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Physiologie de l’hémostase


HÉMOSTASE ET HÉMORRAGIES
Le sang est composé d’un liquide, le plasma, et d’éléments figurés, les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes sanguines. C’est au niveau du plasma et des plaquettes que se trouvent les mécanismes capables de transformer le sang liquide en une masse solide (coagulation), ceci s’associe à des modifications vasculaires (hémostase).
L’hémostase correspond par définition à l’ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à l'arrêt du saignement, à la prévention des saignements spontanés et des thromboses.
 
Le caillot sanguin résulte de la transformation du fibrinogène soluble en une forme insoluble : la fibrine. Cette réaction est catalysée par la thrombine, enzyme dont l’activité est sous la dépendance de nombreux facteurs.
Les hémorragies (effraction du sang hors des vaisseaux) s’observent dans deux circonstances bien différentes : ou bien les mécanismes de l’hémostase sont normaux, mais débordés par une atteinte locale des vaisseaux (c’est le cas des plaies artérielles) ou bien ils sont en défaut par suite d’atteintes congénitales ou acquises portant soit sur les petits vaisseaux, soit sur les plaquettes, soit sur les facteurs de coagulation.
Mécanisme de l’hémostase  : elle aboutit à la formation d’un caillot au niveau d’une brèche vasculaire qui résiste à la TA ambiante (inefficace sur les gros troncs artérioveineux, possible au prix d’un choc sur des vaisseaux de taille moyenne, facile sur de petits vaisseaux)et se distingue de la thrombose (caillot intravasculaire), qui, du fait d’embolie, fait courir un risque létal.
Pour que l’hémostase n’aboutisse pas à une thrombose extensive, intervient l’équilibre complexe entre les facteurs coagulants d’une part, les inhibiteurs de la coagulation et les facteurs de lyse (c’est-à-dire de dissolution du caillot) d’autre part.
L’hémostase se déroule en plusieurs temps, qui d’ailleurs s’imbriquent : temps vasculaire et temps plaquettaire constituant l’hémostase primaire, temps plasmatique, constituant l’hémostase secondaire.
Temps vasculaire
L’atteinte d’un vaisseau provoque une rétraction (capillaires, veinules) ou une vasoconstriction (artères), avec réduction du calibre vasculaire, ce qui ralentit le débit sanguin et favorise la formation du thrombus blanc. Cette contraction est secondaire à l’action de la sérotonine, Thromboxane A2). Ce temps nécessite une bonne élasticité nécessaire qui diminue avec l'âge
Temps plaquettaire
Les plaquettes sanguines (corpuscules de 2 à 4 µ sans noyau, contenant des granulations azurophiles), sont activées par de nombreuses substances excrétées par les plaquettes activées ou formées lors de la réaction inflammatoire, dont le PAF (platelet activating factor) avec pénétration de calcium dans les cellules et activation de protéines kinases ce qui déclenche la contraction des microfilaments avec transformation des plaquettes.
Le métabolisme des endoperoxydes qui aboutit aux prostaglandines et au thromboxane A2 à rôle agrégant plaquettaire et vasoconstricteur
Elles adhèrent en quelques secondes au collagène mis à nu par la rupture de l’endothélium. Elles s’agrègent et forment un amas qui obstrue la brèche vasculaire (clou plaquettaire). Cette agrégation est due essentiellement à la libération d’ADP par l’endothélium lésé et les plaquettes elles-mêmes, ainsi qu’à l’intervention du facteur von Willebrand qui change de conformation au contact du sous endothélium et interagit avec les glycoprotéines (GP IIb/IIIa) des membranes plaquettaires avec adhésion et activation des plaquettes qui s'aplatissent et libèrent leur contenu (substances activatrices des plaquettes, facteurs activant la coagulation, médiateurs de la réaction inflammatoire, facteur mitogène stimulant la prolifération des cellules pariétales vasculaires et la synthèse du collagène). Le bouchon formé est d’abord perméable au sang, sa contraction, liée à l’action d’une substance contractile (thrombosthénine), contenue dans les plaquettes, assure son imperméabilisation et l’arrêt momentané de la circulation. Au sein de cet amas, les plaquettes perdent leur contour (métamorphose visqueuse) ; elles libèrent alors des produits actifs tels que la sérotonine vasoconstrictrice, et le facteur 3 plaquettaire intervenant dans la coagulation.
L’agrégation plaquettaire fait intervenir, outre l’ADP, la thrombine et le système des prostaglandines.
Les prostaglandines sont des acides gras insaturés dérivés de l’acide arachidonique. Deux d’entre eux jouent un rôle important dans l’hémostase primaire : le thromboxane A2, agrégant plaquettaire, qui provient de la membrane plaquettaire, la prostacycline (ou PGI2) synthétisée par l’endothélium vasculaire, qui s’oppose à l’adhésion et à l’agrégation des plaquettes à la paroi vasculaire. Les médicaments antithrombotiques, telle l’aspirine, inhibent la formation du thromboxane A2, tandis que la prostacycline injectée par IV est susceptible de s’opposer à la coagulation intravasculaire.
Temps plasmatique  : oucoagulation proprement dite, aboutit à la formation d’un thrombus rouge ou caillot de fibrine enserrant dans ses mailles les globules rouges. Elle fait intervenir de très nombreux facteurs numérotés de I à XIII par le Comité international de nomenclature. Tous ces facteurs sont des glycoprotéines synthétisées par le foie avec ou sans intervention de la vitamine K (sauf le III ou thromboplastine tissulaire)
Facteurs de la coagulation :
 
