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Support nutritionel


L'objectif d'un support nutritionnel est de maintenir l'état nutritionnel tout au long du traitement du patient et/ou de corriger un état de dénutrition. L'apport de protéines et de calories répondant aux besoins est égal à : 1,3 à 1,5 fois la dépense énergétique de base soit 30 à 45 Kcal/kg/jour en moyenne, avec un rapport glucido-lipidique d'environ 70/30, 0,25 à 0,35 g d’azote/kg/jour soit 1,25 à 1,85 g de protides/kg/j, un apport hydrique de 40 ml/kg/j pour l'adulte, apport d’oligo-éléments et vitamines. La prise en charge nutritionnelle nécessite une évaluation régulière et un suivi nutritionnel et diététique pendant toute la durée du traitement. Cette prise en charge (PEC) est adaptée aux différentes étapes du traitement de la maladie cancéreuse :
 L'évaluation clinique : La perte de poids (1) est significative si : >10% en 6 mois ou > 5% en 3 mois, IMC < 21 : chez le sujet âgé après 70 ans, dénutrition modérée, < 18,5 : dénutrition modérée, < 16 : dénutrition sévère
L'évaluation biologique tient compte du bilan ionique, des protides totaux (Albuminémie (significatif si < 30 g/l)), du bilan hépatique, NRI (Nutritionnal Risk Index ou Indice de BUZBY)
NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 41,7 x (Poids actuel/Poids habituel), NRI ≥97,5 Pas de dénutrition, 83,5 < NRI < 97,5 dénutrition modérée, NRI ≤ 83,5 dénutrition sévère
le calcul d’indice de PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritionnel Index)
PINI = orosomucoïde x C.Réactive Protéine / albumine x pré-albumine
Unités
Orosomucoïde
mg/ml
 
CRP
mg/l
 
Albumine
g/l
 
Pré-albumine
mg/l
 
 
 
