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Généralités, bilan et imagerie du cancer du rein


Le cancer du rein est au 3ème rang des cancers urologiques après les cancers de la prostate et de la vessie. Il est rare avant 40 ans avec un âge moyen situé entre 67 et 70 ans. Quelques cas pédiatriques ont cependant été décrits à partir de l’âge de 6 mois. Il existe des variations d'incidence selon les pays mais qui restent pour l’essentiel inexpliquées. Il représente 3% des tumeurs de l’adulte (aux Etats-Unis 30000 cas et 18000 décès, avec une augmentation annuelle d’incidence de 3%) (1), essentiellement des formes localisées, dépistées grâce à l'utilisation large de l'imagerie médicale). Absence de prédominance raciale mais prédominance masculine avec un rapport estimé à 1, 5 à 2/1 (2). L’incidence en France a été estimée en 1990 à 12,2 à 12,3 10-5 chez l’homme et 4,9 à 5,710-5 chez la femme (3) avec 8300 cas en 2000, en 1999 3600 décès soit 2.4% des décès par cancer (4). Actuellement au diagnostic, du fait de l’imagerie, la moitié des cancers est à un stade localisé au diagnostic. Les métastases sont dans l’ordre décroissant : les poumons, ganglions, foie, os, surrénales, rein, système nerveux central, cœur, rate, intestins, peau.

Dans les années 90 OS à 5 ans de 56% chez l’homme et 52% chez la femme avec une DFS de 64 et 63% (5).
Il se caractérise par l’absence de signes précoces, une résistance à la RTE et chimiothérapie, quelques réponses à l’immunothérapie (Interféron-alpha et IL-2) et maintenant aux thérapies ciblées Sorafenib (Nexavar), Sunitinib (Sutent).
Les explorations radiologiques, échographiques et tomodensitométriques, ont considérablement modifié les circonstances de diagnostic des tumeurs du rein, plus de la moitié étant découvertes par hasard. Le diagnostic précoce de tumeurs de petite taille fait actuellement discuter l'opportunité d'un traitement conservateur, entraînant une modification de la demande des urologues vis-à-vis des pathologistes qui sont invités à mieux maîtriser les éléments du diagnostic.

Etiologie Le tissu d’origine est l’épithélium tubulaire proximal. Un rôle hormonal a été suspecté mais n’est pas retrouvé (prédominance masculine et prédominance de récepteurs d’œstrogène, de progestérone et d’androgènes dans le rein normal). Le tabac est un des rares facteurs étiologiques prouvés avec un risque variant selon les études, de 2,5 à plus de 5. Parmi les éventuels produits chimiques ou toxiques, seuls le cadmium et le diméthylnitrosamine et des dérives arsenicaux (6) semblent pouvoir être impliqués. Augmentation d’incidence importante après allogreffe (facteur 100) et lors de la dialyse (lié à la néphropathie sous-jacente) (7), abus d’analgésiques contenant de la phénacétine. Les radiations ionisantes et les virus ne semblent pas impliqués dans la genèse du carcinome rénal. L’obésité (surtout chez la femme) semble être un facteur de risque, rôle présumé de l’HTA ou médicaments anti HTA, un régime riche en fibres semble protecteur (8). D’autres agents impliqués incluent le phosphate de plomb, diméthylnitrosamine, aflatoxine B1, streptozotocine (9).

Associations décrites</b : hémihypertrophie, situs inversus, leucémie à tricholeucocytes, risque X 10 si insuffisance rénale, X 50 si maladie polykystique lié à la dialyse (voir formes cliniques)
Facteurs génétiques Ce cancer est sporadique et héréditaire avec dans les 2 cas altérations structurelles du bras court du chromosome 3 (3p). Les gènes impliqués sont des gènes suppresseurs (VHL, TSC) ou des oncogènes (MET), ainsi que le gène FHIT en 3p14. Rares familles de cancers du rein. Prés de 4% des tumeurs rénales sont associées à un syndrome (Von Hippel Lindau, carcinome papillaire héréditaire, léomyomatose héréditaire et carcinome rénal, Syndrome de Birt-Hogg-Dubé, translocations constitutionnelles du chromosome 3, oncocytome familial, syndromes associés au Wilms).

Il existe une augmentation de l’incidence dans la phacomatose de Von Hippel Lindau, (voir phacomatose), les cas anciennement rapportés à la sclérose tubéreuse sont discutables .
Il existe une augmentation de fréquence de carcinome dans les reins en fer à cheval, la polykystose, la maladie kystique multiloculaire, l’artério-néphrosclérose et le diabète
Les progrès récents de la biologie moléculaire et de la cytogénétique ont montré l'existence d'anomalies spécifiques, correspondant à une séquence d'activation d'oncogènes et d'inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs survenant lors de la tumorigenèse rénale et de la progression tumorale, permettant de définir des entités anatomo-cliniques et évolutives. Ainsi certains auteurs ont proposé de séparer schématiquement deux groupes de carcinomes rénaux : les tumeurs papillaires présentant des trisomies 7 et 17 et les carcinomes non papillaires présentant des remaniements des chromosomes 3p et 5q.