I
Fibrinogène
II
Prothrombine
III
Thromboplastine tissulaire
IV
Calcium
V
Proaccélérine
VII
Proconvertine
VIII
Facteur anti hémophilique A
IX
Facteur anti hémophilique B
X
Facteur Stuart
XI
PTA (Plasma Thromboplastin Antecedent)
XII
Facteur Hageman
XIII
Facteur stabilisant de la fibrine
Prékallicréine
Facteur Fletcher
Kininogène de haut poids moléculaire
Facteur Flaugeac
La fibrine se forme à partir d’un précurseur soluble, le fibrinogène, grâce à l’action de la thrombine qui dérive d’un autre précurseur, la prothrombine :
 
NB : Le contact du sang avec le sous endothélium ou une surface étrangère déclenche en plus de la coagulation, la formation de kinines, l'activation de la fibrinolyse et du complément
 
Thromboplastinoformation
La transformation de la prothrombine en thrombine fait intervenir un ensemble complexe d’activateurs avec convergence de 2 systèmes de thromboplastines différents.
La voie intrinsèque est déclenchée par toute attrition vasculaire (agressions mécaniques, anoxie, action d'endotoxines, chaleur ou froid, radiations ionisantes, médiateurs de l'inflammation) ou par le contact du sang avec une surface étrangère, tel le verre. Elle fait intervenir un facteur contact (XII), point de départ d’une cascade de réactions enzymatiques où un facteur, une fois activé, active celui qui lui succède dans la chaîne enzymatique. L’activation peut être de nature physique, telle celle du facteur Hageman par contact avec les surfaces « mouillables » (verre, silice...) ou de nature chimique, comme pour tous les autres facteurs de coagulation. Le facteur XII active le PTA qui lui-même active le IX qui active le VIII. Le dernier facteur agit avec les facteurs X, V et un phospholipide (facteur 3 plaquettaire) pour obtenir la prothrombinase. Les facteurs XII et XI interviennent aussi dans l’inflammation et la fibrinolyse.
La voie exogène plus rapide est déclenchée par des facteurs tissulaires présents à la suite de la plaie (facteur III). Une réaction rapide entre cette thromboplastine tissulaire et 3 autres facteurs la proconvertine, le facteur Stuart et la proaccélérine en présence de calcium et de phospholipides aboutit à la prothrombinase, à noter une activation par les premières traces de thrombine formée. En d’autres termes, des extraits de tissus (en particulier de poumon, de cerveau, de placenta libérés au niveau des blessures par suite de l’attrition tissulaire) accélèrent considérablement la coagulation. Ceci se voit lors d’interventions chirurgicales (poumon, utérus), d’accidents obstétricaux (décollement prématuré du placenta, embolie amniotique), nécroses tissulaires (infarctus myocardique, toxémie gravi­dique), à partir de lésions pariétales vasculaires, lors d’allergies, d’inflammations, de septicémies à germes Gram - et de chocs endotoxiniques (CIVD), LMA M3 (facteur tissulaire présent sur les blastes).
Ces 2 voies ont un tronc commun final (facteurII, V, X et phospholipides) activés soit par le facteur VII (voie exogène) soit par le facteur VIII (voie endogène). Le calcium (facteur IV) est utile pour toutes ces étapes, sauf pour l’activation des facteurs XII et XI. Cette voie commune aboutit à un complexe doué d’une activité enzymatique, la prothrombinase, qui transforme la prothrombine en thrombine par scission protéolytique : c’est la thrombinoformation. La staphylocoagulase, provenant de certaines souches de staphylocoque doré, est également capable de se combiner directement avec la prothrombine humaine pour démasquer son site actif et coaguler le fibrinogène du sang.
