminer le produit, et en évitant de contaminer une autre partie du corps ; en particulier en cas de projection dans l'œil, s'assurer que l'eau ne coule pas dans l'autre. L'examen ophtalmologique est indispensable. Les brûlures sont souvent peu étendues avec peu de problèmes de réanimation, mais mauvaise qualité du sous-sol rendant la prise des greffes difficiles. Contacter un centre antipoison car le produit a pu être inhalé ou avalé.
L'acide fluorhydrique : l'ion fluor capte le calcium et entraîne la mort cellulaire. Après lavage abondant, le traitement consiste à appliquer de façon répétitive, du gel de gluconate de calcium sur la brûlure. Un traitement de calcium par voie intraveineuse est parfois nécessaire. L'excision des zones nécrosées est réalisée très précocement.
Le phosphore (s'enflamme à l'air) : dans l'ordre, éteindre la flamme par l'eau, puis laver à grande eau pendant 30 minutes, puis humidifier la région atteinte avec de l'eau (les corps gras sont proscrits).
Une brûlure interne concerne les voies respiratoires ou digestives (absorption ou inhalation d'un produit chaud (aliment, d'un gaz entre autres les gaz produits par combustion) ou d'une substance caustique. Ce sont toujours des brûlures graves, nécessitant fréquemment une réanimation, en premier lieu on empêche toute tentative de faire boire ou de faire vomir.
Les radiodermites associent aux lésions cutanées des lésions des plans sous-jacents rendant impossible la prise de greffe et qui obligent à recourir à des lambeaux vascularisés. Risque de cancérisation secondaire
Le bilan des séquelles et leur traitement n'est possible qu'une fois la cicatrisation obtenue.
Les séquelles psychiatriques sont constantes, allant de la dépression au grand syndrome délirant. Le retour à la vie habituelle est souvent très difficile à cause des séquelles esthétiques qui obligent le sujet à s'adapter à une nouvelle identité. Cette difficulté est d'autant plus marquée que la brûlure touche des zones "sociales" (face et mains surtout).
Séquelles articulaires : raideur, ostéomes, liée à l'alitement prolongé, à la difficulté de mobilisation d’articulations douloureuses et parfois aux rétractions cutanées.
Les séquelles cutanées sont les plus fréquentes avec des rétractions : cutanées avec attitudes vicieuses, voire raideurs articulaires, des orifices (anus, bouche, ectropion), du cou (menton dans le sternum), des mains avec souvent hyperextension des MP et flexion des IP, rétraction des commissures. Souvent existe une hypersensibilité au froid. La cicatrisation spontanée est responsable de prurit et d'une fragilité des cicatrices. Les greffes sont souvent dyschromiques, avec aspect de maillage des greffes en filet, et cicatrice hypertrophique à la jonction peau-greffe. Les cicatrices sont boursouflées, cartonnées : les cicatrices hypertrophiques s'améliorent avec la compression et l'excision itérative, les chéloïdes, douloureuses, ne s'améliorent pas et récidivent. Possibilité de mutilations (extrémités, nez et oreilles). Rare cancérisation des zones cicatrisées.
Traitement :
Le traitement du prurit repose sur la prescription de crèmes et pommades pour éviter le dessèchement, la crénothérapie (utilisation de jets filiformes).
L'assouplissement des cicatrices et la lutte contre leur rétraction font appel :
- aux crèmes et pommades, à la kinésithérapie (massage des cicatrices, postures ou attelles dynamiques...).
- à la crénothérapie (qui fait également blanchir les cicatrices).
- et à la compression par les vêtements qui améliorent leur aspect (à condition d'être portés 1 an jour et nuit).
Quand toutes ces techniques ont été utilisées, le traitement est chirurgical : ponçage, greffes, plasties cutanées locales voire lambeaux microchirurgicaux qui apportent une vascularisation avec le revêtement cutané.


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