- Von Hippel Lindau (voir phacomatose), le carcinome rénal se développe dans près de 40% des patients avec VHL (cause majeure de décès), chez des sujets + jeunes, souvent bilatéral, multicentrique avec délétions fréquentes de 3p. Hyperplasie de l’épithélium kystique +/- atypies cytologiques avec des nodules papillaires / solides avec anomalie de RAF 1 en 3p25-26
- Carcinome papillaire héréditaire(6) : pathologie autosomique dominante, de survenue tardive, avec forme multiple bilatérale de carcinome papillaire, près de la moitié des patients porteurs du syndrome présenteront un carcinome à 55 ans, multitude de carcinomes papillaires de toute taille, microscopiques ou cliniques.
Génétique : activation de l’oncogène MET en 7q31 codant pour un récepteur de tyrosine kinase
- Léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal(6) (Am J Surg Pathol 2007 ;31:1578) : pathologie autosomique dominante rare (26 cas dans 11 familles) avec mutations du chromosome 1q42.1 gène FH codant la fumarate hydratase, enzyme du cycle de Krebs, survenue d’un carcinome isolé chez le sujet jeune (moyenne 36 à 44 ans) (Am J Surg Pathol 2014 ;38:627), de mauvais pronostic. Il s’agit d’un carcinome papillaire de type 2 souvent isolé et unilatéral (pénétrance faible de 20 à 35%), avec de grandes cellules éosinophiles, grands noyaux avec un halo autour d’un gros nucléole éosinophile (de type CMV, que l’on retrouve dans les léiomyomes), de haut grade. Parfois carcinome des tubes de Bellini.L’architecture est papillaire complexe ou solide mais aussi cribriforme, tubuleuse, kystique, à cellules fusiformes, différents types de carcinomes de haut grade ont été décrits dont le carcinome sarcomatoïde (Am J Surg Pathol 2014 ;38:627). Le cytoplasme est focalement clair. Le diagnostic différentiel éliminera un carcinome papillaire de type 2 sporadique, un carcinome rénal sur maladie kystique acquise, un carcinome des tubes collecteurs et un carcinome rénal à translocation. Ce carcinome ne survient que dans une minorité des cas, 85% des patients présentent des léiomyomes cutanés ou utérins multiples survenant à un âge moyen de 30 ans, possibilité de léiomyosarcome utérin. Images histologiques : #0, #1, #2, #3, #4, #5, carcinome à cellules claires, léiomyomes, #8, #9, #10 Génétique  : mutation germinale du gène FH en 1q42. 3-q43 dans 85% des cas http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumorHLRCC.html - Le syndrome de Birt-Hogg-Dub&eacute ; décrit en 1977 (6 ;10), génodermatose autosomique dominante, qui se présente sous forme de papules blanc-jaune en dôme, du visage, cou, tronc > (tumeur pilaire de type fibrofolliculome ou trichodiscome ou acrochordons) avec mutations du chromosome 17p11.2 gène FLCN codant la folliculine, protéine des voies de signal cellulaire, s’accompagne d’un risque accru de tumeur rénale multiple, de kystes pulmonaires, pneumothorax spontané. Possibilité également de lipomes et papules muqueuses multiples. Dans ce cadre à un âge moyen de 50 ans et prédominance masculine nette (5/1) on observe des tumeurs rénales multiples (1 à 28, moyenne de 5, souvent bilatérales) assez grandes ( à 15 cm, moyenne de 6 cm) avec surtout des tumeurs composites (chromophobe/oncocytome dans ½ des cas), sinon des carcinomes chromophobes (1/3), à cellules Claires (9%), oncocytome (5%), carcinome papillaire (1%) (11) Génétique : pathologie autosomique à pénétrance incomplète le gène est en 17p11. 2 - Translocations constitutionnelles du chromosome 3 (6) : translocation équilibrée entre 3p et soit le chromosome 6 ou 8, pathologie autosomique dominante, survenue de carcinomes à cellules claires isolés ou multiples Sclérose tubéreuse : risque accru de cancer rénal en moyenne dans la 4ème décennie. Les néomutations spontanées sans antécédents familiaux sont fréquentes (70%). La sclérose tubéreuse s’accompagne d’ angiomyolipomes rénaux (multiples, bilatéraux et pouvant toucher d’autres organes, typiques ou pauvres 1 riches en tissu adipeux, parfois épithélioïdes avec ou sans atypies), d’autres tumeurs rénales (carcinome à cellules claires et carcinomes rénaux non classés), d’autres tumeurs appartenant au spectre des PEComes (lymphangiomyomatose), des rhabdomyomes cardiaques, des hamartomes rétiniens et des astrocytomes à cellules géantes sous-épendymaires. Les cas anciennement rapportés à la sclérose tubéreuse sont discutables car certains correspondent vraisemblablement à des formes particulières d’angiomyolipome ( voir angiomyolipome) , mais certains sont d’authentiques carcinomes rénaux. Une série de 46 tumeurs chez 19 porteurs de TSC Am J Surg Pathol. 