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Hypoglycémie


Hypoglycémie : NB : le diagnostic de malaise hypoglycémique est, souvent porté par excès chez des patients avec symptômes variables, souvent mal définis, d’origine hypoglycémique non prouvée.
D’où démarche diagnostique rigoureuse avant de porter le diagnostic d’hypoglycémie, puis d’en rechercher l’étiologie.
Les symptômes neurovégétatifs surviennent, pour des glycémies < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) et les signes de neuroglycopénie si < 0,5 g/L (2,75 mmol/L).
Cependant, le seuil glycémique d’apparition des symptômes et la symptomatologie sont très variables d’un patient à l’autre. En revanche, chez un patient donné, ils sont assez reproductibles d’un malaise à l’autre.
si < 40 mg/dL ; à des niveaux plus élevés si chute rapide avec signes dysautonomiques avec sueurs, palpitations, tremblements, sensation de faim ; signes neuroglucopéniques : troubles de la concentration, difficultés à parler, incoordination motrice, sensation d’ébriété ; signes non spécifiques : fatigue brutale, céphalées, nausées, paresthésies notamment péribuccales, troubles de la vision (diplopie), nervosité, irritabilité, sensation de froid, angoisse, agressivité, accès de rires ou de pleurs, somnolence et, surtout détectable par l’entourage, pâleur, yeux fixes, regard dans le vide, ralentissement de la parole ou des actes.
Puis évolution vers convulsions, troubles d'allure psychiatrique paroxystiques, par exemple syndrome confusionnel simulant une ivresse, colère clastique ou comportement bizarre, signes neurologiques focalisés, crise d’épilepsie Bravais-Jacksonienne, hémiparésie, monoplégie, paralysie faciale, épilepsie, coma agité avec sueurs (avec signes d’irritation pyramidale, tachycardie, sueurs, souvent crise convulsive et quelquefois manifestations focalisées), et à la mort. En fait tout symptôme étrange chez un diabétique traité (signes trompeurs tels HTA paroxystique, crise de tachycardie, angine de poitrine). NB : pour les diabétiques insulinodépendants, l’hypoglycémie est le prix à payer pour un bon contrôle glycémique moyen et l’obstacle majeur à l’obtention de ce bon contrôle. Elle est fréquente, désagréable, impressionnante pour le patient et l’entourage, mais rarement dangereuse.
Lorsqu’un interrogatoire bien conduit ne montre que des signes neurovégétatifs, sans signe de neuroglycopénie, le diagnostic d’hypoglycémie est peu probable. NB : la note confusionnelle parfois observée lors d’une hypoglycémie organique rend souvent la description de ses symptômes par le patient peu précise.
Des malaises le matin à jeun ou dans la journée à distance des repas évoquent une hypoglycémie organique, ainsi que l’aggravation / apparition des symptômes à l’effort physique, la régression rapide des symptômes après ingestion de sucre, l’aggravation en fréquence et en intensité des malaises, la prise de poids : fréquente lors de l’insulinome.
Causes : chez le diabétique traité : jeûne, effort physique non prévu, excès d'insuline, alcool, hypoglycémiants oraux, bêta-bloquants, des médicaments (antiarythmiques (cibenzoline, disopyramide), antalgiques (dextropropoxyphène, tramadol), antibiotiques (clarithromycine, voriconazole, pentamidine, fluoroquinolones), antipaludéens (quinine), alcool éthylique), une insuffisance surrénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance hypophysaire, gastrectomie
Lié à un insulinome dans le cadre on non d’une MEN, ou par syndrome paranéoplasique (insulinlike growth factor-1 et 2, somatomédine A et C). Une consommation excessive de glucose est rarement impliquée.
Diabète instable avec hypoglycémies sévères répétées : avec céto-acidose récurrente (> 3 céto-acidoses sur 2 ans), et > 3 hypoglycémies sévères dans l’année. Dans la majorité des cas et dans les 2 formes, les causes psychologiques, voire psychiatriques sont au premier plan.
Diabète en insulinothérapie intensifiée avec hypoglycémie sévère fréquente : triplement du risque d’hypoglycémie sévère sous insulinothérapie intensifiée (surtout si Hb glycosylée < 7 %), sinon : jeune âge, importance des doses d’insuline, longue durée du diabète, mauvaise perception des hypoglycémies.
