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Examen clinique, ECG Holter Imagerie, biologie et autres investigations cardiaques


Interrogatoire et examen physique des patients : recherche des facteurs génétiques tels qu’antécédents familiaux de cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde, mort subite), d’hypertension artérielle ou de troubles métaboliques (hyperlipidémie, diabète sucré) et enquête sur les habitudes alimentaires et l’hygiène de vie (tabagisme, consommation de graisses saturées d’origine animale, œnolisme, activité physique).
Recherche de symptômes tels que angor, dyspnée, palpitations, syncopes, oedèmes.
A l’examen physique : inspection de la paroi thoracique et de la base du cou, palpation de l’aire précordiale à la recherche d’un choc anormal ou d’un frémissement lié à la difficulté de passage du sang à travers un orifice rétréci et surtout l’auscultation du cœur à la recherche de souffles pouvant traduire le mauvais fonctionnement d’une ou de plusieurs valves cardiaques ou la présence d’une cardiopathie congénitale. L’existence d’un frottement à l’auscultation est souvent la seule expression de l’inflammation du péricarde. La présence de bruits surajoutés aux deux bruits normaux du cœur permet à une oreille bien éduquée de reconnaître une altération du muscle cardiaque (bruits de galop), une atteinte valvulaire (claquements correspondant à l’ouverture de valves pathologiques ou à un prolapsus de la valve mitrale) ou plus rarement péricardique.
Bruits du cœur
L’oreille appliquée sur la paroi thoracique directement ou par l’intermédiaire d’un stéthoscope perçoit deux bruits cardiaques séparés par deux espaces inégaux, mais l’enregistrement phonocardiographique en recueille quatre, les deux premiers étant seuls audibles.
Le premier bruit correspond au début de la systole ventriculaire ; il est dû à la fois à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, à la réflexion, par les feuillets valvulaires, de l’onde de choc créée par la mise sous pression du sang, à la distension brutale du segment initial de l’aorte lors de l’ouverture des sigmoïdes et à l’écoulement turbulent du sang pendant la phase d’éjection rapide.
Le deuxième bruit marque la fin de la systole ventriculaire et correspond à la fermeture des sigmoïdes.
Le troisième bruit traduit, au début de la diastole, le freinage brutal du remplissage ventriculaire et le quatrième bruit est dû à l’arrivée de l’onde systolique auriculaire dans le ventricule. Le troisième ou le quatrième bruits peuvent être anormalement perçus à l’oreille, réalisant le rythme à trois temps appelé « bruit de galop ». Les lésions organiques ou fonctionnelles du cœur ou de l’origine des gros vaisseaux peuvent en effet modifier les bruits normaux et faire apparaître des bruits anormaux. Les « souffles » ou « roulements » sont la traduction acoustique d’un écoulement turbulent du sang, lié en particulier à un brusque changement de calibre ou à une communication anormale entre deux cavités cardiaques droite et gauche.
 
La prise de la tension artérielle, aux deux bras, en position couchée et debout fait partie de tout examen cardiovasculaire. Les pouls sont recherchés aux extrémités. Le stéthoscope explore la « projection » des gros vaisseaux : recherche d’un souffle sur les vaisseaux du cou, auscultation de l’abdomen et de la racine des membres inférieurs. Un œdème des membres inférieurs, un gros foie sensible à la pression, des râles à l’auscultation des bases pulmonaires traduisent l’insuffisance cardiaque.
Symptômes des cardiopathies
Les troubles fonctionnels n’apparaissent souvent que tardivement dans l’évolution de la maladie, après une longue période, ils peuvent être psychosomatiques.
L’angor est déclenché par la marche, notamment au démarrage matinal ou après le repas et par temps froid, siégeant derrière le sternum, à type de serrement, de poids, parfois de brûlures, cédant en une à deux minutes à l’arrêt de la marche (ou de l’effort). Dû à un rétrécissement significatif (> 75 %) d’un ou de plusieurs troncs coronaires. La douleur irradie parfois vers les régions mammaires, les mâchoires, les membres supérieurs et se termine volontiers par une ou deux éructations qui ne doivent pas être prises pour une aérophagie. L’effet de la trinitrine contribue à assurer le diagnostic, notamment dans les cas atypiques (impression de blocage respiratoire sans douleur, localisation exclusivement brachiale ou épigastrique ou dorsale). Les douleurs de même type, mais survenant au repos et notamment dans la deuxième partie de la nuit, font discuter le diagnostic d’angine de poitrine spontanée (Prinzmetal) dont le substratum anatomique variable allant de l’absence de lésion coronarienne patente (avec spasme dominant ou exclusif) aux lésions trivasculaires sévères en passant par une sténose proximale d’un seul vaisseau ne pourra être reconnu qu’à la coronarographie. Quand cette dernière est normale et que les tests de provocation du spasme coronarien sont négatifs, la tendance actuelle est de rechercher un spasme de l’œsophage.
L’angine de poitrine en dehors de l’athérosclérose coronarienne est très rare et relève soit d’un rétrécissement aortique, soit d’une insuffisance coronarienne fonctionnelle par accès de tachycardie ou anémie sévère.
La dyspnée constitue souvent le premier symptôme d’insuffisance cardiaque, elle apparaît d’abord à l’effort, puis pour les efforts de plus en plus minimes enfin au repos et notamment dans le décubitus nocturne. Les crises de suffocation d’origine cardiaque se présentent soit comme une dyspnée avec composante broncho-spasmodique (pseudo-asthme cardiaque), soit surtout sous la forme de l’œdème aigu du poumon au cours duquel la dyspnée intense s’accompagne de toux, d’expectoration rosée et d’encombrement du thorax par des râles..
