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Diverticulose


DiverticuloseDiverticulose colique : Elle n'est responsable d'aucun symptôme lorsqu'elle n'est pas compliquée. Elle est asymptomatique et découverte à l'occasion d'explorations du côlon, en général pour la recherche d'une tumeur ou pour des symptômes de TFI

La principale complication est la poussée de diverticulite ou sigmoïdite, infection abdominale qui atteint un petit nombre de sujets ayant une diverticulose (l’infection, débutant dans un diverticule et sa paroi, diffuse dans la graisse des mésos et forme un abcès, la sigmoïdite résulte de la diffusion de l'infection ou de l'abcédation). Les autres complications, plus rares, sont : une péritonite généralisée par rupture d'un diverticule ; une hémorragie abondante par érosion d'une artériole d'un diverticule, sténose, fistule.


Cliniquela diverticulite sigmoïdienne se traduit par : des douleurs de la fosse iliaque gauche, aiguës, paroxystiques, des troubles du transit, plutôt subocclusion que diarrhée ; de la fièvre ; une défense de la fosse iliaque gauche rarement, une masse ou un empâtement, une hyperleucocytose. Le toucher rectal est douloureux dans les localisations pelviennes
Examens complémentaires, Lavement aux substances radio-opaques hydrosolubles et la scanographie. Le lavement baryté révèle en cas de sigmoïdite évoluée une sténose circonférentielle du segment colique atteint. La sténose présente un raccordement en pente douce avec les segments coliques sus et sous-jacents et donc un aspect différent de celui d'une sténose tumorale

De part et d'autre de la sténose, un épaississement du plissement colique peut être observé, réalisant un aspect en "pile d'assiettes". Typiquement la sténose de la sigmoïdite est centrée, progressive, à bords réguliers, s' opposant à la sténose excentrée et à bords irréguliers cancéreuse. Certains cas sont difficiles à résoudre par la radiologie. Parfois, à l'endoscopie, une sténose infranchissable ne permet pas de faire des biopsies représentatives de la cause de la sténose. Le diagnostic n'est redressé que par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire. Les images diverticulaires coliques sont par ailleurs bien mises en évidence.
La sigmoïdite diverticulaire peut se compliquer d'un abcès péri-colique (méso-sigmoïde). Cet abcès peut être communicant par l'intermédiaire d'un trajet fistuleux et donc mis en évidence au lavement baryté devant une image d'addition, correspondant à l'extravasation du contraste.
Il peut également ne pas être détecté s'il est non communicant.
 ;La sigmoïdite et surtout les complications de la sigmoïdite (abcès, perforation) peuvent être diagnostiquées au scanner. Le scanner est l'examen à pratiquer de première intention devant un syndrome douloureux fébrile de l'hypochondre gauche. Images : #0, Diverticulite
Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique adéquate. La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est recommandée pour tous les patients suspects de diverticulite du côlon afin d’établir le diagnostic positif, de poser un diagnostic alterne, d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à distance de la poussée.
La poussée de sigmoïdite peut évoluer vers la régression, de nouvelles poussées ou vers la formation d'un abcès périsigmoïdien. Elle peut entraîner une péritonite stercorale ou purulente, une fistule dans les organes de voisinage (vessie avec fécalurie et pneumaturie), et une subocclusion par sténose du sigmoïde due à la rétraction et à la scléro-lipomatose hypertrophique.


Imagerie : Examens complémentaires : lavement aux substances radio-opaques hydrosolubles et la scanographie. Le lavement baryté révèle en cas de sigmoïdite évoluée une sténose circonférentielle du segment colique atteint. La sténose présente un raccordement en pente douce avec les segments coliques sus et sous-jacents et donc un aspect différent de celui d’une sténose tumorale.


De part et d’autre de la sténose, un épaississement du plissement colique peut être observé, réalisant un aspect en "pile d’assiettes". Typiquement la sténose de la sigmoïdite est centrée, progressive, à bords réguliers, s’ opposant à la sténose excentrée et à bords irréguliers cancéreuse. Certains cas sont difficiles à résoudre par la radiologie. Parfois, à l’endoscopie, une sténose infranchissable ne permet pas de faire des biopsies représentatives de la cause de la sténose. Le diagnostic n’est redressé que par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
Les images diverticulaires coliques sont par ailleurs bien mises en évidence.


