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Pancréatite auto-immune

Pancréatite auto-immune ou nommées sclérosante lymphoplasmocytaire


Pancréatite auto-immune (PAI) Arch Pathol Lab Med. 2009 Mar ;133(3):439-53 : anomalies morphologiques (augmentation de la taille de la glande, disparité de calibre du Wirsung), anomalies sérologiques (élévation des gamma globulines ou présence d’auto-Ac), lésions histologiques (infiltrat lymphoplasmocytaire et fibrose) et réponse au traitement par corticothérapie. Représente 12 à 26% des pseudotumeurs pancréatiques
- les PAl de type 1, fréquentes en Asie sont la manifestation pancréatique d’une maladie systémique à IgG4 = maladie sclérosante à IgG4 = maladie systémique fibro-inflammatoire avec atteinte multiviscérale (pancréas, voies biliaires, tube digestif, rétropéritoine, glandes salivaires, prostate, voies urinaires ... ) et élévation sériques des IgG4 = pancréatite lymphoplasmocytaire sclérosante, lobulocentrique (moyenne de 64 ans, H>F, Sjögren fréquent). Il existe des cas sans augmentation de IgG4 Mod Pathol. 2014 Aug 1
- les PAl de type 2, fréquentes en Occident = pancréatites idiopathique centro-canalaires avec lésions spécifiques granulocytaires épithéliales (GEL). Ces pancréatites sont isolées, sans atteinte d’organe associée. On note une association privilégiée dans 30% des cas à une MICI (moyenne de 40 ans, H/F = 1). Les taux d’lgG4 sériques sont normaux
Diagnostic de PAI : surtout histologique, mais rentabilité et faisabilité des prélèvements lors des écho-endoscopies par ponction-aspiration ou biopsies sont débattues : distribution hétérogène des lésions, analyses cytolologiques après ponction-aspiration non rentables, biopsies par aiguille TruCut® non disponibles en pratique courante. La sensibilité / spécificité d’un taux > 135 mg/ dL sont respectivement de 95 % et 97 % pour différencier une PAl d’une tumeur pancréatique

Pancréatite auto-immune de type 1 (maladie à IgG4) ->http://path.upmc.edu/cases/case651.html] (sclérosante lymphoplasmocytaire) (1-4) Hum Path 1991 ;22:387, Archives 2000 ;124:1535, AJSP 2003 ;27:334, Archives 2005 ;129:1148  :