Les palpitations peuvent correspondre à une tachycardie sinusale, ou à des extrasystoles, dont seul l’électrocardiogramme pourra montrer le point de départ auriculaire ou ventriculaire.
Les crises de tachycardie à début brutal régulière du cœur caractérisent la tachycardie paroxystique supraventriculaire de Bouveret. La fin de l’accès est généralement brusque, suivie de l’émission d’une grande quantité d’urine claire (polyurie critique). Les crises se répètent à des intervalles variables et, dans bon nombre de cas, il est possible d’éduquer le patient pour qu’il arrête lui-même ses palpitations.
Des palpitations rapides et irrégulières évoquent l’arythmie complète par fibrillation auriculaire, qui peut se manifester de manière paroxystique ou permanente. Les palpitations font également partie de l’expression fonctionnelle de tachycardies plus rares (flutter, tachycardie ventriculaire).
Les syncopes ou lipothymies traduisent le manque d’irrigation transitoire du cerveau. Survenant à l’effort, elles évoquent en premier chef un obstacle à l’éjection du ventricule gauche (sténose aortique). Apparaissant au passage en position debout, elles doivent faire rechercher une hypotension artérielle orthostatique. Les syncopes dites à l’emporte-pièce, sans préavis, avec chute et souvent blessures corporelles, de durée brève, sans convulsions, ne laissant aucun souvenir au malade et non suivies de séquelles neurologiques, font immédiatement penser à une syncope par trouble du rythme cardiaque. La plus fréquente concerne le bloc auriculo-ventriculaire (maladie de Stokes-Adams), mais les pertes de connaissance complètes ou les lipothymies peuvent aussi relever d’une défaillance transitoire du nœud sinusal (maladie du sinus) ou d’une crise de tachycardie paroxystique.
La fatigabilité, avec asthénie physique et parfois intellectuelle, est un symptôme commun à de nombreux états pathologiques. Chez un sujet atteint de cardiopathie, elle est volontiers l’expression d’une baisse de débit cardiaque qui diminue le rendement musculaire et ne permet pas une bonne adaptation à l’effort.
Gaz du sang artériel : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 38 à 42 mm Hg, pH de 7,38 à 7,42, réserve alcaline de 25 à 30 mmol/l
3. Examens complémentaires
Exploration radiologique standard
Le cliché thoracique standard renseigne sur les dimensions de la silhouette cardio-péricardique et des gros vaisseaux de la base, aorte et artère pulmonaires. La radioscopie, simple ou effectuée sous amplificateur de brillance dans diverses positions (face, profil, obliques), donne des renseignements supérieurs à la radiographie car elle permet d’analyser les battements cardiaques. Les déformations de la silhouette cardiaque peuvent être segmentaires (dilatation d’une ou de plusieurs cavités) ou globales, notamment en cas d’épanchement péricardique. L’examen radiologique peut révéler les calcifications, en particulier valvulaires (aorte et mitrale) et péricardiques (péricardite chronique calcifiée). Il renseigne sur l’état de la circulation pulmonaire : « poumon cardiaque » par surcharge veino-capillaire des cardiopathies gauches, dilatation du tronc et des branches pulmonaires en cas d’hypertension dans la petite circulation ou shunt artérioveineux par cardiopathie congénitale, hypovascularisation segmentaire (embolie pulmonaire) ou diffuse (sténose sur la voie pulmonaire).
Électrocardiogramme
L’électrocardiogramme (ECG) enregistre les variations du potentiel électrique induites par l’activité cardiaque à tous les temps de la révolution cardiaque. Leur transmission à la surface corporelle est captée par des dérivations qui, pour l’électrocardiogramme standard, sont placées à la surface de la peau de manière à effectuer douze enregistrements. Les dérivations bipolaires des membres (D1, D2, D3) enregistrent les variations du potentiel entre les deux bras et la jambe gauche et les dérivations unipolaires des membres (VR, VL, VF), l’activité électrique transmise respectivement au bras droit, au bras gauche et à la jambe. Les dérivations précordiales (de V1 à V6) sont placées de manière conventionnelle entre le bord droit du sternum au quatrième espace intercostal et la région axillaire au sixième espace, de manière à refléter de façon préférentielle l’activité du ventricule droit (V1-V2) et celle du ventricule gauche (V5-V6). Etalonnage : 1 mV = 1 cm, vitesse de déroulement : 25 mm/s 
L’électrocardiogramme standard renseigne sur la rythmicité cardiaque, sur l’état de la propagation de la conduction entre oreillette et ventricule et au sein du muscle ventriculaire. Il donne des informations de première importance sur l’activité auriculaire (exprimée par l’onde P) et l’activité ventriculaire avec ses deux composantes, rapide (complexe QRS), ou phase de dépolarisation ventriculaire, et lente (onde T), ou période de repolarisation. L’hypertrophie – dilatation des oreillettes et des ventricules – imprime des modifications très caractéristiques à l’ECG, qui se traduisent par des changements dans l’orientation de l’axe électrique de P et de QRS (dans la direction de la cavité pathologique), une augmentation de voltage des accidents électriques et des modifications dites secondaires de la repolarisation dans les hypertrophies ventriculaires. La dépolarisation ventriculaire (QRS) est altérée par la présence d’un infarctus du myocarde (onde Q large et profonde de nécrose), d’un trouble de conduction intraventriculaire (élargissement de QRS par bloc de branche) ou d’une pré-excitation ventriculaire (onde delta du syndrome de Wolff-Parkinson-White).