La sigmoïdite diverticulaire peut se compliquer d’un abcès péri-colique (méso-sigmoïde). Cet abcès peut être communicant par l’intermédiaire d’un trajet fistuleux et donc mis en évidence au lavement baryté devant une image d’addition, correspondant à l’extravasation du contraste.


Il peut également ne pas être détecté s’il est non communicant.
La sigmoïdite et surtout les complications de la sigmoïdite (abcès, perforation) peuvent être diagnostiquées au scanner. Le scanner est l’examen à pratiquer de première intention devant un syndrome douloureux fébrile de l’hypochondre gauche. Endoscopie
Macroscopie : les diverticules sont situés dans la paroi ou sur la face mésentérique, leur nombre est variable de quelques-uns à plusieurs centaines pouvant former des grappes, mesurant de qq mm à plusieurs cm. Souvent, il s'agit de pseudo-diverticules, formés par une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse. Ces sacs herniaires sont recouverts par la séreuse et la graisse péricolique et siègent le plus souvent aux points de pénétration des artères dans la sous-muqueuse sur le bord mésentérique ou de part et d'autre des bandelettes longitudinales. Le diverticule communique avec la lumière colique par un collet.


Images  : #0, #1, #2, #3, #4 ; #5 ; #6 ; #7, #8, #9, diverticulite ; diverticulite perforée ; péritonite sur diverticulite, Endoscopie diverticulose


Histologie : absence de couche musculaire en dehors de quelques bouquets résiduels de musculaire muqueuse. Il existe constamment un pédicule artérioveineux, le colon adjacent ne montrant pas d’anomalie significative. Au contact des diverticules, la musculeuse est épaissie, mais sans hyper­trophie ni hyperplasie des fibres musculaires lisses. On peut observer au niveau du diverticule des replis muqueux avec possibilité d’œdème, congestion vasculaire, hémorragie, voire des thrombi, érosions, la musculeuse peut être épaissie. Possibilité de colite idiopathique associée (excès de plasmocytes, PNE, hyperplasie des follicules lymphoïdes, déformation des cryptes, cryptite neutrophilique, abcès cryptiques) (2), cette réaction inflammatoire peut être très proche d'une maladie de Crohn (3). Images : #0, #1, #2, Paneth cells #1 ; #2, lame virtuelle, granulome fécal ; #2 ; #3, lame virtuelle, Diverticulite : #0, #1


Complications infectieuses et inflammatoires :


Environ 20 % des diverticuloses connues donnent lieu à des complications. Cependant, le risque réel est estimé à 5 % car l'affection est asymptomatique et méconnue dans un grand nombre de cas. Dans 95 %, il s'agit de complications infectieuses : diverticulites, abcès périsigmoïdiens, péritonites, fistules, occlusions. L'hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire est une complication rare (5 %) de la diverticulose colique.


La perforation d'un diverticule infecté aboutit à la formation d'un abcès péridiverticulaire.


Clinique : Douleurs pulsatiles de la FIG, fièvre à 39-40 °C, frissons.


La palpation de l'abdomen peut révéler une masse douloureuse de la FIG. Cette masse peut être perceptible au toucher rectal (en haut et à gauche). Parfois, il y a une contracture localisée de la fosse iliaque gauche.


NFS : hyperleucocytose > 20 000 / mm3.


ASP : normale ou distension gazeuse du côlon ou du grêle +/- pneumopéritoine.


Le lavement aux hydrosolubles peut montrer un refoulement du côlon par l'abcès. Rarement, il existe une extravasation du produit de contraste à l'intérieur d'une cavité abcédée.


La TDM abdominale (collection liquidienne péricolique contenant parfois du gaz).


Le traitement médical est celui de la diverticulite + geste de drainage soit par voie chirurgicale avec résection immédiate du foyer septique sans rétablissement immédiat de la continuité (intervention de Hartmann ou anastomose colorectale protégée par une colostomie d'amont), rétablissement de continuité dans un second temps (3 à 4 mois). Soit par voie transpariétale (sous scanner ou échographie) : chirurgie quelques semaines plus tard sur côlon bien préparé permettant le rétablissement immédiat de la continuité.


En l'absence de traitement, l'extension de l'abcès se fait vers l'arrière, le long du méso-sigmoïde, vers le bas dans le cul-de-sac pelvien ou vers le haut dans le rétropéritoine.