Pathologie rare (<2% des pancréatites chroniques), fréquent en Asie, d’identification récente, prédominance masculine (1 à 4/1), de 25 à 80 ans (moyenne > 50 ans), sans notion d’intoxication éthylique. Pseudo-tumorale jusque dans 30% des cas (cause fréquente de pancréatectomie inappropriée) ; y penser si formation tumorale pancréatique avec contexte clinique, épidémiologique, sérologique ou d’imagerie qui ne cadre pas avec un adénocarcinome du pancréas. Une courte corticothérapie (< 4 semaines) est moins délétère sur adénocarcinome pancréatique qu’une pancréatectomie (voire une chimiothérapie !) sur PCAI.
Symptomatologie de pancréatite chronique, sans poussée aiguë (douleurs, anorexie, ictère obstructif) avec hypergammaglobulinémie et augmentation des auto-Ac antinucléaires, compression de la voie biliaire principale avec dilatation d’amont, cholestase intra hépatique et hyperbilirubinémie, absence de calcifications pancréatiques, d’adiponécrose ou de kystes pancréatiques. La cholestase est fréquente au cours de la PCAI, par compression de la voie biliaire principale par une masse céphalique, souvent par inflammation de la voie biliaire principale et/ou des voies biliaires intrahépatiques. Sinon atteinte extra pancréatique (> 70 % des cas ; ictère par cholangite, syndrome sec, fibrose rétro-péritonéale). Atteintes viscérales extra pancréatiques multiples, par élévation sérique des Ig (lgG4 surtout), avec infiltrat lympho-plasmocytaire, IgG4 +, surtout des voies biliaires intra- et extra-pancréatiques (25 à 96 %), sinon : sténoses intra-hépatiques (50%) et/ou extrahépatiques (49%). Cette cholangite auto-immune est corticosensible. La sensibilité aux corticoïdes distingue l’atteinte biliaire de la PCAI de celle de la cholangite sclérosante primitive, non sensible.
NB : possibilité d’atteinte des voies biliaires intrahépatiques (infiltrat lymphoplasmocytaire +/- net avec prédominance de lymphocyte CD8, fibrose portale, voire paucité ductulaire), avec en cholangio-IRM, des voies biliaires intra et extra-hépatiques peu dilatées, irrégulières avec sténoses multiples. En écho-endoscopie (paroi biliaire épaissie de façon +/- diffuse, d’où un diagnostic différentiel avec une cholangite sclérosante primitive voire un cholangiocarcinome parfois très difficile).
Si résection inappropriée d’une forme pseudo-tumorale, l’atteinte de la voie biliaire peut être une cause post opératoire de cholestase et peut apparaître de façon métachrone. Le diagnostic différentiel avec un cholangiocarcinome peut être très difficile.
Dans 40 à 50% association à une maladie auto immune (Lupus Erythémateux, Crohn, RCUH (atteinte digestive inconstante, parfois métachrone (quelques jours à plusieurs années après), plus souvent si RCH que si maladie de Crohn (pas d’accord sur ce point dans la littérature), cholangite sclérosante primitive, Sjögren, cirrhose biliaire primitive, fibrose rétropéritonéale et thyroïdite, Basedow, pemphigoïde, diabète). Confondu avec une tumeur car de progression lente et aspect irrégulier des canaux. Considéré par certains comme exemple de maladie “hyper-IgG4” (IgG4 > 135 mg/dl) (BMC Med 2006 ;4:23), dans le cadre des fibroscléroses idiopathiques multifocales (fibrose rétropéritonéale / médiastinale, thyroïdite de Riedel, pseudotumeur inflammatoire de l’orbite). Possibilité d’atteinte extrapancréatique (cholédoque, glandes salivaires, poumons, vésicule biliaire, reins) AJSP 2006 ;30 : 1537
Imagerie  : Aucune technique d’imagerie ne permet de porter le diag­nostic de PAI de manière définitive. Pancréas diffusément ou segmentairement augmenté de volume, parfois pseudo-anneau hypodense au scanner, hypo-intense en IRM en T2 due à l’infiltrat inflammatoire péri-pancréatique, glande hypo-intense en T1 et le contraste est pris avec retard que ce soit en scanographie ou en IRM. Perte des lobulations, involution de la queue du pancréas, des sténoses étagées et suspendues du canal de Wirsung sans dilatation d’amont, prise de contraste de la paroi des voies biliaires et sténoses biliaires focales intra- et extrahépatiques.
La non visualisation d’une longue portion du canal pancréatique sur une pancréato-IRM est évocatrice (NB les sténoses tumorales sont courtes et abruptes, avec dilatation d’amont), sans dilatation en amont des formations pseudo-tumorales /sténose. Pas de masse isolée, parfois épaississement du Wirsung et de la vésicule biliaire rétrécissement diffus et irrégulier du calibre du canal de Wirsung sur la pancréatographie rétrograde endoscopique, canaux sont fins et irréguliers au sein d’un parenchyme hypoéchogène et hétérogène en écho-endoscopie, pas de calcifications.
Forme pseudo-tumorale (29% des cas), voire image d’infiltration des tissus péripancréatiques, le contexte clinique (absence d’altération de l’état général et d’élévation des marqueurs tumoraux), hypo-intensité T1 en IRM et prise de contraste tardif au scanner et en IRM, absence de dilatation du canal pancréatique en amont des formations pseudo-tumorales ou d’une sténose (argument contre le diagnostic de tumeur maligne). La TEP peut fixer diffusément, ce qui oriente à tort vers un adénocarcinome. La PCAI peut mimer un lymphome si élargissement global du parenchyme avec 1/plusieurs masses d’allure tumorale en son sein ; surtout si présence d’adénopathies cœliaques parfois volumineuses. A l’inverse, un lymphome pancréatique peut prendre l’aspect d’une PCAI et réagir temporairement à une corticothérapie.