La phase de repolarisation ventriculaire (segment ST et onde T) est altérée directement dans de nombreuses conditions : ischémie myocardique au premier chef, mais aussi péricardites, troubles métaboliques divers, influences thérapeutiques (digitaliques, antiarythmiques), accidents vasculaires cérébro-méningés. Il faut savoir que l’onde T peut être modifiée de manière non spécifique, de façon transitoire ou permanente, en l’absence de cardiopathie décelable, notamment en cas de changement de position, en période post-prandiale, pendant la grossesse, chez la femme surtout en période ménopausique et en cas de surpoids, chez les sujets anxieux ou névrosés. D’où la nécessité d’interpréter avec beaucoup de prudence les modifications isolées de la repolarisation et de les intégrer dans leur contexte.
 
ECG de haute amplification
Chez les patients qui développent des troubles du rythme ventriculaire sévères, notamment au cours de la maladie coronarienne, les confins des zones d'infarctus peuvent être le siège d'une conduction électrique ralentie. Ces régions de ralentissement électrique sont responsables des troubles du rythme ventriculaires. Leur présence peut être détectée en amplifiant considérablement le signal électrocardiographique de surface, puis en le traitant à l'aide de filtres de façon à en extraire les signaux parasites. L'examen ainsi réalisé est appelé électrocardiogramme de haute amplification. Lorsque des signaux de très faible amplitude peuvent être détectés après la fin de l'activation normale, ils sont dénommés potentiels tardifs.
On enregistre 3 dérivations électrocardiographiques orthogonales (X,Y,Z) de surface, sur plusieurs battements d'origine sinusale qui seront alors filtrés (25 à 50 Hz), permettant l’élimination du bruit de fond d’origines différentes (activité musculaire, parasites liés aux électrodes ou au bruit de fond électronique des amplificateurs), puis moyennés afin de créer un complexe QRS filtré unique. Les électrodes sont placées sur le thorax et le tracé est enregistré durant une à deux minutes, transmis par l'intermédiaire d'un système électronique d'amplification et de filtre à un ordinateur qui traite le signal ainsi obtenu et le restitue sous forme de tracés amplifiés et moyennés.
Chaque complexe QRS filtré est caractérisé par la durée totale du complexe QRS filtré, l’amplitude des 40 dernières millisecondes des signaux de haute fréquence, la durée de la partie terminale ayant une amplitude inférieure à 40 millivolts. Les potentiels tardifs sont définis par l’allongement de la durée du QRS filtré (>120 millisecondes), une faible amplitude des 40 dernières millisecondes des signaux haute fréquence (< 25 microvolts) et un allongement de la durée de la portion basse amplitude (> 38 millisecondes). Le résultat de cet examen est d'autant plus anormal que le nombre de critères positifs est élevé.
La signification pronostique de la présence de potentiels tardifs après infarctus aigu du myocarde a été évaluée au cours de plusieurs études. Les potentiels tardifs sont présents chez 24 à 44 % des patients selon les études. L’incidence de mort subite ou de tachycardie ventriculaire soutenue pendant la période de suivi (variant de 6 à 24 mois) est de 0,8 à 3,5 % chez les patients avec un électrocardiogramme de haute amplification normal contre 16,7 à 28,9 % chez ceux qui montrent des potentiels tardifs.
3L’utilisation de l’ECG haute amplification a été étendue à d’autres pathologies cardiaques non ischémiques, cependant son intérêt dans ces circonstances a fait l'objet de peu d'études et ne peut être réellement validé. Il s'agit en particulier de l'identification des patients à risque de mort subite ou de tachyarythmie ventriculaire en présence d'une cardiomyopathie non-ischémique (cardiomyopathie dilatée, dysplasie arythmogène du ventricule droit), le diagnostic de rejet chez les transplantés cardiaques par méthode non invasive.
 
Autres explorations non invasives
Épreuve d’effort
L’ECG enregistré à l’effort a un double intérêt : diagnostique, pour dépister une cardiopathie ischémique (40 % environ des sujets ayant un angor authentique et des lésions coronariennes significatives à la coronarographie ont un ECG normal au repos), et d’évaluation fonctionnelle, surtout dans le cadre des maladies coronariennes pour en suivre l’évolution, spontanée ou sous traitement ou pendant et après rééducation fonctionnelle.
Les épreuves d’effort doivent être pratiquées selon un protocole parfaitement codifié, sur cycle ergométrique ou tapis roulant, par paliers, sous surveillance médicale avec enregistrement continu de l’ECG dans certaines dérivations sélectionnées et prise régulière de la pression artérielle. Le matériel nécessaire à une éventuelle réanimation et le personnel entraîné à sa réalisation sont indispensables.
En l’absence de symptôme cardiaque (douleur, essoufflement), de variation anormale de la pression artérielle (en excès et surtout en cas de chute), d’épuisement musculaire ou d’anomalie électrocardiographique (décalage marqué du segment ST, apparition de troubles du rythme ou de la conduction) obligeant à l’arrêt, l’épreuve est poursuivie jusqu’à l’obtention d’une fréquence cardiaque maximale, définie par 220 pulsations par minute moins l’âge du patient. La sensibilité de l’épreuve d’effort dans le diagnostic de la maladie coronarienne est élevée (au moins 80 %). Quand l’épreuve est rapidement positive (apparition de douleurs et/ou décalage inférieur de ST O 1 mm pour les premiers paliers d’effort) et si le décalage du segment ST est important, les lésions coronariennes sont habituellement multiples et sévères. Il existe cependant des épreuves d’effort faussement positives, en particulier pour le sexe féminin où les modifications de repolarisation sont souvent difficiles à interpréter. Les épreuves d’effort faussement négatives sont rares mais à connaître car, si l’angine de poitrine est cliniquement typique, une épreuve d’effort normale ne saurait écarter le diagnostic.