2014 Jul ;38(7):895-909 montre : 1 groupe de 24 cas à part d’architecture papillaire avec déficit en sous unité bêta de succinate déshydrogénase (SDHB) = "TSC-associated papillary RCC (PRCC).", , à cellules claires contenant des fibres ou globules éosinophiles, de grade nucléaire 2 ou 3 avec des noyaux basaloïdes, forte expression de l’anhydrase carbonique IX (100%), CK7 + (94%), vimentine + (88%), CD10 + (83%), négativité de SDHB, TFE3, AMACR. Rares gains de chromosomes 7 et 17, pas de del3p ni translocations de TFE3 Sinon 1 groupe de 15 cas de tumeur hybride oncocytaire/chromophobe et 7 tumeurs épithéliales inclassables. Une série de 57 cas de 18 patients Am J Surg Pathol. 2014 Nov ;38(11):1457-67 : âge moyen de 42 ans (7 à 65 ans), prédominance féminine, dont la moitié avec des tumeurs multiples synchrones et/ou métachrones (2 à 20 tumeurs et 5 cas bilatéraux. Dans la quasi totalité des cas présence d’angiomyolipomes souvent multiples (88%) dont 50 % avec des kystes épitéliaux. Trois groupes de tumeurs rénales : 30% de type tumeur angiomyoadénomateuse = carcinome rénal avec stroma musculaire lisse, 59% de type chromophobe et 11 % de morphologie macrokystique éosinophile. Le parenchyme rénal adjacent présente des kystes ou tubules rénaux bordés de cellules éosinophiles a gros noyaux nucléolés. Tous les carcinomes sont PAX8 + et HMB45 -. L’évolution est indolente. Carcinomes rénaux avec mutation de SDH  : Dans les familles du syndrome des paragangliomes héréditaires, certains membres peuvent présenter un carcinome rénal lié à une mutation germinale du gène SDHB de type 4. Une étude de 36 carcinomes rénaux déficients en SDH de 27 patients Am J Surg Pathol. 2014 Dec ;38(12):1588-602 estime l’incidence à 0.05% à 0.2% des carcinomes rénaux, moyenne de 37 ans (14 à 76 ans), (M:F=1.7/1), bilatéralité dans 26%. Les tumeurs sont solides ou kystiques avec une cytologie oncocytaire uniforme. Les cytoplasmes éosinophiles flocculents contiennent des vacuoles / inclusions éosinophiles ou claires dues à des mitochondries anormales (géantes, de la taille des noyaux), des noyaux de bas grade, ronds / ovales. La SDHB est négative en immunohistochimie. Présence de mutations germinales du gène SDHB, métastases + fréquentes si nécrose de coagulation ou haut grade nucléaire (70 vs 12%). On peut rencontrer des GIST avec des mutations de SDHB, des GISTs et adénomes hypophysaires. Une hyperméthylation promoteur de SDHC : triade de Carney (non-héréditaire, paragangliome, GIST, chondrome pulmonaire) Autres syndromes : La translocation constitutionnelle du chromosome 3 est responsable de carcinomes rénaux à cellules claires. Le syndrome de Cowden / PTEN donne des carcinomes rénaux à cellules claires inhabituels. Le syndrome de Lynch de type 2 donne des carcinomes urothéliaux du bassinet. La classification des tumeurs bénignes et malignes épithéliales du rein de l'adulte a progressivement évolué. Historiquement les adénomes et les adénocarcinomes ont été opposés, avec comme seul critère pour les différencier, la taille de la tumeur. Ainsi une tumeur de moins de 3 cm était un adénome et toute tumeur de plus de 3 cm était un adénocarcinome. Les classifications ultérieures ont regroupé les tumeurs épithéliales du rein sous le terme de carcinome à cellules rénales. Les caractères architecturaux et cytologiques ont été précisés et le stade tumoral et le grade nucléaire sont apparus comme des critères pronostiques. Circonstances de découverte (12) Le cancer du rein peut se manifester sous des formes diverses. Découverte fortuite : Les patients sont asymptomatiques dans 40% des cas. La découverte est alors fortuite, échographique le plu souvent. Ces tumeurs sont de taille inférieure à celles de tumeur symptomatiques. Elles sont de faible stade (80 % intra capsulaires) et de faible grade. Clinique : il existe une triade classique de douleurs lombaires, masse du flanc, hématurie. Il est à noter cependant que ces tumeurs restent le plus souvent occultes pendant longtemps. La douleur est le plus souvent sourde mais peut être aiguë, soudaine en cas d’hémorragie intratumorale ou d’hématome qui bloque les voies excrétrices. La triade classique ne se voit que dans 10 à 15% des cas, 2 des aspects de la triade ne se voient que dans 36% et 1 seul, dans 40 à 60%. L’hématurie est observée dans 6 à 83% des cas, la douleur dans 20 à 45% et une masse du flanc dans 6 à 48%. On note rarement une masse scrotale par varicocèle secondaire à une obstruction de la veine spermatique interne gauche, dans 2 à 11% des cas. Possibilité de symptômes non spécifiques tels que fièvre (20%), amaigrissement (33%), fatigue, nausées, vomissements, neuropathie, anémie, qui précèdent les signes spécifiques de la triade, dans 30% des cas. - anémie, dans 20 à 40% des cas surtout normocytaire normochrome.