La péritonite est une complication rare mais redoutable, par : perforation d'un diverticule / abcès périsigmoïdien, diffusion à partir d'une diverticulite aiguë.


Clinique : douleur souvent brutale et violente, continue, de siège hypogastrique ou sous-ombilicale, en barre, s'étendant à tout l'abdomen, vomissements, arrêt du transit (parfois diarrhée), fièvre (38,5 °C à 40 °C), frissons, tachycardie, parfois, signes de choc septique.


L'examen clinique montre une défense puis une contracture généralisée maximale dans la fosse iliaque gauche.


NFS : hyperleucocytose.


ASP : pneumopéritoine (signe inconstant, n'existant que dans 40 à 50 % des cas), iléus réactionnel.


Histologie : la muqueuse bordant les diverti­cules est érodée ou ulcérée, parfois bordée de lésions à type de bourgeon charnu. Le chorion est inflammatoire avec augmentation des follicules lymphoïdes +/- formations phlegmoneuses ou abcé­dées, riches en PNN diffusant à la sous-séreuse, parfois réactions granulomateuses macrophagiques. La séreuse peut être bordée d'exsudats fibrino-leucocytaires témoignant de lésions de péritonite réactionnelle. Parfois granulomes de résorption macrophagique riches en cellules géantes plurinucléées sur corps étrangers alimentaires. L'abcès peut détruire le diverticule, sans structure diverticulaire résiduelle. Possibilité de fistules, de perforation de la paroi colique (rupture d'abcès dans la cavité péritonéale).


Plus tard : les lésions inflammatoires séquellaires peuvent être discrètes avec discrets remanie­ments fibreux péri-diverticulaires et discrets infiltrats inflammatoires mononucléés, parfois pseudopolypes muqueux, en surface de la paroi colique rétrac­tée.


Dans les sténoses diverticulaires, la paroi colique est très épaissie par des remaniements fibro-inflammatoires pariétaux, avec une musculeuse hypertrophique.


Traitement : mesures de réanimation adaptées + antibiothérapie le plus rapidement possible.


Chirurgie d'urgence en 2 temps : colectomie segmentaire, rétablissement de la continuité et colostomie latérale d'amont puis fermeture de la colostomie 3 à 4 mois plus tard, ou colectomie segmentaire avec rétablissement secondaire de la continuité, ou drainage et colostomie suivis quelques mois plus tard de l'exérèse du sigmoïde. Lavage péritonéal dans tous les cas. La mortalité de la péritonite aiguë d'origine diverticulaire se situe entre 10 et 30% des cas.


Une fistule peut se développer entre le côlon inflammatoire (avec ou sans abcès) et un organe de voisinage : colo-vésicale (65 % des cas) / colo-vaginale ou colo-utérine / colo-iléale, colo-colique ou colo-rectale / colo-cutanée.


Clinique : présence à des degrés divers de pneumaturie, fécalurie, pyurie, des infections urinaires à répétition ou de la fièvre.


Le diagnostic peut être confirmé par : l'opacification colique, montrant la communication colo-vésicale, le scanner, montrant la fistule ou la présence de gaz dans la vessie, la cystographie, montrant le trajet fistuleux, la cystoscopie / coloscopie peuvent montrer une zone inflammatoire, correspondant à l'orifice fistuleux ;


Le traitement est chirurgical : résection anastomose colo-rectale en un temps et suture de la brèche vésicale.


L'occlusion peut survenir dans la phase aiguë d'une diverticulite sigmoïdienne. Elle peut être due à la compression par la masse inflammatoire, à un iléus ou à une perforation bouchée.


L'occlusion colique par sténose inflammatoire du côlon est le résultat d'une longue évolution avec plusieurs poussées de diverticulites réalisant un tableau pseudo-tumoral.


Clinique : troubles du transit et terrain fébrile, masse douloureuse de la FIG.


Le lavement baryté montre les diverticules, une sténose longue axiale sans ulcération avec raccordement progressif avec le côlon sain. Le diagnostic différentiel avec un cancer est difficile.


La coloscopie avec biopsies ne permet pas toujours la distinction entre sténose inflammatoire et cancer, notamment lorsque la sténose est infranchissable. Parfois seule l’histologie sur pièce d'exérèse tranche.