Enregistrements ambulatoires de longue durée
 (méthode de Holter) : L’enregistrement prolongé de l’activité électrique du cœur, sur bande magnétique, pendant 24 heures et parfois plus, chez un patient poursuivant son activité coutumière a une place de choix dans le domaine des arythmies cardiaques. La méthode de Holter permet de reconnaître l’arythmie, si elle est suffisamment répétitive, et d’établir une corrélation entre les symptômes éventuellement accusés par le patient en cours d’enregistrement et les données objectives fournies par la lecture de la bande. Le mode de début de certaines arythmies, leur horaire d’apparition, leur relation avec l’activité sinusale de fond sont intéressants à prendre en considération et peuvent orienter vers un mode de déclenchement vagal, catécholergique ou ischémique. Le Holter est un des meilleurs moyens pour apprécier l’effet bénéfique des thérapeutiques antiarythmiques (réduction significative ou suppression d’extrasystoles fréquentes et/ou complexes en particulier) et, dans certains cas, de détecter l’effet pro-arythmique de certaines substances.
L’enregistrement électrique prolongé est également indiqué dans le cadre de l’insuffisance coronarienne, lorsque le diagnostic est douteux, si l’épreuve d’effort est impossible ou non significative, pour dépister une ischémie myocardique silencieuse (c’est-à-dire sans douleur thoracique) chez des sujets à facteurs de risque élevés et, dans certains cas, pour la surveillance du traitement anti-angineux.
Cependant, l’étude de la repolarisation ventriculaire n’est pas toujours facile, compte tenu des variations possibles de celle-ci qu’on observe dans des circonstances physiologiques. Si le sus-décalage de ST ne prête guère à discussion (angor de Prinzmetal), il n’en est pas toujours de même pour les variations isolées de l’onde T (aplatissement, inversion) et les décalages modérés négatifs du segment ST.
Enregistrement de la tension artérielle
L’enregistrement de la pression artérielle de manière automatique en ambulatoire est une nouvelle approche de l’étude du comportement tensionnel. Il amènera sans doute à reconsidérer le profil tensionnel physiologique, compte tenu des variations nycthémérales liées aux modifications circadiennes du tonus neurovégétatif et des influences humorales qui agissent sur les résistances périphériques, la fréquence cardiaque et la contractilité ventriculaire.
Enregistrements par voie œsophagienne
La stimulation de l’oreillette gauche par voie transœsophagienne à l’aide d’une électrode bipolaire sert à des fins d’exploration électrophysiologique, évitant le recours à une exploration invasive par cathétérisme cardiaque. L’écho-Doppler peut même être effectué par voie œsophagienne avec une sonde à ultrasons spéciale pour affiner certaines explorations.
Exploration isotopique
Exploration fonctionnelle fondée sur l’administration d’un radiotraceur (radiopharmaceutique) émetteur de rayons gamma enregistrés par détection externe (plus exceptionnellement de traceurs émetteurs de positons). Cet examen non-invasif ne nécessite qu’une ou plusieurs injections intraveineuses et ne provoquant qu’une irradiation minime, comparable à celle d’une radiographie thoracique standard. Il peut être couplé à une épreuve d’effort ou à un autre test de sensibilisation. Le thallium 201 a une grande affinité pour les fibres musculaires, et le degré de sa fixation permet de reconnaître si l’injection du myocarde est normale ou déficitaire en permanence (infarctus du myocarde) ou de façon transitoire pendant l’effort (insuffisance coronarienne patente ou silencieuse).
La ventriculographie isotopique au technetium réalisée « à l’équilibre », au repos et à l’effort donne des images des cavités cardiaques en systole et diastole et permet d’étudier la fraction d’éjection du ventricule gauche et la contractilité segmentaire pariétale chez des malades où une exploration angiographique n’est pas possible ou souhaitable et si l’examen doit être répété (oncologie pour éviter une toxicité cardiaque)
Contre-indications : femme enceinte ou susceptible de l’être ; contre-indications spécifiques aux épreuves d’effort ou de stimulation
Tomoscintigraphie myocardique (perfusion et viabilité) : injection à l'effort ou au cours de la vasodilatation induite par le dipyridamole, puis enregistrements au repos ou après redistribution/réinjection du traceur (thallium). L'ensemble dure entre 5 et 6 heures (délai de 4 heures entre l'effort et le repos). Les précautions nécessaires sont liées à l'administration de la radioactivité (femme enceinte) et à l'épreuve de stress : risques de l'effort ou du dipyridamole.
Gamma-angiographie avec calcul de la fraction d'éjection du VG : marquage du sang circulant et enregistrement immédiat de la contraction cardiaque selon deux incidences (face antérieure et oblique antérieure gauche) ou en mode tomographique (durée totale de l'ordre d'une demi-heure). En-dehors de la contre-indication habituelle liée à la radioactivité, l'examen ne présente aucun risque particulier.