Résultats
PINI < 1
patients non infectés non dénutris
 
PINI entre 1 et 10
patients à faible risque
 
PINI entre 11 et 20
patients à risque modéré
 
PINI entre 21 et 30
patients à haut risque de complications
 
PINI > 30
patients à risque vital

Catégorie A perte de poids < 5 % ou > 5 % mais avec reprise récente et amélioration de l’appétit, catégorie B, perte de poids entre 5 et 10 % sans stabilisation ou reprise récente, avec diminution de prise alimentaire et fonte minime des graisses sous-cutanées, catégorie C, perte de poids constante > 10 % avec fonte importante des graisses sous-cutanées et de la masse musculaire ainsi que d’œdèmes.
Nutrition orale (NO) : L'intervention précoce retarde voire prévient une dénutrition. Les menus seront diversifiés, adaptés à chaque individu, proposant un choix varié et de présentation soignée. Information du patient sur les effets du traitement et les possibilités de troubles nutritionnels, conseils d’une diététicienne et d’hygiène de vie, surveillance régulière du poids, soutien psychologique, compléments oraux (liquide ou en crème) sont des apports de protéines, ils sont pris en charge pour le patient cancéreux au titre de LPPR. Il est important d’en varier les arômes ou les textures voire les marques pour éviter la lassitude du patient.
Nutrition artificielle (NA) : quand la voie orale est impossible ou insuffisante. Nutrition entérale(NE) :SOR préférée lorsque le tube digestif est viable (ni-occlusion, ni-limitation des capacités d'absorption).
Non indiquée si : patients non dénutris avec jeûne prévisible < 1semaine et niveau d'agression faible, patients dont le pronostic vital est engagé à court terme en soins palliatifs. Contre-indications : coma sans protection des voies aériennes supérieures, instabilité hémodynamique à la phase initiale, occlusion digestive mécanique
Débuter la NE à 100 ml/H à augmenter progressivement. Vérifier le volume résiduel gastrique au début. NE par sonde nasogastrique, gastrostomie. (per-endoscopique, radiologique chirurgicale) sonde nasojéjunale ou jéjunostomie si pathologie sus-mésocolique (oesophagectomie, gastrectomie, pancréatite aiguë, fistules gastroduodénales) ou gastroparésie.
Apport énergétique quotidien usuel : 25 à 35 kcal/kg (calories totales, apport protéique inclus) . En période aiguë : ne pas dépasser la couverture de 100 % de la dépense énergétique estimée. En phase de récupération (ou “post-agressive”) : des niveaux supérieurs à 35 kcal/kg/j peuvent être requis. Si après 3-4 j, complications ou intolérance : envisager recours à une nutrition mixte, entérale et parentérale.
Composition : glucides (40 à 60 % des apports énergétiques totaux), lipides (20 à 40 %) et protéines (15 à 25 %), sans oublier vitamines et oligo-éléments
Mise en route : précoce (< 12ème heure) en post-chirurgical (chirurgie viscérale majeure), à début continu avec pompe péristaltique. Estimer la tolérance digestive (volume résiduel <= 200 ml) et, si OK, commencer à doses complètes, Si intolérance digestive haute et en instillation jéjunale : une administration rapidement progressive pour atteindre les objectifs nutritionnels en 72 h peut être nécessaire
Surveillance
- phase initiale : rechercher intolérance digestive haute par la mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 h, sans nécessité d'interrompre la nutrition
- changement de tubulures toutes les 24 h
- glycémie :à surveiller et contrôler par insulinothérapie
- état nutritionnel à apprécier et à suivre par le poids, l'albuminémie et la préalbuminémie
- position demi-assise (30°)pour diminuer le reflux gastro-œsophagien et les pneumopathies d'inhalation
- prévention de l'obstruction de la sonde de nutrition entérale par rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml), à chaque prise médicamenteuse
- après extubation : l'alimentation orale peut être reprise après quelques heures de jeûne, de préférence sous forme pâteuse pendant 48 h
Complications
- pulmonaires : bronchopneumopathies de déglutition (en cas d'ileus, de troubles de la déglutition et de la conscience), à prévenir par une position semi-assise (l'intubation trachéale ne protège pas complètement contre ce risque)
- mécaniques : sonde nasogastrique = sinusite, otite, oesophagite et reflux, si gastro-et jéjunostomies : péritonite, volvulus
- nausées-vomissements : traitement : correction du débit et de l'osmolarité, traiter les complications intercurrentes (ex. parésie sur morphiniques), éliminer le lactose (si antécédents), prokinétiques : métoclopramide (10 mg, 3 fois/j) et l'érythromycine (3 mg/kg, 3 à 4 fois/j sur 30 min), en l'absence de contre-indications et par voie intraveineuse
-troubles du transit intestinal (diarrhée, constipation) en prévention :débit continu et constant, isotonie, en traitement : correction du débit et de l'osmolarité , éliminer une cause infectieuse (dont colite à Clostridium difficile), ralentisseurs du transit (ImodiumRlopéramide 4 à 16 mg/j), diète sans lactose (Nutrison Steriflo SojaR), apport de fibres.