Le traitement médical inclut la réhydratation, l'alimentation parentérale, l'aspiration digestive et l'antibiothérapie. Si la levée d'occlusion est rapide et selon l'état général du malade, chirurgie à froid après antibiothérapie et préparation colique (ou peut-être une intervention chirurgicale en un temps).


Si l'occlusion est totale et ne cède pas par le traitement médical, l'intervention chirurgicale sera réalisée d'urgence ; il s'agit d'une chirurgie en 2 temps : soit colostomie transverse, soit intervention de Hartmann.


Formes anatomopathologiques particulières de la maladie diverticulaire


Colite diverticulaire : patholo­gie inflammatoire essentiellement sigmoïdienne, sur maladie diverticulaire, à priori indépendante d'une diverticulite, de faible prévalence, à un âge moyen de 70 ans.


Clinique : variable, rectorragies +/- douleurs abdominales, diarrhée, constipation, flatulences. Endoscopie : muqueuse sigmoïdienne enflammée en regard des diverticules, congestive, érythémateuse +/- érosions / ulcérations linéaires, voire aspect en pavé. Elles peuvent simuler endoscopiquement une colite ischémique, MICI.


Histologie : lésions inflammatoires aiguës ou chroniques, pouvant simuler une MICI avec érosions / ulcérations / cryptite / abcès cryptiques, inflammation du chorion +/- plasmocytose basale. Le chorion peut être œdémateux ou congestif et la muqueuse peut présenter des altérations architecturales avec bifurcations glandulaires, foyers de métaplasie à cellules de Paneth.


Diagnostic différentiel : RCH mais absence d'atteinte macroscopique et microscopique rectale. Crohn mais absence d'autre atteinte inflammatoire à distance au niveau de l'iléon et du côlon.


Elle répond au traitement médical (antibiothérapie et régime) dans 60% des cas. Si échec traitement par 5-amino acide salicylique + lavements à l'hydrocortisone + sulfasalazine ou mésalazine améliore le patient en quatre à six semaines. Le traitement chirurgical ne sera envisagé que pour les cas réfractaires au traitement médical.


Diverticulite simulant un Crohn : la présence d'infiltrats inflammatoires transmuraux, de fistules, voire granulomes épithélioïdes, sur diverticulite, peut parfois faire envisager un diagnostic de Crohn. En l'absence d'autre atteinte inflammatoire à distance de l'iléon + côlon, et si diverticules enflammés, pas de diagnostic de Crohn colique. NB : des patients avec Crohn peuvent présenter une atteinte inflammatoire colique segmentaire avec diverticulite.


Forme pseudo-tumorale de la maladie diverticulaire : si remaniements fibro-­inflammatoires pariétaux et hypertrophiques et pseudopoly­poïdes muqueux à la fois cliniquement, (si révélée par une sténose / occlusion), à l'imagerie (dans 10% des cas il est difficile de diffé­rencier une sténose d'origine diverticulaire d'une sténose d'origine tumorale), et endoscopiquement (suspicion de cancer colique). Certains cas de diverticulite avec périsigmoidite pseudotumorale sont ainsi opérés, souvent en urgence, par le chirurgien, avec un doute diagnostique. Le diagnostic de maladie diverticulaire pseudotumorale n'est porté par le pathologiste qu'après ouverture de la pièce et examen macroscopique, avec confirmation microscopique. Cette forme anatomoclinique de maladie diverti­culaire n'est cependant que rarement rapportée dans la littérature.


La diverticulose colique droite : rare chez les sujets occidentaux (1 à 2 % des diverticuloses coliques), chez des sujets plus jeunes, + fréquente chez les asiatiques (40 à 70 % des maladies diver­ticulaires coliques). Elle est parfois associée à une angiodysplasie. Elle se manifeste plus fréquemment par des complications hémor­ragiques qu'infectieuses et peut simuler cliniquement un cancer du caecum ou plus souvent d'appendicite(30 à 70 % des patients étant opérés avec ce diagnostic dans certaines séries). Le traitement des diverticules coliques droits compliqués consiste habituellement en une colecto­mie droite.


 


Le traitement (HAS) de la sigmoïdite diverticulaire est d'abord médical pour éviter la chirurgie d'urgence (glace, antibiotiques à diffusion systémique (métronidazole, amoxicilline, céphalosporine de 3ème génération, selon l'HAS (pénicilline A et inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours) antispasmodiques, régime sans résidus ou réhydratation intraveineuse encas d'occlusion).