On obtient des données qualitatives (souvent quantitatives) concernant le diagnostic, la localisation et l'étendue d'une ischémie (défect induit par le stress et réversible au moins en partie au repos) ou d'une nécrose (transmurale en cas d'absence totale de fixation, ou partielle en cas de défect fixe non totalement lacunaire).
Mise en évidence de territoires viables mais non ou faiblement contractiles (hibernants, sidérés) dans le cadre des indications de revascularisation en vue d'une récupération fonctionnelle.
Caractérisation de l'atteinte fonctionnelle cardiaque après infarctus en termes de fraction d'éjection globale et d'anomalies cinétiques segmentaires.
Aspects pronostiques
liés à l'étendue des anomalies scintigraphiques ou à la sévérité des altérations cinétiques ;
complémentarité avec la coronarographie, qui montre les lésions des artères coronaires, et avec la ventriculographie ou l'échographie, qui évaluent la fonction mécanique ;
mise en évidence d'éventuelles discordances entre les données anatomiques et fonctionnelles : excellent pronostic d'une scintigraphie normale malgré l'existence de lésions coronaires vérifiées ;
capacité de récupération d'une zone myocardique viable malgré la présence d'une akinésie suggérant une nécrose ;
ou au contraire, mise en évidence d'une atteinte myocardique malgré l'évidence de coronaires saines (diabète, myocardiopathie, syndrome X coronaire).
 
Cathétérisme cardiaque : : méthode d’investigation cardiovasculaire avec introduction d’une sonde radio opaque dans un vaisseau, de le faire progresser sous contrôle radioscopique jusqu’aux cavités cardiaque et / ou jusqu’aux vaisseaux pour les explorer par opacification. Ceci permet de mesurer : les pressions dans le cœur et les vaisseaux / débit cardiaque / saturation en O2, de montrer les cavités cardiaques et leurs cinétiques, de mesurer les potentiels électriques dans le cœur de mettre en place une sonde d’entraînement électrosystolique
Voies d’abord des cavités cardiaques :
L’abord des cavités droites (cathétérisme droit) s’effectue en introduisant une ou plusieurs sondes par une veine périphérique (veine brachiale ou fémorale) par voie percutanée ou après dénudation sous anesthésie locale. Le ou les cathéters, opaques aux rayons X, sont mis en place en suivant leur trajet sous amplificateur de brillance.
L’accès aux cavités gauches (cathétérisme gauche) s’effectue par voie artérielle rétrograde, le cathéter étant introduit soit après dénudation de l’artère humérale, soit par abord percutané de l’artère fémorale. Le cathétérisme des artères coronaires s’effectue sélectivement en introduisant successivement la sonde dans la coronaire droite et la coronaire gauche.
Renseignements d’ordre hémodynamique : sont obtenus par la prise des pressions, systolique, diastolique et moyenne, dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux. La pression « capillaire » pulmonaire obtenue par le blocage de la sonde dans les plus petits vaisseaux pulmonaires renseigne sur la pression en aval, dans les veines pulmonaires et l’oreillette gauche. Le calcul des résistances vasculaires pulmonaires (résistance totale et résistance artériolaire) et celui du débit cardiaque (par thermodilution le plus souvent) donnent d’importantes informations.
En cas de communication entre les cavités cardiaques : la sonde peut suivre un trajet anormal en s’engageant à travers une cloison normalement fermée (par exemple, sondage de l’oreillette gauche à travers une communication interauriculaire, de l’aorte à partir de l’artère pulmonaire s’il persiste un canal artériel). Les prélèvements gazométriques étagés depuis la veine cave jusqu’à l’artère pulmonaire permettent le diagnostic de shunt artério-veineux, de son siège et de son importance.
Contre indication : syndrome infectieux, poussée de RAA, trouble de l’hémostase, insuffisance rénale sévère, maladie athéromateuse. Contre indication relative : allergie à l’iode
Hospitalisation la veille de l’examen avec bilan sanguin, rhésus, RAI, hémostase, ionogramme, NFS, radio pulmonaire, ECG, poids et taille, constantes, consultation d’anesthésie. Préparation locale avec douche bêtadinée, pas de vernis.
Progression sous amplificateur de brillance jusque dans l’artère pulmonaire, sous surveillance continue (scope, TA, oxymètre).
Surveillance : patient à jeun 2 à 3h après, repos strict au lit 6 à 12h sans plier le membre ponctionné. Surveillance horaire (constante, sous scope), du faciès, téguments, douleurs, état du pansement, diurèse et perf. 2h après exam et sur PM, faire un ECG de contrôle.
Température toute les 4h. Surveillance des pouls pédieux et poplité (pour accès fémorale) et radial si accès humérale. Surveillance des signes d’apparition de phlébite.
Incidents accidents : thrombophlébite, risque infectieux, trouble du rythme, variations tensionnelles, hémorragie au point de ponction, thrombus d’un membre ou embolie.
L’angioscintigraphie cavitaire (fraction d’éjection) :L’injection d’un produit iodé radio-opaque dans le cœur droit permet de visualiser la dilatation ou la déformation segmentaire du ventricule droit, de mettre en évidence des shunts droit-gauche (opacification des cavités gauches au temps droit) et de montrer l’état de la circulation pulmonaire (surtout en cas d’embolie pulmonaire).
La ventriculographie gauche apprécie le degré de dilatation de cette cavité, un éventuel reflux vers l’oreillette gauche (insuffisance mitrale), calcule la fraction d’éjection (différence entre les volumes télédiastolique et télésystolique), d’évaluer la contractilité du ventricule gauche, qui peut être diminuée de façon globale (myocardiopathie dilatée) ou segmentaire (séquelle d’infarctus du myocarde). L’opacification sélective de l’aorte ascendante permet de reconnaître une régurgitation par l’orifice aortique (insuffisance aortique).
