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généralités, bilan, traitement de l’ostéosarcome


Ostéosarcome(1-3) : : Selon l’OMS : « tumeur maligne caractérisée par l’élaboration d’os ou de substance ostéoïde par les cellules tumorales ». L'ostéosarcome est la tumeur maligne primitive la plus fréquente de l’os en dehors des pathologies hématologiques (myélomes) (35% des tumeur malignes primitives, près du double des cas de sarcomes d’Ewing et de chondrosarcomes), elle atteint des patients jeunes habituellement entre 10 et 25 ans (incidence de 4,8 10-6), très rare chez les enfants en âge préscolaire, le deuxième pic d’incidence survient après 40 ans (secondaire au Paget), prédominance masculine (1,5 à 2/1). Chez l’enfant la fréquence des tumeurs malignes est la suivante : leucémie ( 25%) tumeurs du SNC (20%), neuroblastome (7%), lymphome (6%), Wilms (6%), Hodgkin (5%), rhabdomyosarcome (3%), rétinoblastome (3%), ostéosarcome (3%), Ewing (2%).
Pathogenèse : la plupart surviennent de novo, certains (10%) cependant sont secondaires aux pathologies suivantes : maladie de Paget, exposition aux rayons X (ouvrière appliquant la peinture au radium sur les aiguilles de montres, thorotrast (4), radiothérapie externe), la période de latence variant de 10 à 15 ans, chimiothérapie (enfants traités par agents alkylants pour rétinoblastome), lésions osseuses préexistantes (dysplasie fibreuse, ostéochondromatose, maladie d’Ollier, tumeur à cellules géantes, ostéogenèse imparfaite, mélorhéostose et surtout la maladie de Paget, plus rarement, après infarctus / ostéomyélite), corps étrangers (rares cas d’ostéosarcomes sur prothèse de hanche), post infarctus (5), l’origine post-traumatique ou post-infectieuse virale n’a jamais pu être déterminée. Disposition génétique dans le cadre du Li-Fraumeni ou du rétinoblastome (risque X 300), syndrome de Rothmund-Thomson (autosomique récessif : association d’anomalies congénitales osseuses, de dysplasies de la peau et cuir chevelu, hypogonadisme, cataractes), syndrome de Werner, syndrome des pouces absents/hypoplasiques
Des rares ostéosarcomes ont été décrits sur : maladie d’Ollier, fistule chronique, ostéomyélite chronique, ostéoblastome, ostéopoïkilocytose, dysplasie fibreuse.
Localisation : la plupart survenant de novo sont localisés dans les os longs des membres, la métaphyse (90%), du fémur (30-42%, dont 75% en distal), tibia (19%, dont 80% en proximal) et l’humérus (10%, dont 90% en proximal). Quelques cas surviennent dans les diaphyses (9%) rare dans les épiphyses ou dans les os plats (6). Plus rarement, on les retrouve dans les os du squelette axial (crâne, mâchoires (8%), pelvis (8%), très rare dans les petits os distaux (0.18%) (7).
Parfois, l’ostéosarcome est multicentrique soit de façon synchrone ou métachrone, la plupart de ces cas survenant chez des enfants avec une tendance à être très scléreux en radiographie et de comportement très agressif. Série de 56 cas, toujours de haut grade, predominance au femur distal, dans les cas synchrones, atteinte surtout du squelette axial, dans les formes métachrones, délai moyen de 22 mois Am J Clin Pathol. 2011 Nov ;136(5):799-807.
La majorité des ostéosarcomes survient dans la cavité médullaire avec extension secondaire dans le cortex, ceux qui naissent directement dans le cortex ont une tendance à se situer dans la diaphyse.
Clinique  : non spécifique : douleur profonde au site tumoral, irradiant vers les articulations de voisinage, de début insidieux, puis croît, devenant intermittente puis continue, non calmée par le repos ou les antalgiques ordinaires. Masse palpable, + tardive, sensible à la palpation, pouvant gêner la mobilité de l’articulation selon sa taille, diminution de mobilité, œdème, chaleur localisée, télangiectasies, fracture pathologique dans 5 à 10%. Augmentation des phosphatases alcalines dans 60% des patients, le patient est habituellement afébrile.
Radiologie : atteinte des os longs, de localisation intramédullaire, métaphysaire dans 90% des cas, variable, lésion dense, lytique ou mixte, destruction corticale irrégulière, mitée, extension dans les tissus mous, minéralisation variable dans les tissus mous (moins en périphérie). Réaction périostée +/- marquée (triangle de Codman (appositions parallèles rompues en leur centre par la rapide progression tumorale), aspect en sun-burst (spicules périostés perpendiculaires, souvent divergents (en coucher de soleil))). La radiographie sous estime l’extension. Le scanner délimite mieux et évalue mieux l’extension, elle montre les zones minéralisées, elle évalue bien les métastases osseuses. La RMN est la meilleure imagerie car bon contraste médullaire et dans les tissus mous, elle évalue bien l’extension locorégionale.
Intérêt de la scintigraphie pour le bilan à distance. Lésion chaude à la scintigraphie y compris au Thallium (8).
L’envahissement des parties molles, quasi constant, n’est visible que si la tumeur est calcifiée, sinon mieux précisé en scanner ou IRM.
Le scanner est efficace dans l’étude des os courts et plats, rares sièges d’ostéosarcome, révélant des lésions lytiques ou condensantes, une atteinte limitée du cortex, des appositions périostées et la lésion des parties molles.
Mais parfois, même pour les os longs, il peut améliorer l’analyse de la lésion. Ainsi, de petites calcifications, de minimes appositions périostées perpendiculaires, un envahissement des parties molles, une atteinte de part et d’autre d’un cortex paraissant encore intact (et traduisant ainsi la rapidité de progression tumorale), peuvent augmenter la suspicion de malignité.
Une bonne technique utilise des coupes d’épaisseur adaptée (fines pour les os longs) et les possibilités de traitement d’image (agrandissements, fenêtrages différents pour l’os et les parties molles, inversion d’image pour analyser l’os dense, mesures de densité).
L’injection de produit de contraste n’est pas utile quand l’IRM est également réalisée, la visualisation des parties molles étant supérieure en IRM.
Celle-ci ne permet pas une bonne analyse des calcifications et donc sa valeur diagnostique est très limitée. Les mesures des temps de relaxation et les études dynamiques après injection n’ont qu’une valeur diagnostique très limitée.
En revanche, le contraste très supérieur et le choix du plan de coupe sans déplacer le patient rendent l’IRM très supérieure dans le bilan d’extension (malgré les nouvelles possibilités du scanner avec reconstructions 3D).
Appréciation de l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante : Sur clichés standards et scanner, une diminution de la masse tumorale, meilleure limitation et plus d’ossification indiquent une bonne efficacité du traitement, mais trop d’exceptions pour permettre un usage pratique.
En IRM : sans injection, la persistance / aggravation de l’œdème péritumoral enT2 indique un mauvais répondeur. Après injection et acquisition rapide et répétée, on localise le tissu tumoral (prise de contraste précoce (dans les 2 premières minutes) = tissu tumoral viable, l’inflammation ayant un rehaussement plus tardif.
Bilan d’extension : RMN : elle montre les limites de la tumeur, permettant de choisir le niveau de la résection, les skip-metastases (séparées de la tumeur principale par du tissu normal) sont très rares, le plus souvent sur le même os, mais parfois un autre proche, l’extension vers le cartilage de croissance, est bien vue, ainsi que l’extension dans l’os spongieux métaphysaire et éventuellement épiphysaire (contrairement au scanner), ainsi que l’atteinte des parties molles, de la peau. Analyse des vaisseaux (possibilité d’artériographie-IRM).
Bilan d’extension à distance : repose sur le cliché de thorax et le scanner pour les métastases pulmonaires, la scintigraphie pour les plus rares métastases osseuses.
Le scanner pulmonaire fait partie du bilan systématique, même si sa sensibilité et sa spécificité sont médiocres (non détection des petits nodules, très nombreux faux positifs).
La chirurgie étant la meilleure, et probablement la seule chance de guérison des patients métastatiques au poumon, le scanner reste l’examen de référence, en attendant une méthode plus performante.