- polyglobulie, dans 3 à 4% des cas, due à une sécrétion d’érythropoïétine (fréquemment augmentée dans les cancers du rein, non associée à une leucocytose, une thrombocytose ou une splénomégalie, cette polyglobulie peut disparaître avec l’exérèse et réapparaître avec l’évolution tumorale.
- possibilité d'observer une thrombocytémie isolée, souvent en rapport avec un syndrome inflammatoire
- rares cas de réaction leucémoïde décrits.
- fièvre, irrégulière dans 7 à 27% des cas, qui est un signe isolé dans 1 à 12% dû à un facteur pyrogène endogène, elle peut disparaître après ablation de la tumeur.
- dysfonction hépatique (syndrome de Stauffer), observée dans 10 à 40% des cas avec des anomalies biologiques (élévation des phosphatases alcalines, du temps de prothrombine, alpha2-globuline et bilirubine), une hépatosplénomégalie. A la biopsie, prolifération des cellules de Kupffer avec des sinusoïdes dilatés, une nécrose, une dégénérescence des hépatocytes, un infiltrat lymphoïde, une sclérose modérée. Ce syndrome disparaît souvent après ablation de la tumeur (le pronostic est mauvais si la perturbation du bilan persiste). L’étiologie en reste indéterminée. Possibilité de syndrome de Budd-Chiari avec obstruction veineuse secondaire à un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure (9).
- amylose, dans 1 à 5% des cas, associée à un mauvais pronostic, pouvant se traduire par une insuffisance rénale, un syndrome néphrotique, une hépatosplénomégalie.
- polyneuromyopathie, dans 3 à 4 % des cas.
- de nombreux syndromes paranéoplasiques sont possibles (production tumorale de cytokines (IL-6, érythropoïétine, oxyde nitrique)), parmi lesquels : la polyglobulie déjà citée ci-dessus et l’hypercalcémie, dans 3 à 15% des cas par sécrétion de PTH ou de prostaglandines E, A, F.
- hypertension artérielle, dans 15 à 40% des cas, due à de nombreuses causes, parmi lesquelles : fistule artérioveineuse, hypersécrétion de rénine, cette hyperproduction étant le plus souvent secondaire à la distorsion des vaisseaux du parenchyme sain que liée à la tumeur en soi. A été décrite une sécrétion de glucagon, de gonadotrophine, d’ACTH, d’insuline, de PLAP, de prolactine, pour aboutir à des symptômes tels que diabète, virilisation, gynécomastie ou Cushing.
- A noter qu’une régression spontanée s’observe dans 0,4% des cas, ce qui en fait la tumeur qui présente le taux le plus important de régressions spontanées. A noter que cette régression peut se compliquer cependant de rechutes.
- Rares cas décrits d’insuffisance cardiaque à haut débit par fistule artérioveineuse massive intratumorale.
- Dix à 30% des patients présentent une symptomatologie en rapport avec des métastases.
- possibilité de cachexie, dermatomyosite, Cushing, gynécomastie.
Métastases révélatrices
Les métastases sont synchrones dans 20 % des cas, dans l’ordre décroissant : poumons (75%), tissus mous (36%), os (20%), foie (18%), peau (8%), SNC (8%).
Examen clinique
L'examen est orienté vers la fosse lombaire, les aires ganglionnaires et la recherche de signes de compression veineuse. L'examen clinique permet d'apprécier les capacités physiques du patient et d'opposer plusieurs formes cliniques.
Formes cliniques selon l'âge du patient : Une tumeur découverte chez un patient de moins de 50 ans doit faire envisager une origine familiale. En présence d'autres lésions caractéristiques un avis génétique doit être proposé à la recherche d'une maladie de von Hippel-Lindau.
Formes cliniques selon l'état du patient
- Lors d'une grossesse, si la tumeur du rein est découverte en début, après avoir éliminé un angiomyolipome, un avortement thérapeutique peut être discuté. Découverte en fin de grossesse, le bilan d'extension sera réalisé après l'accouchement.