La formation de thrombine se fait à partir de la prothrombine par l’intermédiaire de la prothrombinase.
En dehors du tronc commun il existe une interaction entre les 2 voies, ainsi le XII active le VII et le VIIa active le IX
Fibrinoformation
La formation de fibrine est obtenue à partir du fibrinogène soluble (constitué de 6 chaînes) grâce à la thrombine qui est un enzyme protéolytique. Les monomères de fibrine réagissent spontanément entre eux, formant des polymères de fibrine qui sont stabilisés par un facteur stabilisant de la fibrine (XIII), qui crée des liaisons covalentes et joue un rôle dans la réparation tissulaire. Les molécules de fibrinogène, qui sont allongées, sont attaquées près de leur extrémité. Elles se trouvent ainsi amputées d’une charge négative. Elles cessent de se repousser par des forces électrostatiques et se polymérisent.
Variations selon les conditions circulatoires
Lorsque le courant sanguin est rapide (artère) : Une lésion de l'endothélium est nécessaire au déclenchement de la coagulation.
La stase seule peut provoquer des thromboses dans les veines, dans l'oreillette gauche au cours du rétrécissement mitral, dans les cavités droites dilatées de l'insuffisance car­diaque droite. Les phénomènes inflammatoires, chocs septiques, thromboplastines tissulaires, provoquent aussi des throm­boses, localisées ou diffuses, dans les vaisseaux à courant lent (capillaires et veines). La destruction de l'endothélium est un facteur de thrombose dans ces conditions, mais non nécessaire.
Lorsque le courant sanguin est rapide : Les facteurs plasmatiques activés / premiers filaments de fibrine sont dispersés puis neutralisés, ou phagocytés par les macrophages tissulaires, l'opsonisation par la fibronectine plasmatique favorise cette captation. Il ne se forme qu'un petit thrombus pariétal plaquettaire. C'est ce qui se passe dans les artères de calibre normal et dans un ventricule gauche effi­cace.
Le caillot fibrineux ne peut se développer que si le murant sanguin est suffisamment lent (ralentissement global ou remous), dans les veines surtout, artères anormales (sac anévrysmal, versant d'aval d'une sténose athéroscléreuse), cœur (stase de l'oreillette gauche sur rétrécissement mitral, cœur droit de l'insuffisance cardiaque droite, ventricule gauche dans l'infarctus), capillaires lors d'inflammation / phénomènes allergiques, ou les thromboses diffuses secondaires à l'introduction de thromboplastines tissulaires, à l'action des acides gras (embolies graisseuses), au choc endotoxinique.
La réaction inflammatoire favorise les thromboses en lésant l’endothélium, en activant le facteur XII et les plaquettes par le PAF des phagocytes, le facteur tissulaire des macrophages, augmentation de la synthèse hépatique de fibrinogène, lyse de la fibronectine par les protéases des PN, ce qui diminue la captation des monomères de fibrine par les macrophages tissulaires.
Autres facteurs de risque de thrombose : thrombocytose dont la thrombocytémie essentielle, augmentation de la viscosité sanguine (polyglobulies, drépanocytose (falciformation des hématies lorsque leur Hb est réduite : risque de thrombose en hypoxie), œstrogènes de synthèse (contra­ceptifs oraux, œstrogénothérapie de la ménopause et des cancers prostatiques (ils augmentent la synthèse d'ADP et l'agrégabilité des plaquettes, augmentent le fibrinogène et les facteurs VII et X (modifi­cation des synthèses, secondaire au métabolisme hépatocytaire accru de ces hormones administrées per os), diminuent l'antithrombine III).
 
Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Comment expliquer que le sang coagule si rapidement dès qu’il est sorti des vaisseaux, alors que les coagulations intravasculaires spontanées sont rares eTQue la coagulation est un phénomène auto-amplifié (la thrombine active les plaquettes ainsi que le V et VIII à faible concentration) eTQu’il existe physiologiquement un net excès de facteurs coagulants par rapport au strict nécessaire ? L’existence d’inhibiteurs de la coagulation est une des réponses à ce problème.
Les facteurs de coagulation sont stables dans le plasma et se renouvellent avec une rapidité qui est propre à chaque facteur. Leur synthèse s’effectue au niveau du foie (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), avec des protéines vitamine K-dépendantes (II, VII, IX, X). Cette production est continue et équilibre la destruction physiologique de ces protéines très spécialisées. Lorsqu’on bloque la synthèse, la demi-vie s’échelonne entre quatre heures, pour le facteur VII, et trois à quatre jours, pour le fibrinogène et la prothrombine.
Dans les conditions physiologiques, une fois activés, les facteurs de coagulation sont très rapidement détruits au niveau du foie ou dans la circulation par des inhibiteurs, dont le principal est l’antithrombine III (AT III synthétisée dans le foie), capable de détruire progressivement de fortes quantités de thrombine non utilisées pour la coagulation du fibrinogène, ainsi que des facteurs XIIa, XIa , IXa et Xa. L’héparine forme avec l’AT III un complexe qui accélère considérablement l’action anticoagulante.
L’alpha-2-macroglobuline possède 30% de l’action de l’AT III, elle est augmentée dans le syndrome néphrotique pour compenser la perte d’AT III
D’autres inhibiteurs sont 2 protéines vitamine K dépendantes, les protéines C (activée par la thrombomoduline) et S qui dégradent les facteurs VIIIa et Va.
Complexes solubles  : monomères de fibrine qui se complexent avec le fibrinogène pour former des complexes solubles qui ne coagulent pas (mis en évidence par l’éthanol à 4°C. Si les monomères de fibrine sont < 30% des molécules de fibrinogène, ils se complexent et forment des complexes solubles soit avec du fibrinogène ou du PDF, si proportion > 30% polymérisation en fibrine qui devient insoluble par l’action du XIII
Fibrinolyse du caillot
La coagulation une fois terminée, le caillot se rétracte sous l’influence des plaquettes enserrées dans le réseau de fibrine, puis il s’organise, le réseau de fibrine préparant la cicatrisation en servant de matrice pour le développement de fibroblastes.
Un caillot non organisé est susceptible de se lyser à la suite de l’activation d’une enzyme fibrinolytique (plasmine) à partir de plasminogène qui s’adsorbe sur la fibrine et fibrinogène. Cette activation résulte de l’action d’activateurs tissulaires ou vasculaires (XIIa, kallikréine, kininogène de haut poids moléculaire tPA (tissu Plasminogen Activator)), ou de l’urokinase, substance trouvée dans les urines normales. Certains streptocoques produisent un activateur du plasminogène nommé streptokinase.
La plasmine scinde la fibrine en fragments (Produit Dégradation Fibrine et du fibrinogène), qui agissent comme des inhibiteurs compétitifs de la transformation du fibrinogène en fibrine ou de la polymérisation de la fibrine. Elle détruit également les facteurs V et VIII. Il existe dans le plasma un inhibiteur de la plasmine à action progressive, l’antiplasmine (qui se fixe sur les sites lysine de la plasmine et plasminogène, sauf lorsque elle est adsorbée sur la fibrine ou fibrinogène qui présentent les mêmes site lysine), ainsi que l’alpha-2-macroglobuline qui a une action beaucoup plus rapide, ainsi que le PAI : inhibiteur de tPA. La fibrinolyse est donc un phénomène localisé à la surface du thrombus ou caillot.
On utilise en thérapeutique des inhibiteurs du plasminogène soit pour neutraliser un traitement fibrinolytique par streptokinase ou urokinase, soit pour lutter contre une hémorragie secondaire à une fibrinolyse (acide epsilon aminocaproïque (Capramol)
 