L’opacification sélective des coronaires (coronarographie) effectuée dans diverses incidences est la seule façon d’obtenir une idée précise de l’état des troncs coronariens principaux (réseau épicardique) et constitue le temps indispensable préalable à toute indication de revascularisation du myocarde par pontage aorto-coronarien ou angioplastie transluminale. Quand les artères coronaires sont normales ou peu altérées et qu’il existe une angine de poitrine spontanée faisant suspecter un spasme coronarien, celui-ci peut être mis en évidence après injection d’une substance vasoconstrictive coronarienne, dérivée de l’ergot de seigle (test au Methergin).
Indications : diagnostic de maladie coronarienne, lors de syndrome de menace / infarctus, avant geste de revascularisation : angioplastie transluminale, pontage aorto-coronarien.
Incidents accidents : angor, infarctus, trouble du rythme, dissection ou occlusion d’une coronaire.
Angioplastie transluminale  : on dilate une / plusieurs sténoses coronariennes avec une sonde à ballonnet introduite par voie artérielle per-cutanée.
Pose de stent = endoprothèse coronaire :on positionne en regard d’une sténose coronarienne, préalablement dilatée, une prothèse sous forme de ressort pour maintenir un élargissement suffisant de la lumière de la coronaire et pour éviter qu’elle se resténose.
Valvulopathie mitrale percutanée = dilatation mitrale :on dilate un RM non calcifié, sans fuite avec bon état de l’appareil sous valvulaire (cordage), avec une sonde avec 1 ou 2 ballonnets. Examen précédé d’un cathétérisme G et D pour mesure des pressions.
Incidents/ accidents : Épanchement péricardique lié au cathéter trans-septal (tamponnade), déchirure de valve mitrale (entraîne insuffisance mitrale avec fuite).
Scintigraphie : injection par IV d’un marqueur radio- actif de ½ vie brève, qui se fixe soit sélectivement sur le myocarde (scintigraphie myocardique) soit dans le sang (angioscintigraphie).
Scintigraphie myocardique au Thallium 201 : Le thallium est faiblement radioactif. La distribution cardiaque du Thallium est le reflet de la vascularisation locale, avec hypofixation si ischémie / nécrose. Cet examen peut être effectué au repos mais aussi lors d’un effort (test d’effort chez patient perfusé avec injection de Thallium avant la fin de l’effort) avec 1ère série d’images, 4h après, second enregistrement de repos (redistribution), il peut apparaître 1 hypofixation sur les 2 séries ou uniquement sur celui d’effort.
Indications : bilan post-infarctus au minimum 5 jours après l’infarctus, recherche de sténose coronaire, bilan pré-opératoire de remplacement valvulaire et après chirurgie cardiaque.
 
 
L’introduction de sondes équipées d’électrodes au sein des cavités cardiaques permet de mettre en évidence des potentiels électriques invisibles sur les tracés enregistrés à distance (potentiels liés à l’activité du faisceau de His et de ses branches proximales et, avec plus de difficulté, potentiel du nœud sinusal), de suivre l’évolution de l’excitation normale et pathologique (cartographies endocardiques auriculaires et ventriculaires), et de stimuler différentes zones du cœur à des fréquences programmées à partir de stimulateurs externes.
L’enregistrement de l’activité du faisceau de His (potentiel H), effectué aisément en plaçant l’extrémité de la sonde au bord supérieur de la tricuspide à partir d’un cathétérisme veineux percutané fémoral, permet de définir avec précision le siège d’une anomalie de conduction (bloc) entre oreillettes et ventricules. La localisation précise d’une zone génératrice d’impulsions anormales est nécessaire quand le caractère très invalidant de l’arythmie fait envisager une solution radicale (chirurgie, fulguration).
Biopsie myocardique
Limitée par voie endocavitaire au ventricule droit, le biotome étant généralement introduit par la veine jugulaire, la biopsie myocardique apporte parfois des renseignements sur l’étiologie de certaines myocardiopathies (myocardites, infiltration amyloïde, hémosidérose), permet de surveiller la toxicité pour le myocarde de certaines chimiothérapies et représente un moyen essentiel de dépistage des crises de rejet après transplantation cardiaque.
Investigations biologiques
Les investigations biologiques ont une place moins importante que dans d’autres domaines de la médecine, mais elles apportent des renseignements de grand intérêt dans :
– la recherche des facteurs de risque de l’athérosclérose coronarienne : augmentation des fractions athérogènes des lipides sanguins, diabète sucré ;
– la contribution au diagnostic de rhumatisme articulaire aigu par la mise en évidence de témoins d’une streptococcie récente (prélèvement de gorge, dosage des anticorps sanguins) ;
– la découverte par hémoculture du germe responsable d’une greffe bactérienne dans les endocardites infectieuses ;
– le diagnostic biologique de l’infarctus du myocarde en phase aiguë par le dosage des enzymes libérées par le muscle cardiaque nécrosé ;
- la surveillance des traitements anticoagulants pour en adapter la posologie.