- Chez le patient dialysé Nephron. 1984 ;38(2):93-9 : après 3 ans de dialyse, le risque de développer une dysplasie multikystique est de 80%. L’incidence du cancer du rein varie de 20 à 33%. Cela souligne l'intérêt de la surveillance échographique des dialysés après 3 ans de dialyse. Les tumeurs découvertes sont de petit volume, fortuites dans 90 % des cas et le plus souvent tubulo-papillaires avec cristaux d’oxalate de calcium sinon architecture acineuse, micro ou macrokystique et cribriforme, multifocales (50%) et bilatérales (20%) Immunohistochimie  : CK7-, P504S+, CD10+ Cytogénétique  : Gains 3, 7, 16, 17, Y. Les gains en 3, 16 et Y permettraient de les différencier des carcinomes papillaires sous type 2 Evolution  : Favorable sauf si composante sarcomatoïde ou rhabdoïde . NB : les kystes dans ce contexte ont un revêtement cubique ou aplati, parfois cylindrique à cytoplasme clair, granuleux ou éosinophile, qui peut parfois proliférer avec pseudostratification +/- atypies (13). Images histologiques : #0, cristaux d’oxalate de calcium
- Tumeurs sur rein unique ou tumeurs bilatérales
Le cancer bilatéral du rein se développe de façon synchrone dans 2 % des cas. Le traitement repose sur la chirurgie conservatrice ou élargie.
- Autres formes cliniques
Il s'agit de l'hématome spontané rétropéritonéal et, en dehors d'une rupture d'anévrisme de l'aorte sous-rénale, le cancer du rein doit être recherché. La fréquence de cancer du rein dans ce cas est inférieure à 1%
Techniques d'imagerie (14 ;15)
L'échographie et la tomodensitométrie sont à l'origine de la découverte de la majorité des tumeurs du rein. La forme typique du cancer du rein de l'adulte ne pose pas de problème diagnostique grâce à la tomodensitométrie qui est la technique d'imagerie de référence. Les formes de petite taille (inférieure à 3 cm) et atypiques posent des difficultés de caractérisation en imagerie.
Le diagnostic d'extension locorégionale est fait avec la tomodensitométrie, parfois complétée par l'échographie doppler et l'imagerie par résonance magnétique en cas de thrombose veineuse.
Abdomen sans préparation (ASP) : radio simple de l’abdomen, des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne. En pathologie urinaire, on recherche essentiellement des lithiases qui sont spontanément radio-opaques. Le cliché doit être réalisé en position couchée, car les lithiases sont mieux visibles que sur un cliché debout.
Echographie : Il s'agit d'une imagerie performante des tumeurs du rein. Cette méthode, non invasive, analyse tout le parenchyme, les contours du rein et la graisse périrénale. La tumeur est d'échogénicité variable (iso-échogène ou hyperéchogène) selon le contenu en graisse qui est hyperéchogène, d'où une confusion possible avec un angiomyolipome. L'échographie a une sensibilité de 85 % pour les lésions > 3 cm, de 60 % pour les tumeurs inférieures à 2 cm. Il s'agit d'une technique dépendant de l'opérateur. La transformation kystique d'un néoplasme se distingue de kystes authentiques par une paroi irrégulière, épaissie, nodulaire. Les tumeurs de grande taille sont hétérogènes avec parfois des plages de nécrose transsonores.
Échographie doppler : L'échographie doppler est une technique intéressante pour apprécier l'état du pédicule vasculaire rénal. Elle peut aussi étudier la vascularisation d'une image atypique (sensibilité de 70%). Elle permet de préciser l'intégrité de la veine cave inférieure. La sensibilité du doppler couleur rend cet examen complémentaire de la tomodensitométrie et (ou) de l'imagerie par résonance ni magnétique pour apprécier la perméabilité de la veine rénale.
Tomodensitométrie : détermine la vascularisation des tumeurs et visualise les limites lésionnelles. Elle est l'examen de référence pour le diagnostic et la recherche d'une extension locorégionale. Avant injection de produit de contraste iodé, la densité de la tumeur est voisine de celle du parenchyme rénal, volontiers hétérogène si plages hypodenses de nécrose tumorale. Les calcifications, très évocatrices de carcinome, sont bien détectées en TDM.
Elle a une sensibilité de 94 à 95% etune résolution de l'ordre du centimètre. Pour les lésions pleines, d'un diamètre supérieur à 3 cm, sa sensibilité est de 98 %. La densité est mesurée en unités Hounsfield (UH). Elle se rehausse de plus de 20 UH après injection de produit de contraste. L’acquisition se fait en tranches fines (2.5-5 mm) avant l’injection de produit de contraste puis après 60-70 secondes et après 3-5 minutes. L’addition d’une phase artérielle évalue la vascularisation.