Images radiologiques : #1 ; #2 ; ostéosarcome métastatique , tibia : #0, fémur : #0, #1, #2, #3, #4, #5, fémur + tibia, os iliaque : #0, #1, manubrium, crâne, humérus : #0, péroné

Bilan d'extensionSOR  : La scintigraphie osseuse au technetium99 (99mTc-MDP) est réalisée devant toute atteinte osseuse, elle montre toujours une hyperfixation importante avec un flash vasculaire au temps précoce et une fixation tardive assez caractéristique. Elle permet d'affirmer dans la plupart des cas qu'il n'y a pas d'autre fixation osseuse et met parfois en évidence (1 % des cas) d'autres foyers tumoraux souvent multiples signant une ostéosarcomatose diffuse (zones fonctionnelles, les skip métastases et l'extension à distance (accord d'experts)). Elle étudie le caractère fonctionnel de la prise de radioéléments dans le temps (la réalisation de l'examen en trois phases est recommandée).. Elle permet, dans une certaine mesure, si on la répète, d'apprécier l'efficacité de la thérapeutique.

L'examen tomodensitométrique confirme au niveau de la tuméfaction l'atteinte osseuse, la rupture corticale, et l'atteinte des parties molles ; il montre le volume tumoral. La tomodensitométrie et l'artériographie ne sont plus à utiliser de façon systématique pour étudier la tumeur primitive (accord d'experts). Cet examen est actuellement le plus souvent remplacé par l'imagerie par résonance magnétique qui est devenue indispensable, car les images sont plus précises au niveau des parties molles, des petits os et des vaisseaux. Il permet de mieux limiter la tumeur au niveau de l'articulation et des ligaments et donne au chirurgien de meilleures indications sur la limite supérieure de l'atteinte osseuse. Au niveau thoracique, la tomodensitométrie recherche les métastases pulmonaires non visibles sur la radiographie pulmonaire standard.

L'imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie osseuse doivent être réalisées avant biopsie chirurgicale (pour éviter les artefacts dus à l'hémorragie, à l’œdème et à la reconstruction osseuse).

L'artériographie immédiatement préopératoire, à condition qu'elle soit dynamique à la recherche des shunts artérioveineux précoces, peut être utilisée si on recherche des emboles tumoraux veineux.

L'angiographie digitalisée n'est demandée qu'à titre préopératoire si on redoute un envahissement des vaisseaux.

Enfin, on pratique un bilan sanguin avec recherche de marqueurs tumoraux, phosphatases alcalines ou LDH qui n'ont de valeur que si leur taux est supérieur à 2 fois la normale au moins. Le bilan de coagulation, la numération sanguine, vitesse de sédimentation et l'ionogramme doivent être pratiqués avant la biopsie.