Chez un diabétique bien équilibré, avec une Hb A1c entre 7 et 8 %, > 3 hypoglycémies modérées hebdomadaires font rechercher des facteurs favorisants :
– repas ou collation insuffisants ou sautés ;
– exercice physique non programmé ou avec une mauvaise adaptation des doses d’insuline et des apports glucidiques supplémentaires ;
– repas (notamment du soir) insuffisamment glucidique, souvent par méconnaissance des règles d’équivalence diététique ;
– erreurs dans la réalisation de l’injection d’insuline ;
– injection dans des zones de lipodystrophie ;
– repas trop retardés par rapport à l’injection ;
– schéma insulinique comportant trop d’insuline rapide (pas plus de 50 % de la dose totale et, le soir pas plus de 30 % de la dose nocturne) ;
– objectifs glycémiques trop ambitieux par rapport à la prise en charge globale.
Le fractionnement des injections et la multiplication des autocontrôles glycémiques doivent notamment en être le corollaire ;
– adaptation des doses trop brutale, voire inappropriée, avec suppléments d’insuline rapide intempestifs, notamment au coucher ;
– autres erreurs éducatives comme la méconnaissance des symptômes, la pratique d’un resucrage insuffisant ou trop tardif ;
– prise de médicaments potentialisant les hypoglycémies tels que les IEC, les anticalciques, les bêtabloquants non cardiosélectifs, le Di-Antalvic et certains antiarythmiques ; en fait cela a rarement été confirmé ;
- très rarement, cause organique telle qu’une gastroparésie, souvent accusée à tort, une insuffisance hormonale, une insuffisance hépatique, et surtout une insuffisance rénale.
La fréquence est nettement moins importante dans la DNID, mais gravité et risque plus grands car âge plus avancé et terrain vasculaire, la fréquence des hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants est de 20 % par an avec 0,5 % d’hypoglycémie sévère.
Les causes habituelles sont l’utilisation de sulfamides trop puissants ou à trop longue durée d’action (glibenclamide, glimépiride) chez un patient âgé, souvent insuffisant rénal ; un effort physique ou un repas sauté, une potentialisation par l’alcool, des AINS, Daktarin, Bactrim, fibrates, Di-Antalvic, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (en pratique, exceptionnellement confirmé), biguanides et acarbose peuvent être considérés comme non générateurs d’hypoglycémie.
Hypoglycémies spontanées au jeûne : font alterner des manifestations neurologiques ou psychiatriques mineures et des manifestations majeures quasi spécifiques. Triade de Wipple : accident neuropsychique à jeun, réversible sous hydrates de carbone, avec glycémie < 0,50 g.
Causes :
- Panhypopituitarisme avec hypogonadisme / aménorrhée, dépigmentation et dépilation, hypothyroïdie souvent modérée, insuffisance surrénale dont l’hypoglycémie est l’une des manifestations ;
- Maladie d’Addison, avec sa pigmentation particulière, son asthénie, son hypotension artérielle.
- Certaines tumeurs mésenchymateuses (HPC, TFS, parfois : fibrome ou fibrosarcome pleural, léiomyome, léiomyosarcome, rhabdomyome, rhabdomyosarcome) souvent volumineuses par sécrétion de IGF2 intrathoraciques dans un tiers des cas et rétropéritonéales dans deux tiers des cas (hypoglycémies souvent sévères et itératives, délai diagnostique de 3 mois dans 58% des cas et de 1 an dans 89% des cas) , dont 75% sont malignes.
– Insuffisance hépatique grave : cirrhose au stade ultime, hépatite fulminante virale ou toxique, cancer secondaire évolué, certaines intoxications (amanite phalloïde, tétrachlorure de carbone).
Examen clinique non contributif : penser à une hypoglycémie organique par hyperinsulinisme et insulinome (incidence de 4 10-6 / an, glycémie au laboratoire <0,30 g, et hyperinsulinisme). Malgré sa rareté, c’est la cause la plus fréquente des hypoglycémies organiques. Le diagnostic erre parfois depuis des années, les prises répétées d’aliments pour lutter contre les malaises hypoglycémiques, entraînant parfois une prise de poids notable. L’insulinome entraîne souvent des malaises intermittents, chez un sujet apparemment bien portant et souvent normoglycémique en dehors des épisodes aigus.
L’épreuve de jeûne, menée dans un environnement adéquat (hospitalisation sous étroite surveillance médicale) montre une hypoglycémie franche < 0,30 g / L dans les 24 premières heures, exceptionnellement au-delà de la mise au jeûne du patient avec insulinémie non effondrée (> 5 µU/mL) sur le même prélèvement, le peptide C est augmenté en même temps que l’insulinémie (permet d’écarter des injections d’insuline exogène mais pas une hypoglycémie par prise de sulfamides ou certaines formes d’hypoglycémies auto-immunes). L’existence de signes cliniques lors d’une baisse de la glycémie est importante à noter, dans la mesure où certains sujets normaux, en particulier des jeunes femmes, peuvent présenter une glycémie à 0,4 g/L en fin d’épreuve de jeûne. Après 24 heures de jeûne, 75 % des patients présentant un insulinome sont en hypoglycémie, après 48 heures de jeûne, l’hypoglycémie survient dans 98% des cas. Moins de 0,6% des patients ayant un insulinome ne présenteront pas d’hypoglycémie après un jeûne prolongé de 72 heures.