 
L’IRM avec gadolinium est une des rares techniques d’imagerie à fournir des informations morphologiques et fonctionnelles (analyse en temps réel de la morphologie cardiaque et contractibilité, viabilité du myocarde (cinétique cardiaque), y compris en épreuve de stress (perfusion de dobutamine / dipyridamole / adénosine (ce qui augmente la consommation en oxygène du myocarde), évalue aux faibles doses de dobutamine la réserve inotrope, aux fortes doses, la réserve chronotrope (Fc > 85 % de FMT), pour mettre en évidence une éventuelle ischémie myocardique. L’ischémie sous dobutamine se traduit par une anomalie segmentaire de la contraction dans le territoire ischémié +/- anomalie de l’épaisseur myocardique.
La perfusion de dipyridamole / adénosine induit une redistribution régionale de la perfusion coronaire vers les territoires sains.
La corono-IRM est possible mais difficile techniquement du fait de la résolution spatiale de l’IRM, de l’anatomie des coronaires (tortueuses, faibles calibres) et des mouvements thoraciques (respiratoires et cardiaques).
La TDM ou scanner cardiaque, au scanner multi-barrettes (au moins 64 barrettes) permet une reconstruction 3D. Elle visualise les coronaires et leurs calcifications (corono-TDM) après injection de produit de contraste iodé chez des patients à rythme sinusal.
La TEP couplée à la tomodensitométrie (TDM) permet potentiellement d’éviter des coronarographies (1/3 des coronarographies n’ont pas d’intervention de revascularisation ultérieure).
La coronarographie consiste à introduire sous radioscopie, par voie fémorale, un cathéter jusqu’aux coronaires, avec injection de produit de contraste iodé qui visualise l’ensemble des coronaires (dilatations / sténoses). Reste le gold standard pour définir la localisation / sévérité des lésions coronariennes. Elle reste indispensable avant toute angioplastie pour localiser les zones à traiter.
L’échocardiographie, comme les autres examens d’imagerie fonctionnelle peut être réalisée sous stress (épreuve d’effort ou stress pharmacologique). Elle détecte les anomalies segmentaires de contraction myocardique liées à la diminution de la perfusion distale en aval des sténoses.
L’échocardiographie bidimensionnelle fournit des images morphologiques et dynamiques d’une très grande qualité des structures cardiaques et du départ des gros vaisseaux, permettant de sélectionner les malades pour qui le recours à un cathétérisme sera nécessaire. Dans les cardiopathies congénitales complexes, l’échocardiographie bidimensionnelle est d’un intérêt majeur, et l’échocardiographie de contraste facilite le diagnostic des shunts intracardiaques. Outre son intérêt morphologique, l’échocardiographie permet l’évaluation de la contractilité myocardique segmentaire et de la fonction ventriculaire gauche. L’échocardiographie n’apporte aucun renseignement direct sur l’état anatomique des vaisseaux coronariens, à l’exception de la partie initiale du tronc coronaire gauche.
L’écho Doppler permet de bien visualiser le fonctionnement valvulaire et devrait permettre de quantifier les sténoses et les fuites, de reconnaître certains shunts intracardiaques et, peut-être, d’évaluer la perméabilité des pontages aortocoronariens
 Le mode TM :  en incidence parasternale, il n'informe que sur la composante radiale, en s'appuyant sur la mesure de l'épaississement pariétal. Par ailleurs, il est limité par une appréhension simultanée de deux parois opposées aux dépends d'une investigation complète de la couronne myocardique.
Le mode bidimensionnel : Plus globale, l'analyse en mode bidimensionnel par la méthode de Simpson biplan exploite les vues apicales 4 et 2 cavités pour une analyse du déplacement de l'endocarde et l'estimation de la fonction ventriculaire gauche via les volumes systolodiastoliques. Cette approche intègre la composante radiale, en minimisant la part longitudinale. Ainsi, cette fraction d'éjection peut longtemps se trouver maintenue proche de la normale par phénomène de compensation radiale.
Le mode Doppler tissulaire pulsé :  permet d’investiguer la composante longitudinale. En raison de sa dépendance vis-à-vis de l'angle de tir ultrasonore et d'un manque certain d'homogénéité entre les segments myocardiques, seule l'approche globale est retenue. Le déplacement de l'anneau mitral est alors analysé en mesurant les pics de vélocités systolique Sa et protodiastolique Ea. Ces vélocités reflètent la sommation des forces développées segment par segment et transmises jusqu'à la base du cœur. Au niveau septal, en raison de la structure fibroconjonctive prédominante, le retentissement est moindre qu'au niveau latéral, avec des vitesses 30 % moins élevées, d'où la nécessité de bien préciser la localisation du point de mesure.
Le mode TM couleur : associe le mode TM au Doppler vélocité, ce qui permet d'analyser la répartition des vélocités entre les couches sous-endo et sous-épicardiques. Physiologiquement, un gradient de vitesse existe aussi bien en mésosytole qu'en protodiastole. Son identification est actuellement principalement visuelle, sauf par le biais de logiciels dédiés non distribués.
Approche des déformations : Le concept de déformation, ou strain, se définit par la variation de longueur d'un segment au cours du temps. Le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; il s'allonge, sa valeur est alors positive. Extrapolé à la contraction myocardique, l'épaississement pariétal sur un tracé TM peut être assimilé à une déformation d'un segment. Il s'agit alors de la composante radiale de la contraction myocardique qui se positive tout au long de la systole. Dans le sens longitudinal, cette notion est plus abstraite. Pour l'intégrer, il faut rappeler que le ventricule se raccourcit en systole dans le sens de la longueur, l'anneau se déplaçant ainsi vers l'apex. Deux points placés sur le myocarde longitudinalement se rapprochent l'un de l'autre au cours de la systole, générant une courbe de déformation négative. Au sommet de ces courbes correspond la télésystole de la contraction pariétale.