L'histologie, elle s'impose en urgence, en parallèle avec le bilan d'imagerie qui ne doit jamais la faire différer et peut être effectuée soit par biopsie chirurgicale à l’aiguille, cytologie ou extemporané. Lors de la réalisation d’une biopsie chirurgicale il faut essayer dans la mesure du possible de prendre la tumeur et de l’os adjacent non néoplasique. L’incision de la biopsie doit être placée de telle façon qu’elle puisse être entièrement enlevée lors de l’exérèse chirurgicale qui suivra. La biopsie à l’aiguille est fiable chez les gens qui en ont l’habitude et particulièrement utile pour des localisations très difficiles à atteindre par biopsie chirurgicale telle que la colonne vertébrale.

Stade : basé sur le grade, extension extramédullaire, et la présence de métastases.

Stade I – tumeurs de faible grade : A – Intramédullaire, B extension locale extramédullaire

Stade II - tumeurs de haut grade

Stade III – maladie métastatique
Stratégie thérapeutique La prise en charge implique une biopsie chirurgicale au bloc opératoire sous contrôle radiologique, voire des microbiopsies radioguidées avec empreintes pour orienter le diagnostic rapidement, notamment entre ostéosarcome et tumeur de la famille Ewing/pPNET

Des prélèvements cryopréservés sont systématiquement réalisés.

Traitement  : Avant les années 70, le traitement de l'ostéosarcome était local, avant tout chirurgical. C'était une amputation rapide mais aussi une irradiation locale de 80 Gy environ entraînant des troubles trophiques majeurs nécessitant une amputation secondaire en cas de survie. Les malades mouraient de métastases pulmonaires dans l'année qui suivait l'amputation et la survie à 5 ans était de 10 à 15 %.

On peut schématiser ainsi le traitement de l'ostéosarcome aujourd'hui : biopsie puis chimiothérapie, traitement local, chirurgie dans 90 % des cas, irradiation dans 10 %, chimiothérapie. Le traitement dure 6 mois environ.
Chimiothérapie

Les médicaments efficaces dans l'ostéosarcome sont au nombre de 4 :

- le méthotrexate haute dose (8 à 12 g avec sauvetage par l'acide folinique a montré une bonne efficacité chez l'enfant mais sa prescription doit être surveillée de façon très stricte, les complications dues à une mauvaise élimination étant très graves. Si le MTX doit être administré à la dose d’au moins 12 g/m² chez l’enfant, il ne faut pas dépasser la dose de 8 g/m² chez l’adulte. Enfin, la chimiothérapie postopératoire des patients présentant une mauvaise réponse histologique doit être différente de celle utilisée lors de la chimiothérapie d’induction.

- l'adriamycine en combinaison avec méthotrexate est entrée dans la plupart des protocoles, 60 à 75 mg/m² et par cure avec une toxicité cardiaque nécessitant des échographies répétées ;

- le cisplatine, 100 à 120 mg/m² soit par voie intra-artérielle soit par voie veineuse avec de très bons résultats et une fonte tumorale dans environ 70 % des cas. Sa toxicité est surtout rénale, une surveillance de la fonction rénale et une hydratation sont donc nécessaires ; il existe aussi une toxicité auditive (les audiogrammes seront donc à répéter). Le carboplatine moins toxique n'a pas remplacé cisplatine, aucun essai n'ayant établi s efficacité dans l'ostéosarcome ;

- enfin, l'ifosfamide paraît être extrêmement efficace, souvent en association soit cisplatine (protocole HELP), le VP 16. Les doses sont variables de 6 à 12 g/m² et par cure. Sa toxicité rénale et neurologique limite parfois son utilisation. C'est actuellement un des médicaments les plus prometteurs pour améliorer le traitement des ostéosarcomes. En effet, la tolérance médiocre du MTX chez les patients âgés de plus de 18 ans nécessitant fréquemment l’interruption prématurée de la chimiothérapie d’induction, la longueur et la lourdeur logistique (administration hebdomadaire, surveillance rigoureuse et hospitalisations répétées) des schémas thérapeutiques comportant du MTX sont à l’origine de protocoles thérapeutiques dépourvus de ce produit.

Si la place de la chimiothérapie dans le traitement des ostéosarcomes ne fait plus de doute, et si les médicaments utilisés sont partout les mêmes, les combinaisons et modalités d'utilisation sont variables d'une équipe à l'autre. En Europe et en France, le méthotrexate à haute dose et l'association ifosfamide-cisplatine en alternance sont les plus utilisés.

La chimiothérapie préopératoire se déroule sur 12 semaines environ. Une surveillance stricte doit être faite au niveau local, et la chimiothérapie doit être interrompue ou modifiée si elle n'est pas efficace. La douleur et la tuméfaction doivent régresser rapidement après le début du traitement.

Au terme de la chimiothérapie préopératoire le geste local doit être accompli : il s'agit le plus souvent de la chirurgie.

Les données de la littérature suggèrent que les protocoles associant une chimiothérapie néoadjuvante à une chimiothérapie adjuvante ont une efficacité supérieure aux protocoles de chimiothérapie adjuvante seule. La chimiothérapie doit être prise en charge par une structure hautement compétente habituée aux protocoles agressifs et toxiques comportant un secteur de réanimation médical et hématologique. La prise en charge psychologique précoce, régulière et prolongée est indispensable.

Le méthotrexate HD est recommandé chez l'enfant. Pour son administration, il faut avoir la possibilité de dosage du méthotrexate, mais surtout des possibilités de réanimation avec dialyse.