L'acquisition hélicoïdale permet de détecter des lésions de 1 à 3 cm dans 98% des cas. Les reconstructions volumiques permettent une représentation tridimensionnelle des lésions observées.
La présence de densités négatives (- 20 à - 50 UH) correspond à une composante graisseuse qui permet de faire le diagnostic d'angiomyolipome.
Imagerie par résonance magnétique : Elle permet une excellente différenciation tissulaire (cortex, médullaire, cavités), une analyse du rétropéritoine et des axes vasculaires. Elle est intéressante dans le cadre des petites lésions (tumeurs homogènes < 3 cm) et de lésions hypovasculaires graisseuses. Elle permet un bilan d'extension tumoral dans la veine rénale ou la VCI. L'imagerie par résonance magnétique est utile en cas de grossesse ou d'intolérance aux produits iodés (insuffisance rénale, diabète, intolérance vraie), elle a une sensibilité > au scanner pour les petites tumeurs. En T1 aspect iso-intense ou hypo-intense par rapport au parenchyme, en T2 aspect hyper-intense, souvent hétérogène.
Artériographie : Elle a perdu de son intérêt en dehors de 2 indications : la cartographie artérielle en cas de chirurgie conservatrice et l'embolisation artérielle préopératoire ou palliative.
Urographie intraveineuse : Elle n'a plus d'intérêt dans le diagnostic des cancers du parenchyme.
Scintigraphie osseuse au technétium métastable (99-Tc) : Elle n'a pas d'intérêt pour le diagnostic de cancer du rein sans signe d'appel osseux. Elle est utile pour la détection de métastases osseuses.
Aspects radiologiques
Tumeurs solides > 3 cm : Les tumeurs solides du rein de plus de 3 cm apparaissent lors de 2 examens.
En échographie, les lésions sont isoéchogènes/ hétérogènes.
En tomodensitométrie, les lésions sont isodenses/ hétérogènes, avec un rehaussement de densité (> 20 UH). Elles sont parfois hypodenses et il est possible d'observer des calcifications.
Les autres examens ne sont pas indispensables.
Tumeurs < 3 cm : Dans ce groupe, la fréquence des tumeurs bénignes est de 20 %.
La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est supérieure à l'échographie pour la détection des petites lésions. Sa sensibilité est alors de 50 %. Par contre, lorsqu'on associe la tomodensitométrie à l'échographie, la sensibilité est de 95 %.
Après injection de produit de contraste, la tumeur se rehausse mais reste hypodense. L'analyse densitométrique croit rechercher la graisse, l'absence de rehaussement pour les kystes et un rehaussement supérieur à 20 UH pour les lésions malignes.
L'imagerie par résonance magnétique peut apporter des renseignements utiles. Les séquences en saturation de graisse permettent de distinguer l'hypersignal de la tumeur en TI, de la graisse et du sang. Une petite tumeur se traduit par un signal équivalent ou légèrement inférieur à celui du parenchyme rénal sur l'imagerie en Tl. Ces petites tumeurs sont mieux visibles sur l'imagerie en T2 (hyposignal), qui améliore le contraste spontané avec le parenchyme sain.
Formes kystiques : Le diagnostic radiologique d'une masse rénale kystique est souvent difficile : 1 % des tumeurs kystiques sont malignes. L'existence de cloisons épaisses ou de calcifications, l'épaisseur de la paroi, la présence d'échos internes, de végétations endokystiques et la disparition du renforcement postérieur sont des aspects échographiques suspects. Il existe une classification tomodensitométrique pronostique en 4 types, basée sur l'aspect de la paroi, l'existence de cloisons, le nombre et la localisation des calcifications, la densité du liquide intrakystique et la présence de végétations (voir kyste). Le contenu de la masse n'est pas parfaitement "hydrique" et homogène comme le montrent les mesures de densité en TDM (densité >20UH). Les anomalies de signal en IRM, notamment en T2, et le réhaussement de signal après injection de produit de contraste de la composante solide vascularisée, sont souvent plus marqués qu'en TDM, grâce à la meilleure résolution en contraste de l'IRM, et facilitent ainsi le diagnostic de masse kystique suspecte.
. En cas de tumeurs multiples du rein, la densité et les localisations peuvent orienter le diagnostic. Une densité négative (-100 à - 20) [graisseuse] évoque un angiomyolipome.
Une densité tissulaire oriente vers un lymphome ou des métastases rénales en cas de localisations intraparenchymateuses, vers un carcinome à cellules rénales si les localisations sont périphériques.
Tumeurs hypovasculaires : Le caractère hypovasculaire de certains carcinomes du rein se traduit par un faible rehaussement < 20 UH), souvent tardif voire non délectable en tomodensitométrie après injection de produit de contraste. La réalisation de coupes tardives en tomodensitométrie après injection est essentielle pour démontrer le caractère solide et vascularisé de ces tumeurs.
