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Généralités, biologie, facteurs pronostiques des sarcomes


Généralités :
Etiologie : Syndrome de Li-Fraumeni OMIM #151623 (transmission autosomique dominante) avec mutation germinale de p53 (voir syndrome Li-Fraumeni dans corps), La neurofibromatose de type 1 (NF1) OMIM #162200 s’accompagne de MPNST (voir neurofibromatose dans corps) avec rôle du gène NF1 en 17q11.2 (neurofibronine). Les survivants de rétinoblastomes présentent un risque accru de sarcomes des tissus mous (rhabdomyosarcomes), d’ostéosarcomes, de carcinomes mammaires et pulmonaires, rôle du gène Rb. Rôle important de l’exposition aux radiations (traitement de cancers du sein, de cancers gynécologiques, lymphomes, Hodgkin, cancers de l’enfant dont le rétinoblastome) avec des sarcomes (MPNST, angiosarcomes, ostéosarcome) qui peuvent survenir après des délais aussi brefs que 2 à 4 ans (1), avec un seuil aux alentours de 10 Gy, un délai moyen de 13 ans (3 à 23 ans) (2). Une exposition chimique a été impliquée dans des modèles animaux. Une irritation chronique pourrait jouer un rôle dans le Steward-Treves sur lymphœdème chronique, ainsi que l’immunosuppression (après greffe d’organe on note jusqu’à 10% de sarcomes dans les tumeurs secondaires).
Clinique : 1/3 à la moitié des sarcomes se développent dans les membres inférieurs. Le plus souvent masse indolore (douleurs dans moins d’un tiers des cas), la symptomatologie est tardive, souvent confondu cliniquement avec un hématome ou une lésion musculaire.
Les sarcomes avec risque de N+ sont les sarcomes : épithélioïde, synovial, à cellules claires, rhabdomyosarcome embryonnaire et angiosarcome (3), les rares patients N+ M0 doivent bénéficier d’une lymphadénectomie.
Les microbiopsies permettent souvent un diagnostic, mais ne permettent pas de grader les sarcomes, elles peuvent être guidées par l’imagerie.
 
Généralités des procédures diagnostiques : Toute tuméfaction > 5 cm ou sous aponévrotique doit évoquer la malignité et justifie une imagerie avant tout geste. Si l'on suspecte une tumeur maligne des parties molles, la biopsie parcellaire constitue la technique standard de diagnostic histologique. Toute autre modalité biopsique (microbiopsie radioguidée, exérèse d'emblée...) doit faire l'objet d'une discussion préalable en RCP. Le prélèvement opératoire et l'ensemble des renseignements clinico-radiologiques sont nécessaires à l'anatomopathologiste pour poser un diagnostic.
 
Imagerie des tumeurs des tissus mous :

Les métastases dans les tissus mous sont rares. Les mélanomes et les cancers bronchiques sont les plus fréquemment en cause. L'imagerie échographique, tomodensitométrique et par résonance magnétique permettent de déceler la lésion, mais aucun caractère n'oriente le diagnostic vers une métastase et à fortiori n'en évoque l'origine. Là encore l'IRM est la technique qui en permet la meilleure étude topographique et d'extension de la métastase qui est en général limitée.

 
Facteurs pronostiques des sarcomes des tissus mous : Sur le plan du pronostic, les sarcomes des tissus mous récidivent localement dans 20 à 30 % des cas et donnent des métastases principalement pulmonaires dans 30 à 50 % des cas. La survie globale, qui dépend surtout des métastases, est de l'ordre de 40 à 60 % suivant les séries.
Il convient de distinguer clairement les récidives locales des métastases car leurs facteurs favorisants sont différents.
 