Les modalités d'administration du méthotrexate à forte dose peuvent varier selon les protocoles, mais des conditions rigoureuses d'hydratation, de surveillance clinique, biologique, et de " sauvetage " par le folinate de calcium sont dans tous les cas indispensables (accord d'experts).

Dans le traitement de l'ostéosarcome, le méthotrexate est administré à la dose d'au moins 12 g/m². Chez l'adulte, l'utilisation d'une dose-test permet de choisir la dose qui donnera une aire sous la courbe identique pour tous les malades. Les modalités pratiques sont ensuite comparables à celles de la pédiatrie.

En préopératoire, il est recommandé d'inclure les enfants dans le protocole Société française d'oncologie pédiatrique (SFOP) et les adultes dans le protocole Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ou European Organization on Research and Treatment of Cancer (EORTC) pour la chimiothérapie.

La chirurgie doit être pratiquée par un chirurgien habitué à cette chirurgie et l'indication de l'amputation découle des contre-indications de la chirurgie conservatrice.

Pour les formes localisées, il est recommandé de réséquer la cicatrice de la biopsie et d'enlever la tumeur en bloc sans l'ouvrir ; de plus, les limites d'exérèse doivent être larges et histologiquement saines et une analyse de la moelle proximale doit être réalisée.

L'existence de métastases, en particulier isolées au diagnostic, ne devrait pas faire renoncer à une stratégie thérapeutique curative (niveau de preuve B). L'amputation doit rester l'exception pour les ostéosarcomes métastatiques.

En postopératoire, il est recommandé d'inclure les enfants dans le protocole de la Société française d'oncologie pédiatrique et les adultes dans le protocole de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer pour la chimiothérapie.

http://www.emedicine.com/orthoped/topic531.htm

Chirurgie ; S'intégrant dans la stratégie générale du traitement "néo-adjuvant", le traitement chirurgical actuel est réalisé 2 mois environ après le début de la chimiothérapie. Celle-ci a permis la plupart du temps de réduire le volume tumoral et facilite grandement les conditions du geste de résection. Celui-ci sera "conservateur" dans près de 80 % des cas mais l'amputation garde encore une place même si elle diminue régulièrement. L’exérèse complète est le Traitement de choix dans les formes des petits os de la main (7).

Bilan local : si possible, avant la biopsie pour éviter que l’imagerie ne soit perturbée par l’œdème postopératoire ou un hématome. Deux examens sont indispensables : les radiographies standards avec mensurations et l’IRM. Les radiographies apprécient la taille, forme et volume du segment osseux ou ostéo-articulaire concerné et sont utilisées pour planifier la reconstruction orthopédique lors d’un traitement conservateur.

Cet examen permet seul d’évaluer la solidité osseuse pour prévenir une fracture pathologique par une contention adaptée. Il permet aussi d’apprécier la consolidation sous traitement médical et orthopédique après cette éventuelle fracture.

L’IRM est l’examen essentiel du bilan d’extension ; elle permet de savoir si le traitement conservateur est possible et quelles sont les limites de la résection. L’IRM est performante sur l’extension osseuse et les parties molles mais reste erratique sur l’envahissement intra-articulaire.

Techniques et indications : La résection doit toujours être extratumorale, (le chirurgien ne doit pas voir la tumeur durant le geste chirurgical) enlevant « en bloc » la tumeur et son extension dans les parties molles. La cicatrice et le trajet de la biopsie sont également réséqués avec une marge de tissu sain tout autour. Ceci est remis en cause dans une étude selon laquelle, il est inutile de prélever les trajets de biopsie sur pièces d’exérèse d’ostéosarcome Am J Clin Pathol. 2016 Sep ;146(3):324-7.Cette chirurgie, toujours difficile, doit être réalisée par une équipe rodée à cette stratégie. Sa qualité conditionne en grande partie le pronostic « local ».

La reconstruction : une fois la résection réalisée, se pose le problème de la reconstruction osseuse. L'étendue de la tumeur et la nécessité de garder les marges de sécurité diaphysaire et épiphysaire entraînent couramment une résection de 15 à 20 cm. Une telle étendue de défect osseux ne permet pas habituellement de recourir à l'autogreffe, la reconstruction nécessite alors d'utiliser soit une prothèse massive, soit un greffon de banque (allogreffe) cryoconservé, soit de recourir à d'autres artifices.

La prothèse représente une solution éprouvée dans les régions juxta-articulaires, du moins à court terme. Mises au point chez l'adulte, ces prothèses massives sont fiables, leur adaptation à l'adolescent et à l'enfant ne pose que des problèmes de taille nécessitant une fabrication « sur mesure ». La stabilité et la solidité immédiates permettent un retour rapide à une fonction presque normale du membre opéré. L'inconvénient est l'impossibilité de toute réhabilitation par les muscles et les faibles possibilités d'allongement mécanique. Chez le jeune enfant, le recours à une prothèse de croissance télescopique est une solution d'avenir.

Le devenir lointain de telles prothèses est souvent obéré de complications (descellement de la prothèse, fracture de l'implant) qui s'expliquent par l'importance des contraintes sur les segments osseux laissés en place et sur les pièces métalliques.