L’examen d'un malade atteint d'un syndrome hémorragique comporte l’interrogatoire qui recherche des signes hémorragiques en précisant le début, la fréquence, le mode d'installation spontané ou provoqué et sa gravité ainsi que la prise de médicament, une pathologie intercurrente, des ATCD familiaux
L’examen clinique recherche un retentissement général de l'anémie (pâleur, fatigue,...), des manifestation du syndrome hémorragique tels que purpura (pétéchial), ecchymoses, épistaxis, hématomes, hémarthrose, hémorragie viscérale extériorisée ainsi que splénomégalie, hépatomégalie, adénopathie.
 
Exploration de l'hémostase primaire  :
- TS : Temps de Saignement, qui explore les vaisseaux, plaquettes et le VIII/Willebrand.
* Méthode d'Ivy : Normale (N) < 4 min si 3 points, N < 8 min si incision
- Numération des plaquettes : de 150 à 400 106/l. Thrombopénie si< 150 106/l avec risque hémorragique (gingivorragie, ménorragie, épistaxis,...) si < à 50 106/l. L’hémostase est proportionnelle à la thrombopénie jusqu’à 100106/l, ce temps augmente si prise d’aspirine, urémie, maladie de von Willebrand, il est plus courT que prévu si thrombopénie auto-immune. Elle peut être constitutionnelle : rare ou acquise : faire myélogramme et durée de vie des plaquettes pour déterminer si elle est centrale ou périphérique par conflit immunologique ou hyperconsommation
. Thrombopénie si> 600 106/l, les plaquettes sont trop nombreuses, non fonctionnelles TS > N.
Pathologies :
Thrombopathie : si nombre normal de plaquettes et TS anormal (Risque de syndrome hémorragique car plaquettes non fonctionnelles) qui peut être constitutionnelle (rare) ou acquise (aspirine,...) ou secondaire à une anomalie plasmatique tel une maladie de Willebrand ou une afibrinogénémie
 