Facteurs de récidives locales : La qualité de l'exérèse chirurgicale constitue le principal facteur de récidives locales (4-8). Le taux de récidives locales dépend du type d'exérèse chirurgicale effectuée, avec des taux de récidive de l'ordre 40 à 100 % en cas d'énucléation (9) et de 10 à 20 % en cas de compartimentectomie (10).
La qualité des marges d'exérèse chirurgicale constitue de ce fait le principal facteur prédictif des récidives locales. Celle-ci est au mieux appréciée par l'examen macroscopique et microscopique des limites de l'exérèse. Il n'y a pas de méthode standardisée pour réaliser cette évaluation, mais l'on peut faire les recommandations suivantes :
- Disposer de la pièce d'exérèse en son entier, orientée, non prédécoupée, avec un marquage par le chirurgien des zones suspectes et avec schéma explicatif.
- L'évaluation doit être réalisée en collaboration avec le chirurgien.
- Utilisation de colorants comme l'encre de chine pour matérialiser les limites au microscope.
- Evaluation des résultats en limites non saines (intra-tumorales), saines (séparation par une structure anatomique telle une aponévrose ou distance supérieure à 1 cm), et marginales ou douteuses (c'est-à-dire proches de la tumeur). Dans le dernier cas, il convient de donner la distance en mm.
-Rapporter les résultats sur un schéma. On distinguera l’exérèse complète, la présence d’un résidu histologique ou macroscopique (R0 exérèse complète (en macroscopie et histologie), R1 résidu histologique, R2 résidu macroscopique).
La stratégie utilisée et le nombre de coupes à effectuer dépendent du siège de la tumeur, de sa taille, de l'aspect de sa périphérie et de l'examen macroscopique de la pièce d'exérèse.
Dans des situations particulières, telle une tumeur proche d'une structure fonctionnelle dont le sacrifice per-opératoire est discuté, un examen extemporané peut être utile. L'examen extemporané systématique des limites d'exérèse reste d'interprétation difficile et long et n'est utilisé que par quelques équipes spécialisées (5).
A qualité d'exérèse chirurgicale équivalente d'autres facteurs de récidives locales ont été rapportés : grade histopronostique élevé (6 ;8 ;11 ;12), localisation extracompartimentale (13 ;14), localisation profonde (11), âge > 50 ans (15) ou 64 ans (8), absence de radiothérapie adjuvante (11), taille importante (8), cycline A (16), croissance infiltrante (5 ;16)
Par contre, le type histologique de la tumeur n'a jamais été identifié comme paramètre intervenant dans la survenue des récidives locales.
Les sarcomes intra abdominaux (près de 15% de tous les sarcomes, sont rétropéritonéaux et 3% dans les viscères), évoluent fréquemment (80 à 90%) vers une sarcomatose (forme disséminée intra abdominale de sarcome, le pronostic est bien sûr mauvais et dépend surtout du volume tumoral, mais pas du grade (17).
 Les formes de la paroi thoracique présentent les mêmes facteurs de pronostic que les autres formes avec un plus mauvais pronostic si antécédents de radiothérapie Ann Oncol. 2009 Jun ;20(6):1127-35.

Dans une série avec survie longue (> 5 ans sans événement Cancer. 2014 Oct 1 ;120(19):3003-6), avec 9.3% de récidives tardives et 6+% de métastases tardives, les facteurs de risque sont : localisation en tronc interne et taille > 100 mm pour la récidive locale et le grade > 1 pour les métastases .
Facteurs de métastases et de survie globale

Grade histologique : La plupart des études relatives au pronostic des sarcomes des tissus mous de l'adulte montre que le grade histologique constitue le facteur le plus important pour évaluer les risques de métastases et de décès (4 ;6-8 ;11-13 ;15 ;18-29).
Plusieurs systèmes de grade histologique ont été décrits : certains utilisent des critères sélectionnés empiriquement, d'autres des critères sélectionnés après études monofactorielle et multifactorielle.
La nécrose tumorale et l'index mitotique sont les critères les plus souvent retenus.
 
La nouvelle classification histologique des tumeurs des tissus mous de l'OMS recommande d'utiliser un système validé et donne le détail d'utilisation de trois d'entre eux : système français dit de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), système américain dit du National Cancer Institute (NCI) (Tableau IV), et système danois (Tableau V). Suivant le système de grading utilisé, le grade attribué pour une tumeur peut être différent. Ainsi dans une étude récente, 35 % des tumeurs ont un grade différent suivant que l'on utilise le système français ou le système américain (34). Un consensus serait donc nécessaire. Un système de normogramme développé au Mémorial, utilisant le grade de la FNCLCC donne également de bons résultats (29).

Système de grade histologique de la FNCLCC (34 ;35)

Différentiation tumorale :<
Score 1 : Sarcomes qui ressemblent à un tissu adulte normal. Exemple : liposarcome bien différencié.