L'allogreffe de banque cryoconservée constitue une alternative intéressante. Le greffon permet en effet une réinsertion musculaire plus fiable visant à améliorer les résultats fonctionnels à long terme. La réhabitation progressive du greffon par les cellules de l'hôte indispensable à la tenue définitive du montage réalisé reste toutefois controversée (un transfert autogène -péroné vascularisé- peut s'avérer très utile). En outre, l'avenir du cartilage articulaire, lorsque le greffon est épiphyso-diaphysaire, est régulièrement médiocre avec apparition de lésions d'arthrose précoce. Ces greffons, enfin, comme les prothèses, exposent à des risques de pseudarthrose, d'infection ou de fracture qui peuvent nécessiter un remplacement. Une solution intéressante est représentée par l'association allogreffe-prothèse qui vise à minimiser les risques propres à chaque méthode. On peut enfin, dans certains cas particuliers, réaliser une reconstruction grâce à de l'os autogène en mettant en place un fixateur d'Ilizarov (technique dite de l'ascenseur). Les substituts osseux ne sont pas à ce jour une solution efficace.

L'amputation reste encore le seul geste possible dans 20 % des cas (soit parce que la tumeur est trop étendue, soit parce que techniquement elle n'est pas enlevable ou qu'elle est impossible à reconstruire). Il faudra alors porter tous les efforts sur la qualité du moignon d'amputation et sur la rapidité de mise en place postopératoire d'une prothèse (cuisse et jambe) assurant chez l'enfant des résultats fonctionnels tout à fait acceptables. Citons ici la place d'une technique peu développée en France : l'ostéoplastie de retournement (selon Van Nes) qui consiste à retourner le pied comme un genou pour « motoriser » une prothèse.

Sans développer ici en détail les indications, retenons qu'outre la topographie et l'extension de la tumeur, c'est surtout l'âge qui sera un élément du choix entre traitement conservateur et amputation.

Indications d’amputation :

– énormes tumeurs envahissant les paquets vasculonerveux, dont la résection carcinologique entraînerait un membre paralytique, source de troubles trophiques et sensitifs ;

– infections persistantes de la biopsie où une résection ferait courir le risque de suites compliquées, retardant la chimiothérapie et amenant finalement à une amputation secondaire ;

– problèmes cutanés au-dessus des ressources plastiques possibles, interdisant une couverture correcte de la reconstruction ;

– certains malades vus après une intervention extensive, suite à une erreur diagnostique ou une biopsie irréfléchie avec ensemencement des loges musculaires, voire des paquets vasculonerveux, une chirurgie conservatrice n’est plus réalisable en toute sécurité car les limites tumorales deviennent impossibles à cerner.

Indications relatives :

– les tumeurs irradiées à des doses supérieures à 30 Gy ont pu parfois être réséquées, mais les complications postopératoires sont plus fréquentes et les résultats fonctionnels toujours médiocres ;

– les tumeurs compliquées de fracture ne sont pas une contre-indication absolue ; il faut que le déplacement reste modéré et que l’exérèse puisse emporter non seulement tout le foyer de fracture, mais aussi l’hématome périphérique plus ou moins organisé, obligeant à un sacrifice de parties molles important ;

– l’enfance pose des problèmes difficiles en matière de chirurgie conservatrice ; il ne faut pas raisonner en fonction de l’âge mais en fonction de la perte de croissance prévisible ; schématiquement, au-dessous de 3 cm, aucun artifice de reconstruction n’est utile, l’égalisation des membres inférieurs est réalisée par épiphysiodèse controlatérale ; entre 3 et 6 cm, on peut, comme c’est le cas au niveau du genou, préserver la croissance du segment ostéo-articulaire conservé en face de la résection, en utilisant un implant spécial provisoire ; celui-ci est uniquement scellé dans l’épiphyse, préservant la croissance du cartilage de conjugaison que la queue prothétique traverse ; on est ainsi ramené au cas précédent ; à l’extrémité supérieure du fémur et de l’humérus, le problème est plus simple en utilisant des prothèses céphaliques pures ; au-delà de 6 à 8 cm, la reconstruction impose un artifice visant à diminuer la perte de croissance tout en essayant de mettre les deux genoux à même niveau en fin de croissance ; dans ce contexte, trois interventions entrent en concurrence : l’amputation, la rotationplastie selon Borgraeve, la prothèse de croissance :

– l’amputation règle tous les problèmes ; malgré son caractère mutilant, elle apporte néanmoins une certaine sérénité au patient et à sa famille, contents d’avoir résolu les difficultés présentes et à venir ;

– le retournement de pied permet de régler l’importance du raccourcissement de façon à ce que les « deux genoux » soient au même niveau en fin de croissance ; il a contre lui son esthétique « chimérique » malgré la pérennité et la qualité de ses résultats fonctionnels ;

– la prothèse de croissance (quels que soient les modèles) n’a encore fait preuve de sa fiabilité, raison pour laquelle les déboires mécaniques restent importants ; il faut bien insister auprès des familles concernées sur l’avenir incertain de cette technique et du résultat final, tant sur la fonction que sur la conservation du membre.

Le choix respectif entre les trois méthodes et dans le cas particulier est une affaire d’expérience et de contexte.

Résultats : Sur le plan anatomique, les résultats de ces techniques de reconstruction sont assez satisfaisants avec une fonction souvent bonne d'autant que ces patients ne reprennent jamais une vie active aussi intense qu'avant l'intervention. Les résections juxta-articulaires posent le plus de problèmes en terme de stabilité postopératoire particulièrement en cas de greffe (nécessitant une reconstruction ligamentaire complexe).