L'exérèse chirurgicale du sigmoïde pathologique est indiquée après refroidissement de la poussée compte tenu du risque élevé de récidive. Elle peut cependant être nécessaire en urgence à cause d'une complication aiguë (perforation, abcès, occlusion). Un drainage externe d'un abcès sous contrôle échographique peut être le seul traitement possible chez les malades à risque opératoire élevé.


Au stade I (phlegmon ou abcès péricolique) et II (abcès pelvien, abdominal ou retroperitonéal)ou échec du traitement médical : résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie.


Au stade III (péritonite généralisée purulente) résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation. Au stade IV (péritonite fécale) intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche). Si fistule sigmoïdovésicale : traitement chirurgical, avec résection-anastomose en 1 temps.


Traitement chirurgical prophylactique après une poussée


Poussée avec signes de gravité scanographiques : chirurgie prophylactique.


Poussée sans signes de gravité scanographiques : la chirurgie prophylactique reste à évaluer, chez le sujet < 50 ans, la chirurgie prophylactique peut être proposée à la première poussée (risque plus élevé de récidive), mais son bénéfice est discuté.


La coloscopie avant chirurgie prophylactique est recommandée, en particulier chez les patients : de 50 ans, à risque élevé de cancer colorectal.


La résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite : au mieux sous laparoscopie, emporte la charnière rectosigmoïdienne, sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde.


La diverticulose colique est la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive basse (dans 10 à 30 % des diverticuloses coliques), surtout au côlon droit. Hémorragie d'origine artériolaire : par érosion au niveau du dôme ou du collet du diverticule, favorisée par la prise d'anticoagulants et d’anti-inflammatoires.


Clinique : rectorragies, mais méléna possible.


Il faut rapidement apprécier la gravité de l'hémorragie et prendre les mesures de réanimation nécessaires. En raison de la grande fréquence de la diverticulose colique chez le sujet âgé, le diagnostic d'hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire est un diagnostic d'exclusion, après avoir éliminé une autre cause de saignement.


Si l'hémorragie est grave : l'artériographie mésentérique > et < est l'examen de choix qui permet de localiser le site du saignement dans 60 à 90 % des cas si débit d’au moins 0,5 ml/min) pendant l'examen, montrant une flaque de produit de contraste intraluminale.


L'artériographie permet de rechercher d'autres étiologies à l'hémorragie, notamment les angiodysplasies et les tumeurs. La scintigraphie aux hématies marquées peut également montrer la localisation de l'hémorragie ;


La coloscopie est difficile en cas d'urgence sans préparation, à faire après préparation colique et rétablissement d'un état hémodynamique correct, pas de lavement baryté car empêche la réalisation d'une artériographie pendant plusieurs jours, du fait de la persistance du produit de contraste dans les diverticules.


Le traitement médical consiste à restaurer l'état hémodynamique (remplissage vasculaire, transfusion sanguine) et à corriger un trouble d'hémostase.


Dans la majorité des cas, l’hémorragie s'arrête spontanément. Dans ces cas, l'intervention chirurgicale sera proposée en cas de récidive.


En cas de persistance de l'hémorragie : si l'origine du diverticule a été identifiée par l'artériographie, la perfusion sélective intra-artérielle de vasopresseurs peut être tentée (contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique et artériopathie oblitérante). Mais les récidives sont fréquentes après l'arrêt de la perfusion (50 %). Il s'agit donc d'une solution provisoire.


- le traitement chirurgical est confronté au problème d’identification du siège de saignement :


- si le siège du saignement est connu : colectomie segmentaire selon le site de l'hémorragie et rétablissement de continuité.


- l'attitude chirurgicale est difficile à adopter si le siège de saignement n'est pas connu :


- la décision dépend de la localisation potentielle du saignement.


- en extrême recours, une colectomie subtotale est réalisée.


http://www.pathologyoutlines.com/colon.html#diverticulosis


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 (2)  Makapugay LM, Dean PJ. Diverticular disease-associated chronic colitis. Am J Surg Pathol 1996 ; 20(1):94-102.


 (3)  Goldstein NS, Leon-Armin C, Mani A. Crohn's colitis-like changes in sigmoid diverticulitis specimens is usually an idiosyncratic inflammatory response to the diverticulosis rather than Crohn's colitis. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(5):668-675.


 



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