Tumeurs à composante graisseuse : L'existence d'une lésion hyperéchogène en échographie, la présence de graisse au sein d'une tumeur traduite par une densité négative (- 120 à - 20 UH) en tomodensitométrie fait le diagnostic d'angiomyolipomes (tumeurs bénignes). Exceptionnels cas de cancer soit par incorporation de graisse périrénale ou sinusale par une volumineuse tumeur, ou par foyers de métaplasie osseuse au sein du stroma de la tumeur associant os néoformé et ilôts de moelle graisseuse.
Tumeurs hémorragiques : Un hématome sous-capsulaire ou périrénal spontané doit toujours faire suspecter une origine tumorale. La tumeur, souvent de petite taille, confinée au parenchyme rénal, est parfois difficile à mettre en évidence. Certains proposent de répéter l'examen à distance si l'état du patient le permet, afin d'éviter une néphrectomie de principe.
Masses calcifiées du rein : Les masses calcifiées du rein sont rares (4 %). Trois causes sont discutées. Lors de cancers calcifiés du rein, les calcifications se retrouvent dans 2% des kystes et 10% des cancers du rein. Ces calcifications semblent fréquentes dans les tumeurs tubulo-papillaires du rein et le carcinome sarcomatoïde. Ces calcifications ont une spécificité faible, puisque 33% d'entre elles sont en fait des cancers.
La pyonéphrose tuberculeuse est rare. Les antécédents du patient et le contexte bactériologique permettent d'orienter le diagnostic.
Le kyste hydatique du rein est rare. Les antécédents et les réactions immunologiques spécifiques font le diagnostic.
Kyste bénin remanié (voir kyste du rein)
Bilan initial selon l’INCA : TDM sans injection, Uro-scanner hélicoïdal (sans et avec injection) : (NB : pas d’indication pour UIV ou artériographie), IRM : indication ponctuelle au cas par cas (kyste atypique, petites tumeurs, insuffisance rénale).
Biologie : NFS, calcémie, VS, bilan hépatique (enzyme hépatique, Phosphatase alcaline), LDH, créatininémie.
Bilan d'extension locorégionale
L'évaluation de l'extension locorégionale d'un carcinome à cellules rénales est basée sur la tomodensitométrie. En fonction de ses résultats, d'autres techniques d'exploration (échographie-doppler et imagerie par résonance magnétique) peuvent être indiquées. La tomodensitométrie permet l'étude des limites de la tumeur, de son interface avec la graisse périrénale, la surrénale ou le foie, de l'extension veineuse rénale ou cave et la recherche d'adénopathies. La sensibilité globale de la tomodensitométrie (coupes de 10 mm d'épaisseur) pour l'extension locorégionale est de 90 %.
Extension locale, appréciée en tomodensitométrie. Une infiltration néoplasique peut simplement se traduire par un oedème péritumoral ou une circulation collatérale.
Extension lymphatique : Les adénopathies siègent par ordre de fréquence dans la région du hile, puis sur les chaînes latéro- et interaorticocaves. Une possible atteinte médiastinale sera dépistée par la tomodensitométrie. Les adénopathies sont significatives quand leur diamètre atteint ou dépasse 10 mm. Il n'existe pas de critère morphologique spécifique d'un envahissement ganglionnaire métastatique. Les ganglions régionaux dont le diamètre est supérieur à 2 cm en tomodensitométrie sont presque toujours métastatiques.
Extension veineuse : L'identification d'un thrombus veineux conditionne la technique chirurgicale. L'extension du thrombus dans la veine cave inférieure se retrouve dans 5 % des cas. L'extension veineuse est plus fréquente dans les tumeurs du rein droit.
Lors d'un thrombus, l'extension veineuse se traduit par une augmentation du diamètre (augmentation du flux d'une tumeur hypervascularisée) ou une modification de forme des veines rénale et cave inférieure. L'absence de prise de contraste ou un rehaussement hétérogène évoquent la présence d'un thrombus. L'étude de la veine rénale droite est plus aléatoire car son trajet est court.
Ce thrombus peut atteindre la veine cave inférieure. On différencie les thrombus de la veine cave inférieure selon qu'ils sont rétro-hépatiques sans atteindre le niveau des veines sus-hépatiques, ou qu'ils dépassent les veines hépatiques et atteignent les cavités cardiaques. Ces thrombus peuvent être néoplasiques ou cruoriques. Ils peuvent ou non adhérer à la paroi de la veine cave inférieure. En cas de suspicion de thrombus au scanner, c'est l'imagerie par résonance magnétique et l'échographie qui permettent de préciser la topographie du thrombus.