L'inégalité de longueur des membres inférieurs couramment observée reste la plupart du temps modérée, et elle est compensée par un geste de freinage sur le membre controlatéral. Des complications viennent fréquemment grever ces résultats (chez près de 1 patient sur 3). L'infection survient dans 10 % des cas environ et reste toujours très difficile à juguler, mais ce sont surtout les complications mécaniques qui altèrent les résultats du traitement conservateur (fracture ou descellement de l'implant, fracture du greffon). Enfin, les récidives locales, toujours de très mauvais pronostic, sont souvent liées à une faute technique (effraction tumorale lors de la résection).
Radiothérapie : En cas de contre-indication absolue à la chirurgie (ou quand celle-ci est impossible), on peut pratiquer une radiothérapie locale, soit au cobalt, soit surtout avec un complément par des neutrons. Les résultats semblent bons, mais il est beaucoup trop tôt pour en juger et les séquelles risquent d'être importantes.

Avant de reprendre une chimiothérapie postopératoire, la pièce opératoire doit être examinée de façon systématique et toujours de la même façon pour déterminer l'efficacité de la chimiothérapie.
La chimiothérapie postopératoire n'est pas discutée pour les bons répondeurs, elle est la même que la chimiothérapie préopératoire pendant 10 semaines.

Pour les mauvais répondeurs par contre, une chimiothérapie différente de la chimiothérapie préopératoire comportant les médicaments non encore employés reste la règle pour la plupart des équipes, mais il n'est pas actuellement prouvé que ce changement améliore le pronostic des mauvais répondeurs.

Ostéosarcome métastatique

Pronostic : La survie sans récidives est obtenue dans 60 à 70 % des cas à 5 ans. La survie globale est à peine plus élevée. Les récidives peuvent être locales (malheureusement, ce sont les malades ayant subi une chirurgie conservatrice qui récidivent localement dans 10 % des cas environ, surtout si atteinte des limites (9)). L'amputation secondaire peut entraîner la guérison dans quelques cas. Les métastases sont surtout pulmonaires (80 % des cas). Elles sont graves mais peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical si elles sont uniques ou localisées à un seul poumon. Il faut associer une nouvelle chimiothérapie car le pronostic reste très grave. Les métastases osseuses décelées en général pendant la surveillance par la scintigraphie osseuse sont de très mauvais pronostic. Enfin, comme les malades vivent plus longtemps, on voit apparaître parfois des métastases cérébrales. La DFS à 5 ans après évènement carcinologique est de 17%, pire si récidive + métastases que si métastases sans récidive (meilleur pronostic si métastases pulmonaires). Les facteurs pronostiques sont, en analyse multivariée : age < 14 ans, phosphatases alcalines élevées volume tumoral > 200 mL, chimiothérapie à 2 drogues, exérèse inadéquate, mauvaise réponse histologique (9).
L’étude histologique de la tumeur après chimiothérapie, montre des zones extensives nécrosées d’hémorragie, la tumeur ayant plus de tendance à persister dans les tissus mous, le cortex, les ligaments et les zones en contact avec le cartilage. La présence d’une nécrose tumorale extensive après chimiothérapie est un bon facteur de pronostic, celle-ci se présente rarement sous forme d'une nécrose éosinophile avec fantômes cellulaires, mais surtout sous forme d'une absence de cellules tumorales avec persistance de la matrice antérieure, travées osseuses ou ostéoïdes acellulaires, finement ramifiées ou densément scléreuses +/- calcifiées. La matrice chondroïde est +/- myxoïde délavée voire densément calcifiée avec des débris et fantômes cellulaires, degré variable de fibrose, d'inflammation, de vascularisation. Les cellules tumorales même altérées doivent être considérées viables (10-12)

La tumeur après chimiothérapie d’induction est parfois non modifiée, mais comporte souvent d’importantes altérations cellulaires et architecturales. Elle peut être entièrement stérilisée ou seulement par zone, remplacée par un tissu oedémateux riche en vaisseaux ou par d’épaisses travées osseuses déshabitées et disposées en réseau plus ou moins régulier. Les cellules tumorales viables sont volumineuses, aux noyaux irréguliers, monstrueux, parfois multiples, aux cytoplasmes vacuolisés. Elles peuvent être isolées dans un tissu hyalin dense ou disposées en plages. L’ostéoformation est beaucoup plus importante après chimiothérapie.

Les plages résiduelles viables prédominent dans des sites sanctuaires, au contact du périoste, du cartilage articulaire, du cartilage de croissance, le long des vaisseaux et dans l’extension extra-osseuse de la tumeur.

Pronostic : la survie globale pour les ostéosarcomes s’est significativement améliorée passant de 20% à 5 ans (13) il y a quelques décennies à 70% à 5 ans (14).

Les facteurs pronostiques de l’ostéosarcome sont :

- stade (qui tient compte du grade (bénin =0, faible grade = 1, haut grade = 2)), du T (T1 totalement à l’intérieur de l’os, T2 si extra-osseux ou intra-osseux mais dans la fosse poplitée, mains et pieds)

- antécédent de maladie de Paget de très mauvais pronostic,

- localisation : les ostéosarcomes de la mâchoire et des extrémités distales ont un meilleur pronostic que les autres formes, les formes crânio-faciales et vertébrales ont un plus mauvais pronostic.

Les malades présentant des lésions métastatiques d'emblée (15 %) doivent être traités comme les patients ayant un ostéosarcome localisé mais le pronostic est beaucoup plus sombre : à peine 10 % des malades vivront plus de 5 ans.