À la fin de l’épreuve de jeûne, l’insulinémie reste > 10 µU/mL dans 98% des cas et > 5 µU/mL chez tous les patients.
Autres causes d’hypoglycémies de jeûne : outre les tumeurs mésenchymateuses, insuffisance surrénale lente, dont l’hypoglycémie peut être le seul symptôme : le dosage de la cortisolémie, des épreuves de stimulation au Synacthène, voire un test à la métopyrone en service spécialisé, permettent le diagnostic.
Hypoglycémie induite par l’auto-administration de substances hypoglycémiantes dans un but de pathomimie.
Sinon : insuffisance rénale sévère, état infectieux sévère ou état de choc, cachexie, anorexie, intoxication (alcool), insuffisance cardiaque congestive...
Hypoglycémies post-alimentaires, dites fonctionnelles : modérées, leur diagnostic est souvent porté par excès (absence de réelle hypoglycémie), mais certaines hypoglycémies organiques (certains cas d’insulinome ou rares cas d’hypoglycémie de l’adulte d’origine génétique) peuvent avoir un horaire postprandial (mutation inactivatrice de la proconvertase 1 (PC1) et mutation activatrice de la glucokinase).
Elles surviennent 2 à 4 h après un repas, en fin de matinée ou en fin d’après-midi, surtout après repas très riches en glucides. Le dosage de la glycémie au moment du malaise est rarement possible, alors HGPO sur 5 heures, avec prélèvements de demi-heure en demi-heure.
Le diagnostic d’hypoglycémie post-alimentaire est posé si le test reproduit les symptômes habituellement reproduits par le patient au moment où une glycémie < 0,50 g est dosée (25 % des sujets normaux, souvent jeunes, ne se plaignant d’aucun symptôme, ont une glycémie < 0,50 g au cours d’une hyperglycémie provoquée orale systématique).
L’épreuve de jeûne est parfaitement supportée.
Trois types d’hypoglycémie post-alimentaire peuvent être distingués ;
Trouble de la cinétique de la digestion des glucides (gastrectomie, gastro-entérostomie, vagotomie, pyloroplastie).
Trouble de la cinétique de l’insulinosécrétion ; hypoglycémies post-alimentaires des obèses ayant des antécédents familiaux de diabète ;
Idiopathiques, souvent chez des jeunes femmes extrêmement minces et également anxieuses ;
Le traitement de ces hypoglycémies post-alimentaires passe par la réduction de l’absorption de quantités trop importantes de glucides en une seule fois, et éventuellement de l’utilisation en seconde intention d’un inhibiteur des a-glucosidases (acarbose, miglitol).
Cas exceptionnels d’hypoglycémie :
Pathologie auto-immune avec Ac anti-récepteurs à l’insuline qui sont stimulants et insulinémie basse (patients présentant un terrain auto-immun marqué), perfusion massive prolongée de solutés glucosés IV, stoppés trop brutalement, exercice physique mené jusqu’à épuisement (marathon, course cycliste, etc.), dénutrition pré-mortem (cancer, sida, grève de la faim…).
Diagnostic : nécessité de confirmer biologiquement l’hypoglycémie avec la triade de Whipple (glycémie < 0,50 g/L, contemporaine de symptômes d’hypoglycémie cédant après correction de l’hypoglycémie). NB : la mesure de la glycémie capillaire au doigt n’est pas fiable pour le diagnostic d’hypoglycémie organique, en dehors de la prise en charge du diabétique traité.
Si signes de neuroglycopénie, il faut poursuivre les explorations pour confirmer l’hypoglycémie (épreuve de jeûne).
Localisation d’un insulinome : souvent très petit, l’échoendoscopie (sensibilité > 90% si opérateur expérimenté) et le scanner hélicoïdal(localisation tumorale dans 60 à 70% des cas et recherche de localisations secondaires ganglionnaires ou hépatiques), sont les explorations non invasives réalisées en 1ère intention.
Si l’échoendoscopie et le scanner sont non contributifs, les explorations vasculaires invasives comme l’artériographie, les prélèvements veineux étagés, ou le dosage veineux sus-hépatique d’insuline après stimulation calcique intra-artérielle, imposent le recours à des équipes spécialisées.