Score 2 : Sarcomes pour lesquels le diagnostic de type histologique est certain. Exemple : liposarcome myxoïde.
Score 3 : Sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, sarcomes à cellules claires, sarcomes alvéolaires des parties molles, sarcomes indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histlogique est incertain.
Index mitotique : Score 1 : 0 à 9 mitoses pour 10 champs ; Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 champs, Score 3 : plus de 19 mitoses pour 10 champs (Un champ mesure 0,1734 mm²)
Nécrose tumorale : Score 0 : pas de nécrose ; Score 1 : moins de 50 % de nécrose tumorale ; Score 2 : plus de 50 % de nécrose tumorale

Grade 1 : Score 2-3 Grade 2 : Score 4-5 Grade 3 Score 6-8

Tableau IV : Système de grade histologique du National Cancer Institute (NCI) (36)

Grade I : LPS bien différencié et myxoïde DFSP
Grade I-III : Léiomyosarcome Chondrosarcome MPNST HPC
Grade II-III : LPS à cellules rondes HFM Sarcome à cellules claires Angiosarcome Sarcome épithélioïde Tumeur maligne à cellules granuleuses Fibrosarcome
Grade III : Sarcome d'Ewing Rhabdomyosarcome Ostéosarcome Sarcome alvéolaire des parties molles Synovialosarcome
La distinction entre grade 1 et II se fait sur l'aspect morphologique
La distinction entre grades II et III se fait principalement sur la nécrose. Le grade II est défini par une nécrose absente ou minime (< 15%), et le grade III par une nécrose modérée ou marquée (> 15%)
 
Tableau V : Système de grade histologique du Danemark (35)
A : Nombre de mitoses pour 10 champs (2,5 mm²)
B : Score (1, 2, 3) fondé sur l'évaluation de la cellularité (relative au stroma), l'anaplasie, la nécrobiose.
Grade 1 : < 1 mitose pour 10 champs , score B = 1
GradeII : < 1 mitose pour 10 champs ; score B = 2 ou 3 ou 1 à 5 mitoses pour 10 champs ; score B = 1 ou 2
Grade III : 1 à 5 mitoses pour 10 champs ; score B = 3 ou > 5 mitoses pour 1 0 champs ; score B = 1, 2 ou 3
 
Le système de grading de la FNCLCC comporte trois critères (25). La reproductibilité de ce système a été jugée > au type histologique de la tumeur (75 % versus 61 %) (41). Il est plus performant que le système du NCI, que ce soit pour la répartition des malades dans les trois grades avec moins de tumeurs de grade intermédiaire dans le système de la FNCLCC, ou pour sa valeur pronostique après étude multifactorielle (36).
 
Description du grading de la FNCLCC : 3critères histologiques sont utilisés : différenciation tumorale, index mitotique et nécrose tumorale.
La différenciation tumorale est cotée en 1, 2 ou 3 (Tableau VI)
Sont classés en 1, les sarcomes reproduisant un tissu très proche du tissu normal et pour lequel on peut hésiter avec la tumeur bénigne correspondante.
Exemples : LPS bien différencié lipome-like, LMS bien différencié, MPNST bien différenciée de type "neurofibrome malin"
Les sarcomes de différenciation 1 sont rares (moins de 5 % de l'ensemble des sarcomes).
Sont classés en 2, les sarcomes dont le diagnostic de type histologique est certain et incontestable.
Exemples : LPS myxoïde, léiomyosarcome conventionnel, chondrosarcome myxoïde,
Sont également cotés en 2, les HFM myxoïdes et storiformes pléomorphes caractéristiques. Cette catégorie représente presque 40 % de l'ensemble des sarcomes.
Sont classés en 3, les rhabdomyosarcomes, les synovialosarcomes, l'ostéosarcome, les sarcomes d'Ewing, alvéolaire des parties molles, épithélioïde, à cellules claires, indifférenciés et peu différenciés dont le diagnostic de type histologique n’est pas certain et donc contestable.
Ce groupe représente presque 60 % de l'ensemble des sarcomes des tissus mous.
 