- le caractère multifocal est de très mauvais pronostic (15 ;16)

- les formes juxta-corticales et périostées de meilleur pronostic

- la variante microscopique : en ordre décroissant de réponse à la chimiothérapie on a la forme télangiectasique, fibroblastique, ostéoblastique la forme chondroblastique répondant peu (17). Sinon la forme bien différenciée intramédullaire est de meilleur pronostic, la forme à petites cellules ayant un pronostic similaire à la forme conventionnelle.

- La réponse à la chimiothérapie (bonne réponse si > 95 %) est le critère pronostique le plus important dans les formes non métastatiques d’emblée, les autres facteurs de pronostic ne sont pas retrouvés par toutes les équipes (18).

- la nécrose spontanée est de mauvais pronostic (19)

- Les facteurs qui ne sont pas significatifs dans le pronostic sont l’âge, le sexe, les antécédents d’irradiation, le type histologique ostéoblastique, chondroblastique ou fibroblastique, le grading microscopique en dehors de certaines variantes spécifiques.

NB : a noter un excès de tumeurs malignes secondaires au Traitement, surtout sous forme de tumeurs du SNC (gliomes, méningiome), le risque est cependant inférieur à celui décrit après rétinoblastome ou maladie de Hodgkin (20).

Les facteurs de récidive après exérèse conservatrice sont : mase tumorale importante, perméations vasculaires, atteinte du fascia, mauvaise réponse à la chimiothérapie (8).
SOR Généralité de prise en charge des tumeurs osseuses

Modalités de la biopsie chirurgicale

Les modalités de la biopsie sont décidées en RCP). Les modalités de la biopsie sont décidées en RCP. Biopsie chirurgicale parcellaire incisionnelle directe, le recours à un prélèvement percutané radioguidén’est plus une exception validée en RCP. Les microbiopsies sont de plus en plus faites car moindre morbidité du geste,par un radiologue ou par un chirurgien sous contrôle scopique ou souvent scanographique, avec successivement, 2 à 4 cyto-aspirations à l'aiguille fine (22 Gauge) puis quatre à six microbiopsies au Tru-Cut (18à 14Gauge). Le radiologue effectue les étale­ments cytologiques. Les carottes sont adressées au service d'anatomie pathologique, en partie fixées en formol, en partie soit à l'état frais, soit dans un liquide de conservation type RPMI (matériel non fixé destiné à être congelé), pour permettre d'effectuer, des analyses de biologie moléculaire. Cette technique de microbiopsies est performante pour le diagnostic des sarcomes pédiatriques (Ewing/PNET, OS de haut grade quand l'ostéoïde tumorale est facilement identi­fiable), de métastases, de récidive d'une tumeur connue ou d'hémopathie maligne (lymphome, plasmocytome).

La microbiopsie permet le diagnostic différentiel entre ostéosarcome et Ewing (Immunohistochimie et biologie moléculaire avec recherche de transcrit de fusion si Ewing, plus facile que sur le matériel histologique fixé et inclus en paraffine).

Si microbiopsie non diagnostique, alors biopsie chirurgicale Ann Pathol. 2011 Dec ;31(6):455-65.La biopsie doit être pratiquée par le chirurgien qui opérera ensuite. Il doit être habitué à cette chirurgie. La biopsie doit être large sans drainage et représentative de la tumeur. L'incision doit être pratiquée dans une zone qui sera nécessairement enlevée lors d'une éventuelle résection.

Les renseignements cliniques sont indispensables au pathologiste : âge, sexe, antécédents du patient, siège et profondeur de la lésion, symptômes et évolutivité, traitement préalable, comptes rendus d’examens complémentaires.

Congélation des prélèvements : Nécessité de prélèvement à l'état frais, pour le diagnostic d’Ewing (FISH ou RT-PCR), car l'analyse morpholo­gique nécessite une décalcification qui endommage les acides nucléiques. Volume tissu lésionnel minimum de 3 mm3+ appositions des carottes biopsiques dont les lames pourront être fixées l'acétone emballées dans du papier aluminium et conservées à -800 pour FISH très performante sur matériel cytologique). Les carottes biopsiques sont ensuite séparées selon leur consistance dans des cassettes différentes pour la fixation.

Fixation : De la qualité de la fixation dépend la qualité l'analyse morphologique. Le délai moyen de fixation nécessaire avant décalcification est d'au moins 12 heures pour les microbiopsies, 24 heures pour les biopsies chirurgicales et 48 heures pour les pièces de résection voire plus si moelle est très adipeuse.

Décalcification : Les décalcifiants acides sont d'action rapide. Les décalcifiants comme l'acide nitrique et l'acide chlorhydrique sont déconseillés car ils dégradent trop les acides nucléiques, ceux à base d'acide formique sont d'action rapide entraînent souvent une dégradation moindre des acides nucléiques. L'EDTA est décalcifiant mais d’action très lente mais permet les études moléculaires.

On décalcifie tout prélèvement d’os, mais on trie le matériel pour le mettre en cassettes par similarité de dureté pour décalcifier le contenu de chaque cassette de façon adaptée. La décalcification prolongée donne un aspect délavé au noyau en histologie. Pour les grosses pièces osseuses, on alterne des cycles de décalcification/fixation (quatre heures de décalcification suivie de 20 heures de fixation) L'efficacité de la décalcifi­cation sera vérifiée par un technicien.

Bonnes pratiques des biopsies parcellaires incisionnelles directes

Modalités d'analyse de la pièce d'exérèse

Protocoles d'anatomo-pathologie
Ostéosarcomes : protocoles d'étude des pièces chirurgicales après chimiothérapie première

Prélèvements systématiques sur les berges de la pièce opératoire ainsi que sur les zones jugées suspectes en cours d’intervention.