Il existe un préalable indispensable à la réalisation de ces tests, qui est celui d'un prélèvement réalisé dans de bonnes conditions : il doit être fait par ponction veineuse franche au pli du coude avec un garrot peu serré et une aiguille de ponction assez grosse si possible, les premiers millilitres sont rejetés ou utilisés pour d'autres examens de façon à éliminer les thromboplastines tissulaires, surtout si le prélèvement est laborieux. Les tests doivent être effectués rapidement, si possible dans les deux heures, après centrifugation du sang à 2000 g pendant 10 minutes.
Les tests de coagulabilité globale consistent à mesurer les temps de coagulation in vitro du sang ou du plasma en les comparant avec un témoin. On mesure ainsi le temps de coagulation (coagulation spontanée en 0,42 à 0,72 kilosecondes normalement, en tube de verre), le temps d’Howell (coagulation d’un plasma décalcifié par oxalate et recalcifié au laboratoire), le test de tolérance à l’héparine (identique au temps d’Howell en présence de doses croissantes d’héparine pour sensibiliser le test) et le thromboélastogramme (qui enregistre graphiquement les diverses phases de l’hémostase).
Nota : Deux tests doivent être abandonnés : le temps de coagulation du sang total (TC) et le temps de Howell (TH). Les 2 tests étaient justifiés à une époque où l'on ne disposait pas des réactifs sophistiqués que nous avons actuellement car le TC ne requiert aucun réactif et le TH uniquement du CaCl2 M/40, mais le TC est vraiment trop peu sensible et laisse échapper tous les déficits modérés de la coagulation, le TH est plus sensible mais dépend nettement des conditions de prélèvement et de centrifugation qui le rendent moins standardisable que le TCA
Le temps de Thrombine (temps de coagulation d'un plasma citraté après apport d'une quantité de thrombine permettant d'obtenir un temps témoin de 20 s, il explore la fibrinoformation on note un allongement du TT si : antithrombine, a- ou hypofibrinogénémie congénitale, PDF, dysfibrinogénémie et médicament (héparine) (tous les temps de coagulation sont augmentés TQ, TCA, TT sauf le temps de reptilase qui est insensible à l’héparine). L’héparine en plus de l’accélération de l’antithrombine qui touche tous les facteurs sauf le VII s’oppose aussi à la polymérisation de la fibrine et à sa stabilisation par le XIII
Dosage du fibrinogène : valeur normale de 2,5 +/-0,5 g/l
Le temps de Céphaline + Activateur (TCA)
C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté déplaquetté auquel on ajoute un activateur des facteurs contacts, de la céphaline, substitut du facteur 3 plaquettaire, puis après incubation à 37°c du Ca Cl2 M/40. Le T.C.A. normal varie suivant les activateurs, les céphalines commerciales et les appareils utilisés, de 30 à 40 s en général. La limite de la normalité est à déterminer par chaque laboratoire, est située 6 à 10 s au dessus du témoin.
Le T.C.A. est retrouvé allongé dans les cas suivants
Déficit d'un ou plusieurs facteurs de la voie endogène de la coagulation, à l'exception du F3P, (facteurs XII, prékallicréine, kininogène, XI, IX, VIII) et/ou de la voie finale commune (facteurs X, V, II et I explorés aussi par le TQ).
* Si le TQ est normal, il s'agit d'un déficit en facteur VIII, IX, XI, XII, prékallicréine ou kininogène.
- Chez un malade qui saigne, on évoque un déficit en VIII (Hémophilie A ou maladie de Willebrand) ou en IX (Hémophilie B) car le déficit en facteur XI est peu hémorragipare et les déficits en facteur contact, même très sévères, ne font pas saigner.
- Une normalisation du T.C.A. après 15 minutes d'incubation signe un déficit en prékallicréine.
* Si le TQ est allongé on a :
- Déficit d'un seul facteur de la voie finale commune, généralement congénital (Existe-t-il une histoire hémorragique ?), parfois acquis : déficit en X dans l'amylose.
- Déficit de plusieurs facteurs. On évoque le plus souvent : une insuffisance hépatique (responsable de syndrome hémorragique et thrombose), une hypovitaminose K par manque ou mal absorption ( maladies hémorragiques) avec déficit II, VII, IX, X, une CIVD avec dans sa forme classique, une thrombopénie (< 30 000), un allongement du T.C.A (55/42 sec), du TQ avec baisse des facteurs I, II, V, VIII, XIII (les 3 derniers étant détruits par la thrombine) et du TT (30/19 sec), une hypofibrinogénémie, des complexes solubles, des produits de dégradation de la fibrine et des D-Dimères.
Présence d'un Anticoagulant Circulant (ACC) avec un anticorps dirigé :
* Soit contre un facteur spécifique de la coagulation. Le plus souvent c'est un allo-anticorps qui se développe à la suite de transfusions répétées de concentrés de facteur VIII ou IX chez des hémophiles A ou B. Plus rarement c'est un auto-anticorps dirigé contre n'importe quel facteur de coagulation dont le taux est alors effondré, pouvant entraîner un syndrome hémorragique sévère (auto anti V, X, VIII, IX par exemple).
* Soit contre une phase de la coagulation, le plus souvent contre la prothrombinase. Les antiprothrombinases sont des auto-anticorps dirigés précisément contre un phospholipide (IgG ou M qui interfère avec l’activation du II en présence de X et V à la surface des phospholipides.
Ils doivent faire rechercher une maladie auto-immune sous-jacente, un lupus érythémateux disséminé en particulier. Cet ACC n’ entraîne aucun risque hémorragique par lui-même, mais plutôt une tendance accrue aux thromboses, par un mécanisme encore mal connu (Défaut d'activation de la protéine C par le complexe thrombomoduline-thrombine ?).
La mise en évidence d'un ACC se fait par le test des mélanges correcteurs ; l'aptitude d'un plasma témoin à corriger le T.C.A. allongé du malade permet d'exclure un ACC. Dans le cas contraire, on peut conclure à la présence d'un ACC qu'il faut alors typer.
 