Tableau VI : Score de différenciation suivant le type histologique dans le système d grading de la FNCLCC
 
Type histologique : Score de différenciation
De 1 pour Fibrosarcome, Léiomyosarcome, MPNST ou Liposarcome bien différencié
DE 2 pour Fibrosarcome conventionnel, HFM myxoïde ou storiforme pléomorphe typique, Liposarcome myxoïde, Léiomyosarcome conventionnel, Angiosarcome bien différencié/conventionnel, Hémangiopéricytome malin bien différencié, Schwannome malin conventionnel
De 3 pour Fibrosarcome peu différencié, Histiocytofibrome malin, autres types, Liposarcome à cellules rondes ou pléomorphe ou dédifférencié, Léiomyosarcome, autres types , Rhabdomyosarcome embryonnaire, alvéolaire, pléomorphe, Angiosarcome, autres types, Hémangiopéricytome malin, autres types, MPNST peu différencié ou épithélioïde, Tumeur Triton maligne, Synovialosarcome, Ostéosarcome extra-osseux, Sarcome d'Ewing/neuroépithéliome, Sarcome à cellules claires, Sarcome épithélioïde, Sarcome alvéolaire des parties molles, Tumeur rhabdoïde maligne, Sarcomes indifférenciés
Index mitotique : Pour que ce comptage soit reproductible en particulier pour l’établissement des grades, celui-ci doit être effectué selon certaines conditions (37) :
- les mitoses doivent être évaluées selon des critères précis pour ne pas inclure des nécroses, apoptoses et autres artéfacts (absence de membrane nucléaire, extension irrégulière du matériel nucléaire en agrégats soit dans un seul plan (métaphase et anaphase) soit en deux amas séparés (télophase).
- les mitoses doivent être comptées sur une surface d’environ 1,7 mm2 en focalisant la recherche sur la zone à la fois la plus cellulaire et la plus active mitotiquement, repérée au préalable au faible grossissement, ce qui correspond pour de nombreux microscopes, à environ 10 champs aux fort grossissement. Les champs doivent être consécutifs dans la mesure du possible en excluant des territoires nécrotiques, inflammatoires, fibreux, calcifiés.
Il a fallu plusieurs années pour arriver à un consensus sur ce sujet, en effet, la description classique de « x » mitoses/champ au fort grossissement ne veut pas dire grand chose, les champs pouvant varier d’un facteur allant jusqu’à 6 selon le microscope utilisé. Une telle évaluation était donc peu significative et surtout non reproductible d’un laboratoire à l’autre.
L’équipe néerlandaise de Baak a beaucoup contribué à l’évaluation histologique de l’activité mitotique, en particulier dans le cadre des carcinomes mammaires.
Cette équipe (38) a en effet montré, lors d’une étude coopérative néerlandaise incluant 15 centres et près de 2500 carcinomes mammaires, que l’évaluation de l’activité mitotique, en suivant les critères précisés ci-dessus, était reproductible avec un coefficient de corrélation élevé moyen de 0,91.
Cette équipe (39) a aussi montré sur une série de près de 190 cas de carcinomes mammaires que cette évaluation de l’activité mitotique, qu’elle soit faite en échantillonnant 10 champs au hasard au sein de la tumeur (à l’aide d’une platine motorisée) ou de façon classique, en introduisant ou non une correction tenant compte du volume relatif de la tumeur par rapport au stroma, ne changeait rien aux corrélations entre l’activité proliférative et les autres facteurs du pronostic ainsi qu’avec le pronostic. Cette équipe a réussi à montrer que l’évaluation visuelle classique et donc plus ou moins subjective du fait du choix de la zone la plus active présentait les meilleures corrélations avec le pronostic.
Cette équipe a aussi démontré que les éventuels artéfacts dus à une fixation tardive, rendent l’interprétation et l’évaluation de l’activité proliférative plus laborieuse sans modifier cependant de façon significative les résultats.
Cette méthode, non élaborée mais pratique, rapide et quasi gratuite puisqu’elle n’exige qu’un peu de temps et d’attention, a montré en particulier pour le sein qu’il existe une corrélation forte entre l’activité proliférative et les différents autres facteurs pronostiques classiques du sein (T, N, récepteurs, grades) ainsi qu’avec le pronostic et ceci dans une grande majorité des séries publiées.
 
Par principe cependant, l'évaluation correcte de l'activité mitotique passe par le respect d'un certain nombre de conditions :
* Fixation non retardée et correcte, en effet tout retard de mise de l'échantillon dans le fixateur peut entraîner une diminution de l'activité mitotique. Celle-ci a été évaluée à 10 à 15 % après 3 h et 40 à 50 % après 12 h. Le liquide de fixation doit avoir un pH correct : un pH acide entraîne une diminution de taille des noyaux qui deviennent plus foncés et sont ainsi plus difficiles à distinguer d'une mitose.
Les fragments à fixer ne doivent pas être trop gros et la quantité de liquide de fixation suffisamment importante.
La durée de fixation doit être de l'ordre de 12 à 72 h.
 