Traitement  : Si l’état d’agitation du patient et les conditions locales le permettent, faire une prise de sang immédiate pour dosage au laboratoire de la glycémie sur plasma veineux avant tout traitement, ou glycémie capillaire par bandelettes réactives : si < 0,50 g = bonne orientation d’hypoglycémie sans être une preuve absolue du diagnostic. Avant les résultats on traite (glucosé i.v. : 50 ml à 20 % en cas de coma (10 g), puis perfusion de glucosé 10 % avec prises orales de sucres rapides (boissons sucrées comme un verre de jus de fruit, 3 à 4 morceaux de sucres) et de sucres lents (pain), en cas d'hypoglycémie sur hypoglycémiants oraux : garder la perfusion car l'hypoglycémie peut être prolongée ou récidiver. Si IV impossible car patient diabétique traité à l’insuline très agité, alors IM ou sous-cutanée, si nécessaire même à travers les vêtements, de 1 mg de glucagon avec efficacité quasi constante en une dizaine de minutes parfois inefficace si hypoglycémie alcoolique ou suivie d’une nouvelle hypoglycémie profonde si cette dernière est liée à la prise de sulfamides hypoglycémiants ou en cas de tumeur bêta-pancréatique (effet insulino-sécréteur du glucagon) donc faire suivre l’injection de glucagon par une prise alimentaire d’une quinzaine de grammes de glucides dès que le patient est en mesure de déglutir. La réponse au traitement est un argument important mais non suffisant au diagnostic, quand il entraîne une amélioration franche et rapide des signes cliniques. L’absence de réponse n’exclut pas que l’accident initial ait pu être une hypoglycémie (coma post-hypoglycémique par oedème cérébral ou séquelle neurologique durable compliquent parfois des hypoglycémies ayant duré de nombreuses heures). Ensuite la surveillance des glycémies capillaires permet de décider de la nécessité de poursuivre le resucrage per os, voire mise sous perfusion immédiate de glucosé à 10 % si hypoglycémie par surcharge importante en sulfamides hypoglycémiants : l’hypoglycémie dans ce cas-là peut récidiver pendant plus de 48 h. Ce n’est que, secondairement, que les résultats de la glycémie dosée au laboratoire affirment le diagnostic.
En cas d'insulinome : diazoxide oral (200 à 600 mg/j) en l’attente de la chirurgie ou dans les formes métastatiques ou somatostatine pour contrôle de longue durée (effet inconstant et modeste, une aggravation des hypoglycémies est parfois observée par inhibition des hormones de la contre-régulation comme le glucagon ou la GH). Les effets secondaires du diazoxide les plus fréquents sont la rétention hydrosodée, les nausées, l’hypertrichose. Le diazoxide doit être associé à un diurétique thiazidique, ce qui limite les oedèmes mais favorise l’hypokaliémie. Chirurgie guidée par l’imagerie. Dans 90% des cas, le traitement chirurgical aboutit à la guérison des hypoglycémies. Les échecs sont liés à l’absence de localisation de l’insulinome ou à l’existence d’une autre localisation (insulinomes multiples des NEM1 ou insulinomes malins) et plus rarement à une lésion inextirpable. Le diazoxide (Proglicem) agit sur un canal potassique ATP-dépendant et inhibe l’insulinosécrétion. Un effet périphérique musculaire et de stimulation de la néoglucogenèse hépatique participerait aussi à l’action hyperglycémiante. La posologie est progressivement augmentée jusqu’à correction des hypoglycémies (parfois jusqu’à 300 à 600 mg). Les effets secondaires les plus fréquents sont la rétention hydrosodée, les nausées, l’hypertrichose. Le diazoxide doit être associé à un diurétique thiazidique, ce qui limite les oedèmes mais favorise l’hypokaliémie.
Les bêtabloquants et inhibiteurs calciques ont été essayés avec des résultats inconstants et modestes dans les insulinomes. De même, les corticoïdes à fortes doses (1 mg/kg/j) peuvent aider à stabiliser la glycémie dans certaines situations délicates.
Dans l’insulinome malin, une chimiothérapie est souvent discutée lorsqu’une exérèse chirurgicale n’est pas possible. L’association streptozocine (500 mg/m² IV, pendant 5 jours, en cycle de 6 semaines) et adriamycine (50 mg/m² IV toutes les 3 semaines) semble la plus efficace.
Dans les tumeurs hypoglycémiantes sécrétrices d’IGF II, l’injection de GH recombinante s’oppose au rétrocontrôle négatif exercé sur l’axe somatotrope et permet une amélioration des hypoglycémies.
Correction du diabète surtout si de type 1, moins rare chez le petit enfant (Hyperinsulinémie, hypopituitarisme, troubles innés du métabolisme).


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