 
 
Témoin
Malade
Malade + témoin
Déficit en facteurs de coagulation
40 s
90 s
45 s
Anticorps circulant
40 s
90 s
85s
 
L ' identification de l'anti-prothrombinase, l' ACC le plus fréquent, nécessite plusieurs tests. Les plus courants sont :
* le temps de thromboplastine dilué (TTD) à condition que le TQ soit normal. Ce test consiste à déterminer le TQ du témoin et le TQ du malade avec de la thromboplastine commerciale diluée au 1/500. Un ratio TTD malade en s/TTD témoin en s., supérieur à 1,3 signe une antiprothrombinase
* dans le test de Triplett, ou test de neutralisation plaquettaire, l' addition de phospholipides présent dans un extrait plaquettaire corrige le T.C.A. du malade présentant une antiprothrombinase. (Commercialisé sous le nom de test Staclot- LA).
Présence d'une Antithrombine  : mise en évidence par un allongement du temps de thrombine (TT). Il peut s'agir soit d'une anti-thrombine thérapeutique : héparine, soit d'une anti-thrombine pathologique : présence de PDF, immunoglobuline monoclonale.
Anomalies du Fibrinogène : peut être responsable d'un allongement du TQ, TCA, TT par déficit en fibrinogène < 1g/l qui est rarement congénital, plus souvent acquis lors d’une insuffisance hépatique ou une CIVD. Par hyperfibrinogénémie > 8g/l ou dysfibrinogénémie, parfois congénitale, mais le plus souvent acquise (cirrhose hépatique, hépatome). Le plus souvent, il n'y a aucune traduction clinique, mais parfois il y a un syndrome hémorragique ou thrombotique suivant la nature du trouble moléculaire.
 
La consommation de la prothrombine consiste à doser la prothrombine résiduelle après une coagulation in vitro dans un tube de verre. Normalement, moins de 10%de prothrombine doit être dosée ; si ce taux est plus élevé cela signifie que la prothrombinase formée a été insuffisante. Lorsqu’un trouble de la voie endogène a été reconnu, il est possible de déceler le (ou les) facteur déficient par des méthodes analytiques (test de Biggs et Douglas) ou par des dosages des différents facteurs.
 