alimentation parentérale : n'est jamais instaurée en urgence, grandes précautions d'asepsie, par KT veineux central réservé à ce seul usage, jamais interrompue sans relais par une perfusion de glucosé 5% (risque majeur d'hypoglycémie). La tolérance glucidique doit être régulièrement évaluée par glucométrie (surtout en situation aiguë) et des suppléments d'insuline administrés en cas d'hyperglycémie
Sous ventilation artificielle, les apports glucidiques sont réduits (augmentation de la surcharge en CO2). Les infections de KT avec risque de greffes septiques sont un danger permanent, Du fait des apports hydriques importants, possibilité de décompenser une insuffisance cardiaque
Si alimentation parentérale prolongée en continu, risque d'ictère hépatique (contexte de stéatose / cholostase). Eviter l'apport iv d'albumine car risque d'hypervolémie aiguë chez des patients surhydratés, diminution des taux sanguins en calcium ionisé (avec dépression myocardique secondaire) et surtout suppression de la production endogène d'albumine.
Recommandations professionnelles pour la pratique des soins de l'ANAES (avril 2000) : Soins et surveillance des abords digestifs pour l'alimentation entérale chez l'adulte en hospitalisation et à domicile.
Les principales complications sont les régurgitations, l'inhalation et l'intolérance digestive.
Nutrition parentérale (NP) (SOR) : totale ou partielle, qui n'est indiquée que si l'alimentation orale et la nutrition entérale sont impossibles, insuffisantes ou contre-indiquées. Sa principale complication est le risque infectieux. Possibilités de nutrition à domicile (produits avec vignettes)
Indications : chirurgie lourde chez patient dénutri et/ou avec jeûne prévisible > 7 j. C’est la seule technique qui permette un apport nutritif significatif sur une longue période. C'est la seule voie à utiliser chez un sujet dénutri. La voie périphérique, si le capital veineux le permet, ne peut être indiquée que sur quelques j chez un malade non dénutri qui ne peut bénéficier d'un apport oral ou entéral suffisant. Par voie centrale, pour des apports > 1200 Kcal/j.
Au cours de la chimiothérapie : conseils diététiques précoces adaptés aux troubles observés (nausées, vomissements, mucites, diarrhées, constipation). Prise en charge diététique des nausées et vomissements en éloignant les repas des séances de traitement (alimentation nocturne souvent mieux tolérée), alimentation fractionnée en 6 ou 8 collations réparties toutes les 2 heures au cours de la journée, entre les cures de chimiothérapies. Même en présence de ces troubles il est recommandé de continuer de manger car plus l’estomac est lesté, moins il rejette d’aliments. Les vomissements peuvent être déclenchés par la seule odeur ou la vue des aliments. Préconiser des repas froids, ne dégageant pas d’odeur et éviter les associations de couleurs vives (rouge/vert par exemple tomate/haricots verts). Sont à proscrire les aliments à goût fort (choux, poissons frits, viandes rouges ou marinées-perçus comme écœurants). Supprimer les aliments acides facilitant les vomissements tels que jus d’orange (surtout à jeun), vinaigrette, condiments….
Au petit déjeuner, supprimer le café au lait et les préparations riches en lait et les remplacer par un thé ou café léger accompagné d’un morceau de fromage type gruyère
Toute stase dans l’estomac facilite les vomissements ; on élimine les grandes quantité de liquide (boire en petites quantités, lentement, réparties au cours de la journée), ainsi que tout aliment gras (charcuterie, friture, sauce, graisse cuite en général), tout excitant (café fort, alcool, épices..) aliment en gros morceaux insuffisamment mastiqués. Tous ces aliments (grande quantité, riche en graisse, fibres, morceaux, excitants) augmentent la stase et la fonction de brassage de l’estomac et facilitent les vomissements. Plus le bol alimentaire est homogène, plus la vidange gastrique s’effectuera rapidement. Les aliments seront de préférence lisses et épais pour lester l’estomac sans augmenter les fonctions de brassage, par exemple : semoule épaisse, purées de légumes, flan, potage épais, eau gélifiée, boissons épaissies, tapioca, adjonction d’épaississant. Chez certains patients les boissons à base de cola calment nausées et vomissements.
En cas de nausées dues aux antalgiques, vérifier l'absence de constipation sévère ou de syndrome sub-occlusif. Dans l’affirmative donner une alimentation appropriée.
Si les nausées sont induites par des troubles du goût ou les réflexes nauséeux déclenchés par une asialie, adapter l’alimentation pour corriger ces troubles
Si les nausées sont induites par des troubles métaboliques, l’alimentation sera modifiée spécifiquement en fonction de ces troubles :