Examen macroscopique de la pièce opératoire dès l'arrivée à l'état frais. Après orien­tation et mesure de la pièce, inspection minutieuse des limites d'exérèse et encrage des limites suspectes. Il est assez facile d'évaluer macroscopiquement la qualité des limites de résection des ostéosarcomes. Dans certains cas de tumeurs d'Ewing, cette évaluation est difficile. Parfois seuls quelques amas de cellules viables, uniquement visibles en microsco­pie peuvent persister dans les muscles ou le périoste. Donc encrer les limites d'exérèse dans les tumeurs d'Ewing.

Il est préférable d'ouvrir l'os à l'état frais pour permettre une fixation optimale. Il est possible de différer cet examen macroscopique en gardant la pièce opératoire la nuit à 4° en chambre froide au réfrigérateur ou de la congeler (ce procédé peut néanmoins, surtout s'il est trop prolongé, être à l'origine d'altérations, d'artéfacts cytologiques pouvant gêner l'interprétation des prélèvements et l'évaluation de la nécrose post-chimiothérapique).

Un soin particulier est apporté dans l'analyse des rap­ports de la tumeur avec les vaisseaux, les nerfs et les articulations.

Dissection
Les plans cutané, sous cutané, puis musculaire sont disséqués jusquà la tumeur. En cas d’exérèse radicale, les segments sus et sous-jacents à la tumeur de même que les cavités articulaires sont explorés. La cicatrice et le trajet de biopsie initiale sont prélevés. Seul l’os ou les os atteints sont alors gardés. La tumeur, non ouverte, est décrite puis mesurée.

Section de l’os tumoral : Une tranche de 3 à 5 mm d’épaisseur est découpée à la scie sur toute la hauteur de la pièce osseuse, selon le plan de la plus grande extension tumorale (sagittal ou frontal), déterminée d’après les radiographies pré-opératoires ou de la pièce elle-même.
NB : Les scies diamantées sont recomman­dées car très peu dangereuses (très peu de perte de matériel au cours de la découpe et ne dégagent que très peu de poussière d'os), associées à un support de contention des pièces osseuses permettant un maintien parfait des pièces osseuses et une sécurité d'utilisation, elles per­mettent d'effectuer avec précision des tranches très fines, même à l'état frais, sans artéfact d'arrachement ni de poussière osseuse. Elles peuvent couper des tissus de consis­tance différente (os cartilage, muscle et même graisse), permettant de conserver les tissus péri-osseux et de garder indemnes les rapports anatomiques entre la tumeur et les limites. Elles permettent de plus de couper du métal (pro­thèse ou matériel d'ostéosynthèse). Le seul inconvénient technique des scies à ruban diamantées est la relative len­teur d'exécution des coupes par rapport à une scie à ruban dentée.

D'autres prélèvements sont réalisés sur les 2 hémi-pièces restantes, si os plats, coupe axiale, un brossage de la pièce sous eau courante est recom­mandé pour éliminer les débris d'os fragmenté qui comblent les espaces médullaires sur les coupes histologiques et qui gênent l'interprétation.

D'autres prélèvements sont à effectuer de façon systématique : structure articulaire (capsule synoviale, liga­ments), trajet de biopsie, zones repérées par le chirurgien.

Réalisation d’un schéma : Une photographie et une radiographie de la tranche osseuse sont effectuées ; l’essentiel est un schéma de la tranche osseuse décalqué à partir du cliché radiologique sur lequel sont reportés : Les dimensions de la pièce osseuse et de la tumeur, La distance du pôle supérieur de la tumeur par rapport à la limite proximale de résection, La distance du pôle inférieur de la tumeur (par rapport à l’extrémité inférieure de l’os, ou la limite distale de résection), Les limites, nettes ou imprécises, de la tumeur. Découpage "en grille" de la tranche osseuse : La tranche est découpée dans sa totalité en carrés de 2 cm de côté qui sont numérotés et reportés sur le schéma. La fixation et la décalcification peuvent être effectuées avant ou après le découpage

Etude microscopique : Tous les prélèvements sont inclus en paraffine, coupés à 5 µ et colorés à l’HES. L’efficacité de la chimiothérapie est évaluée par l’importance de la nécrose tumorale (quantité de tumeur viable résiduelle). En pratique, le pathologiste évalue au niveau de chaque prélèvement tumoral, le pourcentage de cellules tumorales viables. Une moyenne est effectuée à partir des résultats de la totalité des prélèvements tumoraux, résultat exprimé selon le Score de Huvos, permettant de distinguer deux groupes d’ostéosarcome, les bons et les mauvais répondeurs (cf référentiel ostéosarcome). Faire un schéma de la "grille" de tranche osseuse avec le pourcentage de cellules tumorales viables pour chaque carré ; ce schéma accompagne le compte-rendu anatomopathologique.

Score de Huvos : Grade I > 50% de cellules tumorales identifiables, grade II de 5 à 50 % de cellules tumorales identifiables (grade 1 ou 2 = mauvais répondeur), Grade III < 5 % de cellules viables ou quelques cellules tumorales résiduelles disséminées sur toute la tranche de section, Grade IV aucune cellule viable (absence de cellule tumorale identifiable)( grade 3 ou 4 = bon répondeur). Un patient est bon répondeur s’il persiste moins de 5 % de cellules viables

http://www.medix.free.fr/cours/osteosarcome-forme-commune.php
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