* Echantillonnage macroscopique correct de la tumeur
Les sarcomes sont souvent des tumeurs hétérogènes, et au moins 1 niveau de coupe par cm de grand axe de tumeur doit être réalisé.
* La technique histologique doit être de qualité : coloration légère plutôt que foncée et coupes de 4 à 5 µ d'épaisseur.
* Technique de comptage des mitoses rigoureux.
 
Il convient de rechercher, à un grossissement intermédiaire (G x 250), la zone la plus mitotique en balayant toute la surface tumorale en particulier en périphérie. Ce point est essentiel étant donné l'hétérogénéité de répartition des mitoses. On évitera les zones proches d'une ulcération, car les mitoses y sont souvent plus nombreuses de manière réactionnelle.
On se place ensuite au grossissement 400 dans le champ où il y a le plus de mitoses puis on compte les mitoses dans 10 champs consécutifs choisis au hasard. Ces champs doivent cependant être constitués de tumeur bien conservée et l'on exclura les zones de nécrose ou les zones principalement constituées de stroma et donc peu densément cellulaires. En cas d'altération des cellules et quelle qu'en soit la cause, l'examen doit porter sur les zones les mieux conservées repérées au faible grossissement. On ne retiendra que les figures de mitoses caractéristiques, qu'elles soient normales ou non. Les pycnoses et les figures de mitoses douteuses ne seront pas retenues.
Selon le nombre de mitoses obtenu pour 10 champs au grossissement 400 (surface d'un champ x 400 : 0,174 mm2), les tumeurs sont affectées du
- score 1 de 0 à 9 mitoses
- score 2 de 10 à 19 mitoses
- score 3 : 20 mitoses et plus.
 
Il est important de mesurer la surface d'un champ au grossissement 400 pour son microscope car celle-ci peut varier du simple au triple selon les microscopes et leur optique. Lorsque le nombre de mitoses est à la limite inférieure pour un score (7 à 9 et 17 à 19), il est conseillé de réaliser 3 ou 4 évaluations de 10 champs et de ne retenir que le compte le plus élevé.
Prendre son temps : il est inutile de compter les mitoses si l'on est pressé car la reproductibilité chute rapidement.
 
Nécrose tumorale
Les prélèvements étant effectués au niveau des zones macroscopiquement les moins nécrotiques, il est conseillé d'évaluer l'importance de la nécrose dès l'examen macroscopique. Il faudra cependant vérifier histologiquement que les zones qui ont un aspect macroscopique de nécrose correspondent réellement à de la nécrose. Il peut en effet exister des discordances entre l'aspect macroscopique et l'aspect histologique. Dans ce cas, seul ce dernier devra être retenu.
En respectant la règle de l'échantillonnage correct (1 bloc d'inclusion par cm de grand axe de tumeur) la nécrose doit être appréciée histologiquement et cotée en 0, 1 ou 2 - score 0, si pas de nécrose, score 1, si présence de nécrose occupant moins de 50 % de la surface tumorale examinée, score 2, si plus de 50 % de la surface tumorale examinée est nécrosée.
Seule la nécrose tumorale est retenue : observation de fantômes de cellules tumorales avec noyau décoloré. On ne retiendra pas les zones de fibrose hyaline, d'œdème et d'hémorragie. On exclura également les zones de nécrose secondaires à une ulcération ou à une intervention chirurgicale antérieure.
- Pour établir le grade, on additionne les scores attribués à chaque paramètre, le total pouvant aller de 2 à 8, que l'on répartit de la manière suivante
Grade I si 2 ou 3, Grade Il si 4 ou 5, Grade III si 6, 7 ou 8.
 
- La valeur pronostique de ce système de grading a été validée à plusieurs reprises. Lors d'un travail récent portant sur 694 sarcomes des tissus mous de l'adulte, la survie globale à 10 ans est de 85 % pour les tumeurs de Grade 1, 55 % pour les tumeurs de Grade Il et 25 % pour les tumeurs de Grade III.
 