Le temps de Quick : explore la voie extrinsèque de la coagulation.
C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté déplaquetté après adjonction de thromboplastine et de calcium. Il est exprimé en seconde (Normale : 10 à 13 s suivant la thromboplastine), en pourcentage par rapport à une droite d'étalonnage, ce temps correspond à la dilution d’un plasma de référence (dilué à ½, 1/3, ¼, le temps augmente exponentiellement avec la dilution, un TQ n’est anormal qu’en dessous de 30%, au-dessus le temps de coagulation n’est pas significativement augmenté.
Le TQ est essentiellement retrouvé allongé en cas de déficit isolé ou associé en facteur VII (exploré uniquement par le TQ), facteurs X, V, II, ou I (explorés aussi par le TCA).
Le TQ est insensible à l'héparine utilisée à des doses normales, car les fabricants ajoutent à la thromboplastine du polybrène ou du sulfate de protamine qui neutralise l'héparine éventuelle jusqu'à des concentrations de 0.9 à 2 U/ml suivant les fabricants. Ainsi, chez un malade qui vient d'avoir une phlébite et qui se trouve en période de relais Héparine-AVK, l'allongement du TQ est dû uniquement aux AVK (Baisse des facteurs II, VII, X et IX). Le TQ est assez souvent insensible à la présence des anticoagulants circulants à activité antiprothrombinase car la thromboplastine commerciale est très concentrée ; c'est après dilution de la thromboplastine au 1/50 que l'on observe un allongement du TQ sous l'effet de l' antiprothrombinase.
Interprétation d'un allongement du TQ se fait en fonction du T.C.A. qui explore la voie intrinsèque de la coagulation.
a) Si le T.C.A. est normal, on évoque un déficit en proconvertine (facteur VII). Il s'agit d'un déficit acquis le plus souvent ; le facteur VII est le premier facteur à baisser au début d'une insuffisance hépatique, ou d'un traitement AVK, en raison de sa demi-vie très courte (environ 4 heures). Les déficits congénitaux sont très rares, avec risque hémorragique inconstant, mais parfois sévère dans les formes homozygotes.
b) Si le T.C.A. est allongé on évoque la présence d'une antithrombine et/ou surtout un déficit d'un ou plusieurs facteurs de la voie finale commune.
 
L’étude différentielle des facteurs VII et X est faite par le temps de Stypren grâce au venin de vipère Russel qui active seulement le facteur X.
La phase finale est principalement explorée par le temps de thrombine. Il s’agit d’un temps de coagulation du plasma en présence d’un excès de thrombine ; il explore la formation de fibrine. Il est possible de doser aussi le fibrinogène (normalement entre 2 et 4 g/l), et les anomalies du facteur stabilisant de la fibrine (facteur XIII) sont détectées par la solubilité anormale du caillot dans l’urée 5 moles par litre (ou l’acide monochloracétique) ou par l’image particulière du thromboélastogramme.
Enfin, lors d’une anomalie dans un ou plusieurs tests de coagulation, la recherche d’un anticoagulant circulant doit être entreprise. La présence d’un anticoagulant entraîne la persistance des troubles de coagulation malgré l’adjonction de réactifs normaux. Cette recherche est pratiquée en mélangeant dans diverses proportions du plasma à étudier et du plasma normal. Le plasma contenant l’anticoagulant perturbe le plasma normal.
En pratique courante, la coagulation est bien explorée grâce à trois temps : le temps de céphaline-kaolin, le temps de Quick et le temps de thrombine. Pour l’étude complète de l’hémostase, il faut y ajouter le temps de saignement (hémostase primaire) et des tests de recherche de fibrinolyse excessive.
Exploration de la fibrinolyse :
- Méthode directe  : lyse des eugloblines (=activateurs) : test N >= 3 h, si rapide : fibrinolyse aiguë.
* dosage du plasminogène
* dosage des inhibiteurs (tPA, PAI, 2 AP)
- Méthode indirecte : * PDF : < 10 g/ml : désuet, D-dimères : < 0,5 ng/ml = fragments tardifs de la dégradation de la fibrine.
On n’observe qu’exceptionnellement une fibrinolyse en dehors d’une CIVD ou Traitement fibrinolytique (rares cas congénitaux de déficit en alpha2 antiplasmine)
Pathologies :
2) Insuffisance hépatique : thrombopénie modérée ( 75 000 plaq), - déficit en facteurs I, II, V, VII, X, augmentation TCA (64/43 sec), baisse TQ (38%), augmentation du TT (24/18 sec)


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