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Bilan et généralités de traitement de l’hypertension artérielle (HTA)


Bilan initial de l’HTA : L’objectif est de s'assurer du caractère permanent de l'HTA et d'évaluer son niveau, par des mesures soigneuses à plusieurs reprises, avec appareil étalonné, chez un sujet au repos depuis 5 minutes, et une taille de brassard adaptée au bras. Utilité des mesures ambulatoire et auto-mesuresavec des appareils validés.
Antécédents cardiovasculaire ; néphrologique, urologique, gravidique ; les notions de surcharge pondérale, de diabète, de dyslipidémie ; les antécédents d'HTA ou cardiovasculaires précoces chez les parents au premier degré.
Symptômes : dyspnée anormale, angor, claudication intermittente, témoignent de facteurs associés ou orientant vers une étiologie, tels la triade symptomatique du phéochromocytome.
Parmi les symptômes classiques de l'HTA (bourdonnements, mouches volantes, faux vertiges), seules les céphalées sont plus fréquentes chez l'hypertendu. La plupart des hypertendus sont asymptomatiques.
On recherche des facteurs favorisant (consommation de sel ou d'alcool), ou pouvant jouer un rôle étiologique (réglisse, alcool, pilule), ou encore contribuant au risque individuel global (tabac).
En plus de la mesure de TA, l'examen clinique cardiovasculaire doit être complet avec notamment recherche des pouls des membres inférieurs, auscultation des trajets ilio-fémoraux, de la ligne épigastrique, et des gouttières cervicales. La mesure du poids et de la taille permettent le calcul de l'indice de masse corporelle.
 
Examens complémentaires systématiques
Le bilan initial comporte : créatinine, protéinurie, cholestérol, triglycérides, potassium (recherche de cause).
Le taux de créatinine permet d’évaluer sa clairance (pour un homme. clairance = (140 - âge (ans) x poids (kg)]/[7,2 x créatinine (mg/L)). Pour une femme résultat à multiplier par 0,85. Si la créatinine est en µmol/L remplacer le coefficient 7,2 par le 0,814. Une valeur < 60 mL/min indique une insuffisance rénale). L’ECG permet de détecter une hypertrophie ventriculaire gauche. Les recommandations européennes (2003) ajoutent à cette liste : acide urique, hémoglobine, et hématocrite. Elles proposent le dosaqe d la protéine C-réactive, une échocardiographie, une échographie doppler des carotides, une recherche de micro-albuminurie (surtout en cas de diabète), et un fond d’œil dans l'HTA sévère. La micro-albuminurie est un facteur de risque de néphropathie chez le diabétique et d'accident cardiovasculaire chez le non diabétique.
Le traitement antihypertenseur a un effet préventif des complications cliniques, démontré pour les : diurétiques, bêtabloquants, IEC, antagonistes calciques, ARA II.
 
Le traitement est chronique et ses effets indésirables ne sont pas rares. Le principe est de réserver le traitement médicamenteux aux personnes les plus exposées au risque de complications.
On propose des conseils d’hygiène de vie si le surcroît de risque est modeste ; abstention en l'absence de surcroît de risque.
 