Hypercalcémie : alimentation pauvre en calcium, sans lait, laitages, fromage ou glace. Le lait peut être remplacé par un lait infantile sans calcium (Locasol®) en cas de nécessité
Hyperurémie : alimentation hypoprotidique
Hyperglycémie : alimentation hypoglucidique
Insuffisance hépatique/pancréatique : alimentation hypolipidique
Il est recommandé d’être au repos, voire de s’étendre quelques instants après chaque prise alimentaire.
Prise en charge diététique de la diarrhée, compenser la perte d’eau et de minéraux (risque de déshydratation) en buvant abondamment en petites quantités répétées souvent : bouillon de légumes salé, tisane, thé, eau minérale ou boisson à base de cola dégazéffié
Consommer des aliments riches en pectines et mucilages : bouillon de carotte, décoction de riz, flocon d’avoine, tapioca, purée de carotte, riz, banane écrasée, pomme crue râpée, compote ou gelée de coing…
Supprimer les légumes et fruits crus, fruits secs, légumes secs, légumes flatulents (petits pois, flageolets, choux, champignons, oignons…), légumes verts cuits (épinards, haricots verts, tomates, poireaux…)
Supprimer boissons glacées et gazeuses. Remplacer le lait par du lait sans lactose, éviter les fromages frais et forts ainsi que les laitages et glaces. Supprimer les fritures, sauces, graisses cuites, charcuterie, mayonnaise, crème fraîche….
Remplacer le pain par des biscottes, supprimer pain et céréales complets
En cas de constipation. Chez les patients sous vincristine : atteinte neurologique du péristaltisme intestinal avec douleurs abdominales coliques, constipation, iléus paralytique, voire syndrome occlusif, également sous antalgiques morphiniques ou opiacés à haute dose. Alimentation fractionnée, riche en fibres insolubles et en graisses et riche en eau : les fibres non hydratées sont irritantes mais non fonctionnelles (légumes verts et fruits crus ou cuits, fruits secs et oléagineux, pain et céréales complets accompagnés d’un même volume d’eau). Eviter les aliments constipants ou pauvres en résidus (carottes cuites, riz, tapioca, banane, coing…)
Prise en charge diététique de la mucite : pendant le traitement il peut apparaître une dysphagie, des aphtes, une mycose buccale, sècheresse buccale, salive épaisse. En cas de mycose buccale, mâcher de l’ananas nettoie les muqueuses, choisir des repas crémeux, onctueux, mixer les aliments et les mouiller avec du bouillon, de la sauce ou de la crème, éviter les aliments durs (croûtes de pain, aliments panés, fruits durs…) qui peuvent vous blesser la muqueuse, les aliments acides (salade, vinaigre, jus de fruits) qui agressent la muqueuse et les pommes de terre qui « collent » dans la gorge. Prendre bien soin de la bouche, des dents et gencives en effectuant les rinçages de bouche prescrits,
En cas de RTE : prévenir les déficits nutritionnels liés à une irradiation cervico-faciale (réduction de la prise alimentaire) ou liés à une irradiation abdomino-pelvienne (modification des fonctions digestives et d’absorption) par des conseils diététiques, compléments oraux et si insuffisant par nutrition entérale.
Certains traitements (chimiothérapie, RTE, antidépresseurs…) entraînent des troubles du goût, ce qui induit la baisse de consommation alimentaire voire l’anorexie. La dysgeusie peut être générale (toutes les saveurs sont affectées) ou ciblée sur une saveur (sucre, sel, acide ou amer). Elle peut être due à une production de salive de mauvaise qualité (épaisse ou ayant un mauvais goût) ou une hyposialie voire une asialie. En cas de dégoût alimentaire prononcé, les compléments alimentaires apportent des protéines et calories sous une forme qui ne rappelle pas les aliments.
En cas de déglutition difficile ou douloureuse on a recours à la nutrition entérale avant que la dénutrition ne s’installe (SOR). Soins de bouche fréquents (8 à 10 fois par jour) avec une solution adaptée. Une cuillère de crème fraîche, mayonnaise, beurre en début de repas, serviront de lubrifiant en remplacement de la salive, permettant d’avaler les aliments. Aliments mixés, crémeux, onctueux, mouillés avec du bouillon, de la sauce ou de la crème fraîche
Au cours des radio-chimiothérapies concomitantes : on propose une nutrition entérale précoce lors d’une radiothérapie cervico-faciale quel que soit l’état nutritionnel car la toxicité digestive de ces traitements est responsable d’une anorexie et d’une incapacité d’alimentation orale transitoire mais certaine, souvent supérieure à 2 mois.
Compléments oraux (s’assurer de leur tolérance).
Surveillance : qui repose sur : la mesure régulière du poids, l'évaluation de l’amélioration des capacités fonctionnelles, recherche d’œdèmes et/ou d’ascite, ionogramme sanguin, albuminémie, pré-albuminémie, glycémie, la magnésémie, la triglycéridémie, les enzymes hépatiques.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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