Doppler tissulaire : l'enregistrement des vitesses de déplacement entre deux cibles permet d'extrapoler les variations de distance, donc la déformation du segment. Pour ce résultat, une double intégration mathématique dans l'espace puis le temps est appliquée sur les vélocités. Si de nombreux travaux ont démontré la validité de cette modalité sur modèles expérimentaux ou cliniques, son application en pratique quotidienne a toujours pêché d'un manque certain de reproductibilité en raison, principalement, de sa faible résolution spatiale et d'un effet amplificateur d'artefacts.
Le 2D strain est une nouvelle modalité d'évaluation des déformations basée sur une imagerie bidimensionnelle en échelle de gris utilisant la technique de speckle tracking. Les speckles sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d'ultrasons, considérés comme relativement stables pendant les différentes séquences d'images, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l'espace, est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Les déformations bidimensionnelles sont alors calculées à partir du déplacement de ces marqueurs. Comparativement au strain Doppler tissulaire, cette approche présente l'avantage d'être angle-indépendante, et permet la mesure des déformations dans les 3 dimensions de l'espace.
Échographie trans-oesophagienne : Étude cinétique et morphologique des cavités cardiaques et en particuliers des valvules. Donne une meilleure qualité d’image.
Chez patient valvulaire et selon le protocole commencer traitement antibiotique préventif.
Faire une prémédication (sédation à l’Hypnovel ® ). Anesthésie régionale pharyngé avec un gel = Xylocaïne ® + spray. Patient en PLS pour éviter les fausses routes car personne ne sent + la déglutition.
Échographie de stress : échographie trans thoracique lors d’un effort et ou pendant la perfusion d’un stimulant cardiaque (Dobutamine). Recherche d’une anomalie de contraction du myocarde faisant suspecter des lésions coronaires ou d’une amélioration de la contraction du myocarde dans la zone d’un infarctus (revascularisation).
Contre-indication : infarctus récent ( < 5j ), angor instable, angor ( < 3j ).
IVG décompensée, HTA non contrôlée, hypotension artérielle, arythmie auriculaire soutenue et arythmie ventriculaire significative, BPCO.
Examen effectué par un cardiologue assisté de l’IDE. Faire ETT au repos qui sert de repère = base de stimulation. Pose de perfusions de bon calibre et des électrodes de l’ECG. Pendant l’examen, perfusion continue de Dobutamine à la seringue électrique avec une augmentation progressive de la dose (par palier ).
 
Tomoscintigraphie par émission mono-photonique (TEMP) : technique de médecine nucléaire avec injection d’isotopes radioactifs (Tc199, Th201 (captés uniquement par les cellules cardiaques)) par voie veineuse. La scintigraphie peut être associée à une épreuve de stress.
HTA : l'échocardiographie Doppler détecte l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
avec une sensibilité et spécificité supérieure à l'ECG ; moins précise et moins chère que l'IRM, en mesurant la masse ventriculaire gauche (MVG).
Cet examen montre une cardiopathie associée, une élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche, une HTAP, une obstruction dynamique intraventriculaire gauche sous traitement.
Valvulopathie organique : l'échocardiographie Doppler précise l'anatomie valvulaire, fait le diagnostic de dysfonction et la quantifie, précise le mécanisme de cette dysfonction, apprécie le retentissement sur les dimensions / fonction des cavités cardiaques, évalue les perturbations hémodynamiques.
Elle permet le diagnostic : de sténose valvulaire, de fuite valvulaire, d'insuffisance aortique, de valvulopathies mitrales (rétrécissement mitral, insuffisance mitrale...).
Suivi de pathologie : échocardiographie Doppler de stress pour surveiller des valvulopathies du cœur gauche pour affiner les indications thérapeutiques chez les patients asymptomatiques, avec rétrécissement aortique, insuffisance aortique lorsqu'une dissection aortique est suspectée, lors d'une discordance entre symptômes et évaluation basale.
Endocardites infectieuses : dans le bilan initial, cet examen est le plus performant pour visualiser les végétations et/ou apprécier les dysfonctions valvulaires liées à l'endocardite.
Prothèse, plastie et homogreffes valvulaires : l'échocardiographie Doppler est conseillée en préopératoire / postopératoire, pour les plasties mitrales ou aortiques ou une homogreffe aortique ou mitrale, dans les 3 mois après l'opération, en cas de thrombose suspectée d'une prothèse valvulaire.
Cardiopathie ischémique chronique. Bilan initial, cet examen évalue en cas de nouveau symptôme / signe physique cardiovasculaire chez un coronarien connu, apporte des renseignements pour l'adaptation du traitement médical, la surveillance de l'évolution et l'évaluation pronostique. En suivi il évalue la récupération de fonction ventriculaire gauche après revascularisation, surveille les patients coronariens traités.
Syndromes coronaire aigus(SCA) L'échographie Doppler permet le diagnostic : de l'infarctus du myocarde, des suspicions de SCA en cas de diagnostic incertain sur les critères classiques, SCA et choc cardiogénique. Il évalue les conséquences de l'infarctus, dépiste les complications précoces de l'infarctus du myocarde, évalue les complications de l'infarctus du myocarde.
Avant chirurgie non cardiaque : l'échocardiographie Doppler évalue et stratifie le risque coronaire afin de détecter les patients à haut risque d'événement coronaire.
 
 


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