Surrénale : L'incidence des atteintes de la surrénale est de 4 %. Il peut s'agir d'une atteinte directe par une tumeur du pôle supérieur ou d'une atteinte métastatique par voie vasculaire. Lorsque la surrénale est considérée comme normale en tomodensitométrie, la surrénalectomie de principe n'est pas indispensable sauf pour les tumeurs du pôle supérieur et les volumineuses tumeurs.
Organes de voisinage : L'atteinte par contiguïté d'un organe de voisinage se traduit en tomodensitométrie par des modifications de densité en regard de la zone de contact avec la tumeur. Cette appréciation est parfois difficile.
Bilan à la recherche de métastases
Poumons : Les métastases thoraciques (poumons et médiastin) sont présentes dans 10 % des cas au moment du diagnostic (50 à 60% des métastases). Une tomodensitométrie thoracique est indiquée en cas de nodule sur la radiographie thoracique simple, de symptômes pulmonaires ou de ganglions rétropéritonéaux sur la tomodensitométrie abdominale du fait du risque de dissémination lymphatique médiastinale.
L'acquisition spiralée thoracique au décours de la tomodensitométrie abdominale rend la radiographie pulmonaire inutile dans le bilan d'extension, d'autant que les métastases infracentimétriques ne sont pas visibles sur la radiographie pulmonaire.
Os(30 à 40% des métastases) : La scintigraphie osseuse est indiquée lorsqu'il existe des symptômes ou une anomalie biologique (calcémie, phosphatages alcalines).
Foie(30 à 40% des métastases) : En tomodensitométrie, la métastase hépatique est hypervascularisée donc hyperdense. Une échographie hépatique peut être associée pour compléter l'exploration d'une image tomodensitométrique douteuse.
Cerveau(5% des métastases) : La tomodensitométrie est l'examen de référence en cas de symptômes et elle est systématique avant immunothérapie.
En pratique
Le bilan de la tumeur du rein doit comprendre une échographie et une tomodensitométrie abdominale. S'il existe un problème veineux, il faut faire un échodoppler ou une imagerie par résonance magnétique. S'il existe des symptômes pulmonaires, faire une tomodensitométrie thoracique. S'il existe des symptômes osseux ou une hypercalcémie, il faut demander une scintigraphie osseuse. Enfin, si l'on décide de faire une chirurgie conservatrice ou une embolisation, il faut demander une artériographie rénale.
Place de la biopsie percutanée
La ponction n'a de valeur que positive. La ponction-biopsie percutanée des tumeurs rénales est peu utilisée en raison du risque théorique de dissémination tumorale et d'hémorragie.
Elle se justifie en cas de tumeur métastasée pour faire un diagnostic avant le traitement médical. Elle peut être proposée en cas de tumeur de moins de 4 cm pour améliorer le diagnostic.
Bilan de l'état du rein controlatéral
Il est fondamental de savoir si le rein controlatéral peut permettre au malade de vivre normalement après l'exérèse du rein tumoral. On se base sur la fonction rénale jugée sur la créatininémie, l'aspect du rein en échographie ou au scanner. En règle générale, si la fonction rénale et le rein controlatéral sont normaux, la néphrectornie du rein tumoral est bien tolérée ; en cas de doute, il faut recourir à la scintigraphie rénale quantitative.
Durant la grossesse : on cherche à réduire au maximum l’irradiation (échographie ou RMN).
Si allergieau produit de contraste  : prémédication (corticoïdes, anti-histaminiques), produits de contraste de faible osmolarité.
Insuffisance rénale : limiter le matériel de contraste iodé et bonne hydratation. Proposer une RMN à la place du scanner.
Bilan d'extension selon l’INCA Standard : TDM thoraco-abdomino-pelvien, si lésion kystique, utiliser la classification de Bosniak
Options : Echo-doppler de la veine cave, échographie trans-oesophagienne : thrombus cave supra diaphragmatique, IRM = extension veineuse.
TEPScan au FDG : pas de consensus. Examen moins sensible et spécifique que le scanner pour le bilan d’extension. Valeur prédictive négative faible si recherche de récidive (intérêt que si positif). Pas d’indication dans la prise en charge standard (discussion au cas par cas)
Options : à discuter en fonction de la clinique : Scintigraphie osseuse, scanner avec fenêtres osseuses, TDM cérébrale si signes d’appel ou si inclusion dans un protocole envisagée.
NB : ponction biopsie rénale à visée diagnostique pour des cas particuliers, à discuter au cas par cas, recommandée si le diagnostic histologique peut influencer sur la décision. Par exemple, si l’aspect clinique et radiologique fait évoquer la possibilité d’une localisation secondaire, ou d’un autre cancer ou devant l’existence de tumeurs multiples bilatérales dans le cadre de suspicion d’une maladie héréditaire, de tumeur inextirpable ou en cas de petite lésion pour aider au diagnostic.
Contre-indications : suspicion de tumeur urothéliale, kyste, angiomyolipome diagnostiqué au scanner
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