Conditions d'utilisation du grading histologique (35) :
Le grading ne doit pas remplacer le diagnostic de type histologique : il ne permet en aucun cas de différencier une lésion bénigne d'une tumeur maligne et, avant de grader une tumeur des tissus mous, le pathologiste doit être sûr de sa malignité. En effet, des lésions bénignes pseudosarcomateuses, telles les fasciites nodulaires ou prolifératives présentent souvent des signes histologiques de malignité, tel un index mitotique élevé, et si on leur appliquait le grading elles pourraient être de haut grade.
Le grading n'est pas applicable à tous les sarcomes. Sa valeur pronostique a été démontrée pour les sarcomes des tissus mous de l'adulte. Pour les sarcomes osseux, le pronostic dépend surtout du type histologique. Pour les sarcomes des viscères, l'index mitotique paraît être le meilleur critère de malignité et, en dehors du sein (40), il n'a pas été démontré que les systèmes de grade utilisés pour les sarcomes des tissus mous soient utiles pour les sarcomes des viscères. Pour les sarcomes des tissus mous de l'enfant, c'est le type histologique, rhabdomyosarcome ou non rhabdomyosarcome, qui apporte le plus d'informations. L'intérêt du grading reste à démontrer.
Le grading doit être établi sur la tumeur primitive non traitée. En effet, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie peuvent augmenter la nécrose, diminuer l'index mitotique et même induire des modifications dans la différenciation (41 ;42).
Le grading doit être effectué sur un prélèvement représentatif et de bonne qualité histologique. Il est recommandé de grader une tumeur sur une biopsie chirurgicale car avec une biopsie à l'aiguille le prélèvement peut ne pas être représentatif de la tumeur et l'index mitotique peut être sous-estimé. En outre, il n'est pas possible de quantifier la nécrose sur un tel prélèvement.
Pour certaines tumeurs, le type histologique est plus informatif que le grade histologique. C'est le cas pour les tumeurs dites à malignité intermédiaire qui ne doivent pas être gradées (Tableau VII), et pour d'autres tumeurs pour lesquelles on connaît bien le potentiel évolutif : liposarcome à cellules rondes, PNET, sarcome à cellules claires, sarcome alvéolaire des parties molles, tumeur rhabdoïde maligne et tumeur desmoplasique à petites cellules rondes. Pour les autres sarcomes, qui représentent plus de 90 % des sarcomes des tissus mous de l'adulte, le grade histologique est le meilleur indicateur du potentiel métastatique et de la survie globale en dehors du MPNST (28).
Cependant le grade histologique ne résume pas toute l'information pronostique et d'autres facteurs, en particulier cliniques, doivent pris en compte.
 
Tableau VII Tumeurs à malignité intermédiaire ou locale (43)
 
*Fibroxanthome atypique, DFSP, Fibroblastome à cellules géantes, Histiocytofibrome plexiforme, Histiocytofibrome angiomatoïde, Hémangioendothéliome épithélioïde, Hémangioendothéliome à cellules fusiformes, Angioendothéliome papillaire endovasculaire
 
FACTEURS CLINIQUES : Les études multifactorielles réalisées sur les sarcomes des tissus mous de l'adulte, en particulier les plus récentes (4 ;11), permettent de retenir deux facteurs cliniques pour la prédiction de la survenue de métastases et de la survie globale : il s'agit de la profondeur de la tumeur (localisation en dessous du fascia superficiel) et de la taille de la tumeur (plus de 5 ou de 10 cm de diamètre) (11 ;15). La taille semble être un facteur indépendant, ainsi de petites tumeurs de haut grade ont un bon pronostic (44) et de grandes tumeurs sont de mauvais pronostic (8).
La combinaison du grade histologique, de la profondeur et de la taille de la tumeur permet de définir des groupes de malades de pronostic différent. Ainsi les tumeurs superficielles de grade II ont le même bon pronostic que l'ensemble des tumeurs de grade I.
 
Pour les sarcomes rétropéritonéaux les critères pronostiques sont la qualité de la chirurgie et l’absence de métastases d’emblée, ainsi que le grade (45). La plupart présentent des récidives, une RTE adjuvante diminue le risque local mais n’a pas d’impact sur le pronostic (46).
 
D'autres facteurs cliniques sont parfois retenus dans certaines études : qualité de l'exérèse chirurgicale (4-6 ;11 ;19 ;20 ;24 ;41), envahissement des structures vasculo-nerveuses et/ou osseuses (4 ;7 ;20 ;47 ;48), âge du malade (4 ;20), sexe masculin (13 ;27 ;41), présence de symptômes lors de la présentation initiale (20 ;27 ;41 ;48), rechute locale (6 ;12 ;24 ;41), présence de N+ (<3% des cas surtout dans les formes épithélioïdes, RMS embryonnaire, angiosarcome, de pronostic similaire à des métastases systémiques, en particulier en l’absence de curage complet (3). Une croissance infiltrante semble de mauvais pronostic (5 ;16), une atteinte microscopique des limites et récidives (14).
 
AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES :
D'autres facteurs histologiques ou biologiques, tel l'index de prolifération cellulaire par CMF ou immunohistochimie (22 ;49-56), la ploïdie (18), la réduction de l’expression de hMSH2 (57) pourraient avoir un intérêt mais leur valeur pronostique n’est pas encore démontrée et ils doivent être considérés comme en cours d'évaluation et donc non utilisés comme méthode standardisée dans l'évaluation du pronostic. L'étude d'anti-oncogènes ne semble rien apporter au pronostic (Rb) (58 ;59).
Il en est de même en ce qui concerne Her2-neu avec des résultats discordants et peu d’études (60), une étude (61) montre que son expression est de mauvais pronostic, mais peu exprimé (surtout dans carcinosarcome (40%), HMF (26%) et DFS (18%)), une autre étude centrée sur les synovialosarcomes montre une expression dans 1/3 des cas, de bon pronostic (62)
Le ki67 semble être un facteur pronostique à part entière bien que probablement moins solide que le grade de la fédération (article du service non publié), dans notre revue de la littérature, 8/11 études retrouvent ce facteur en monovariée (16 ;22 ;49 ;51 ;55 ;63-66), dont 4 en multivariée (16 ;22 ;64-66). Cette utilité est retrouvée dans un article récent Hum Pathol. 2012 Dec ;43(12):2247-54, avec la phase S. La cycline D1 aurait également un impact pronostique dans les sarcomes rétropéritonéaux (67). Importance de la cycline A en monovarié, Pgp et CD44 (16) (ces facteurs ne sont pas retrouvé dans une autre série des mêmes auteurs (66)), les résultats de p53 sont conflictuels (16), ce qui se comprend car l’Immunohistochimie reconnaît à la fois la forme sauvage et mutée, les résultats de bcl2 sont conflictuels (16).
NB les facteurs pronostiques de sarcomes sont temps-dépendants et perdent leur valeur après 2 ans de suivi, la nécrose prédit les métastases précoces alors que les récidives restent toujours un facteur prédictif de métastases (68).
Biologie moléculaire : la présence de PAX7-FOXO1A est de meilleur pronostic dans le rhabdomyosarcome alvéolaire que PAX3-FOXO1A.
L’expresion du mRNA de WT1 non corrélée aux autres facteurs pronostiques (sexe, age, T, profondeur, grade, M+) est de mauvais pronostic (69).
A noter l’association assez fréquente entre sarcome des tissus mous et seconde tumeur maligne, synchrone ou métachrone, le carcinome ou le sarcome pouvant être le premier événement, alors qu’une partie des patients n’a pas été traité par chimio et/ ou RTE, il existe donc un risque significatif de seconde tumeur dans les sarcomes (70).
SYSTEMES DE STAGING
- Système de staging de l'American Joint Committee (AJC) (15) et UICC, modifié en 1997 :
Il prend en compte la taille et l'extension de la tumeur primitive (T), l'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N), la présence de métastases (M) et le grade du sarcome (G).
T : Tumeur primitive : T1 < 5 cm de diamètre : Tla tumeur superficielles (c'est-à-dire entièrement située au-dessus de l'aponévrose superficielle) : Tl b tumeur profonde : T2 > 5 cm de diamètre : T2a tumeur superficielles : T2b tumeur profonde
N : dénopathies satellites : N0 :pas d'adénopathie ; N1 : envahissement des ganglions régionaux
M : Métastases à distance ; M0 pas de signe de métastase, M1 présence de métastases
 
G : Grade histopronostique (GI, G2, G3, G4)
 
Groupement par stades
 Stade IA GI,2 Tla N0 M0
 GI,2 Tlb N0 M0
 Stade IIB GI,2 T2a N0 M0
 Stade IIA GI,2 T2b N0 M0
 Stade IIIB G3,4 Tla N0 M0
 G3,4 Tlb N0 M0
 Stade IIC G3,4 T2a N0 M0
 tous G tous T tous N mi
 
Ce système à l'avantage d'être applicable à tous les sarcomes des tissus mous quel que soit leur localisation, mais il est relativement complexe et il introduit un système de grading de 4 classes.
 
 
 
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