Autre facteur de risque
PAS 14-16 ou PAD 90-99
PAS 16-18 ou PAD 100-109
PAS >18 ou PAD >110
aucun
Risque faible, surveillance
Risque moyen, surveillance 3-6 mois
Risque élevé médicaments
1à 2 facteurs risque
Risque moyen, surveillance 3-6 mois
Risque moyen, surveillance 3-6 mois
Risque élevé médicaments
3 ou plus ou diabète ou atteinte organe cible
Risque élevé médicaments
Risque élevé médicaments
Risque élevé médicaments
Les seuils décrits ci-dessus sont ceux de la mesure au cabinet, l’équivalent de 140/90 est de 135/85 en MAPA diurne, 120/70 en MAPA nocturne, 130/80 en MAPA/24h, en automesure tensionnelle 135/85
Il faut recommander des mesures simples, mais rarement suivies par les patients :
- une réduction du poids en cas de surcharge pondérale ;
- une augmentation raisonnable de l'activité physique en privilégiant les exercices d'endurance ;
- une diminution d’apports sodés (ne pas saler), et en évitant les aliments les plus salés : charcuterie, conserves, et fromages ;
- une diminution de la consommation d'alcool à moins de 3 unités de boisson alcoolique donnée ;
- la consommation régulière de fruits et légumes ;
- l'arrêt du tabagisme (substituts nicotiniques et en contrôlant une éventuelle prise pondérale) ;
- la réduction de la consommation de graisses saturées et des médicaments hypolipémiants si besoin ;
- le traitement diététique d'un diabète, le contrôle du poids, et les médicaments si besoin.
Suivi initial
La fréquence et le contenu des consultations de suivi d'un hypertendu dépendent de : contrôle de l’HTA sous traitement, du contrôle des facteurs de risque associés ainsi que de la présence ou non de complications cardiovasculaire.
Pour un hypertendu sans complication, équilibré, 2 ou 3 consultations/an suffisent. Le contrôle de la créatininémie, de la kaliémie, et de la protéinurie est annuel (ainsi qu'avant et peu après la mise en route d'un traitement par diurétique, IEC, ou ARA 2). S'ils étaient initialement normaux, la glycémie et les lipides sanguins sont contrôlés tous les 3 ans.
En principe, le traitement antihypertenseur est de longue durée, sans terme défini. Un excellent contrôle tensionnel, à plusieurs consultations successives, autorise cependant une tentative de diminution progressive du traitement, sous surveillance soigneuse, dans l'hypothèse d'un diagnostic initial d'HTA par excès. Dans une majorité de cas cependant, la PA s'élève à nouveau dans les mois suivants, conduisant à la reprise du traitement antérieur.
L'efficacité préventive des traitements anti-HTA
Elle existe surtout à partir de 65 ans (Mortalité totale, accidents neurologiques, coronariens majeurs insuffisance cardiaque), bien moindre de 45 à 65 ans hormis accidents neurologiques et insuffisance cardiaque. On considère que le contrôle est : parfait si la TA est < 140 et 90 mm Hg, acceptable si la TA est entre 150 et 95. L'appréciation de la qualité du contrôle tensionnel pose les mêmes problèmes que le diagnostic de l'hypertension : le holter tensionnel ou l'auto-mesure doivent être utilisés au moindre doute, car une PA élevée lors d'une consultation n'exclut pas un contrôle parfait ou même excessif, comme nous l'avons souvent observé grâce au holter tensionnel.
Le traitement doit être le plus simple possible pour le soigné : pour une HTA modérée, on vise une seule prise par jour (généralement le matin au petit déjeuner), et le moins de comprimés possible (1/2, ou 1 souvent), en recourant au besoin à des associations de molécules différentes dans le même comprimé. Un nombre de comprimés un peu élevé sera bien mieux accepté s'il est clair qu'on a cherché à l'éviter.
Effets secondaires communs aux différents hypotenseurs
Les malaises lipothymiques par hypotension orthostatique, pouvant aller jusqu'à la syncope, sont loin d'être rares. Il faut penser à l'hypotension orthostatique iatrogène chez toute personne recevant un traitement potentiellement anti-HTA (qu'elle soit ou non hypertendue). Ils sont posturaux ne surviennent jamais en position couchée, mais seulement en position debout immobile (toilette, cuisine, queue dans un magasin) ou quelquefois assis, la sensation de malaise se corrige rapidement lors du passage en position couché. Disparition des malaises, lorsqu'on réduit ou qu'on interrompt le traitement anti-HTA.
Les troubles de l'érection chez l'hommesont d'autant moins rares que la baisse tensionnelle est importante. Il est important d'informer tout homme chez lequel on commence un traitement anti-HTA de cette éventualité et de sa réversibilité totale, en lui demandant de nous avertir tout de suite dans ce cas pour qu'on modifie le traitement en conséquence. Cette précaution permet de ramener le trouble à un simple incident, alors qu'il peut provoquer une souffrance profonde, surtout si l'individu hésite à en parler.
Prise en charge au long cours : Un défaut d'observance est la première cause d'échec du traitement. Un dialogue confiant et une écoute attentive de la part du médecin quant aux effets indésirables du traitement, réels ou supposés, sont des facteurs essentiels de bonne observance. Comme dans toute affection chronique, un effort particulier d'éducation thérapeutique doit être fait. L’automesure tensionnelle, correctement enseignée et pratiquée, en fait partie et, en impliquant le patient dans la conduite de son traitement, elle contribue à une meilleure observance.
L’objectif est une TA < 140/90 mm Hg. Le risque de complication est diminué au prorata de la baisse tensionnelle. Chez les personnes âgées avec HTA systolique isolée, cet objectif est difficile à atteindre et l'on peut se contenter d'une PAS autour de 160 mm Hg. Chez ces malades, il faut se méfier de l'hypotension orthostatique et mesurer la PA en position debout. Le traitement doit éviter les baisses tensionnelles rapides, mal supportées sur le plan cérébral.
En cas de diabète ou d'insuffisance rénale, un objectif tensionnel plus strict est recommandé pour un effet préventif optimal : inférieur àl3O/80 et même à 125/75 si la protéinurie est supérieure à 1 g/24 h. Pour atteindre ou approcher cet objectif, plusieurs médicaments sont généralement nécessaires.
Médicaments de l'HTA
Il faut préférer les médicaments à effet progressif et prolongé. On vise à atteindre l'objectif tensionnel en quelques semaines.
 
Le traitement initial utilise 1 produit actif, peu dosé, qui suffit dans ¼ des cas (plus si HTA légère). Si atteinte plus sévère ou présence de diabète ou d’insuffisance rénale, un deuxième produit actif devra être ajouté. Dans ces cas, il est donc licite de commencer d'emblée par une bithérapie faiblement dosée.
Le choix du premier médicament est souvent guidé par les indications et contre-indications des comorbidités ex tableau suivant :
Classe pharmacologique
Indication préférentielle
Contre-indication
Diurétique thiazidique
IVG, sujet âgé
Goutte ?
Bêta-bloquants
Angor, post-infarctus, troubles rythme
Asthme, BPCO
Inhibiteurs enzyme conversion
IVG, post-infarctus, néphropathie diabétique type 1
Grossesse, sténose bilatérale des artères rénales
Antagoniste récepteur angiotensine II
néphropathie diabétique type 2, microalbuminurie
 
Antagoniste calcique
Angor, sujet âgé, HTA systolique isolé
 
Les diurétiques sont efficaces vs un placebo en prévention primaire des AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, et en mortalité cardiovasculaire et globale. Pour cette raison, ce sont les seuls traitements logiques en première intention (sauf s'ils sont dûment contre-indiqués), à condition d'utiliser les produits réellement prouvés efficaces à long terme. En monothérapie, les diurétiques et les dihydropyridines (DHP) sont les 2 classes qui diminuent le plus la TA


Leur prix modéré est un avantage supplémentaire, mais ce n'est qu'une raison accessoire de ce choix.



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