Biologie  : auto-anticorps (anti-lactoferrine, anti- anhydrase carbonique II, anti-noyau, et moins fréquemment, anti-muscle lisse et facteur rhumatoïde), possibilité d’augmentation du facteur rhumatoïde et d’hypergammaglobulinémie ainsi que des IgG4 Pancreatology. 2006 ;6(1-2):132-7. Le rôle des IgG4 (augmentées) dans la pathogénie des PCAI reste donc à confirmer.
Macroscopie   : pancréas ferme, pâle, parfois masse isolée ou multifocale, à la coupe le Wirsung est irrégulier sténosé. La présentation est souvent pseudotumorale, avec des adénopathies imitant un cancer, avec une masse mal limitée, ferme, avec extension péripancréatique. Contrairement à la pancréatite chronique alcoolique pas de calculs ni pseudokystes. Lésion surtout cervicale, parfois du corps/queue, parfois atteinte diffuse de tout le pancréas imitant un lymphome
Histologie  : infiltrat inflammatoire dense autour des canaux de calibre intermédiaire à grand, cet infiltrat est polymorphe (lymphocytes, plasmocytes, macrophages, PNN, PNE), d’intensité variable selon les plans de coupe, mais diffus, concentrique, parfois lésions lympho-épithéliales, voire destruction du revêtement, absence de réaction granulomateuse. Avec l’évolution sclérose péricanalaire / périveineuse hyalinisée, parfois en pelure d’oignon, cette fibrose inflammatoire peut s’étendre aux septa interlobulaires, au cholédoque et vésicule biliaire. Les lésions prédominent sur les canaux de gros ou moyen calibre, la destruction des acini ne se voit qu’à un stade avancé. Une des particularités de cette maladie est la distribution irrégulière des lésions, des zones actives alternent avec des zones scléreuses, les lymphocytes sont surtout T (CD4+ et CD8+) avec quelques B et forment des follicules éparpillés. Présence de veinulite oblitérative (inflammation pariétale des petites veines avec fibrose luminale), parfois d’artérite oblitérante, voire de névrite / périnévrite. Parfois l’inflammation fibrosante détruit le parenchyme avec un aspect de pseudotumeur inflammatoire qui peut atteindre 10 cm (fibrose storiforme inflammatoire). Absence de calcul, de dilatation canalaire, pseudokyste ou stéatonécrose. La lésion inflammatoire est souvent bien limitée, séparée du tissu adipeux péripancréatique, parfois mal limitée, s’étendant en doigts de gant, les N péripancréatiques sont hyperplasiques
Dans 84% des cas > 50 plasmocytes IgG4 + /hpf ce qui permet avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 100% le diagnostic différentiel versus les autres pancréatites péritumorales on non Hum Pathol. 2010 May ;41(5):643-52images #1, #2, #3
On ne biopsie pas  : Si signes biologiques et/ou cliniques dysimmunitaires (auto-Ac (IgG4), cholangite sclérosante / inflammatoire, MICI, autre maladie auto-immune).

Une biopsie est utile si : contexte clinique non évocateur sans atteinte extra-pancréatique.
Le diagnostic est difficile sur biopsie, car peu représentative, chercher la fibrose stroriforme, l’infiltrat lymphoplasmocytaire, la phlébite oblitérative est rarement présente, il faut plus de 10 plasmocytes IgG4 + / hpf et ratio IgG4/IgG > 40% (ce dernier critère ne suffit pas en soi car se voit dans certaines connectivites et tumeurs malignes (certains adénocarcinomes sont riches en IgG4)) Arch Pathol Lab Med.2015 Jun ;139(6):742-9.
Si forme diffuse, penser à adénocarcinome infiltrant, plasmocytome, métastases et surtout lymphome pancréatique, surtout si 1/plusieurs pseudotumeurs et/ou volumineux N cœliaques, d’autant qu’un lymphome peut simuler une PCAI (régression sous corticothérapie).
Si forme pseudo-tumorale : car l’imagerie (y compris la TEP) peut aboutir à l’indication inappropriée d’exérèse pancréatique, voire de chimiothérapie si une biopsie n’est pas réalisée (masse pancréatique + infiltration des tissus péri-pancréatiques =cancer localement avancé)
La biopsie peut éliminer une malignité et évoquer la PCAI (fibrose pancréatique avec destruction des canaux + infiltrat lymphoïde).
Immunohistochimie   : prédominance de lymphocytes CD3 +, plasmocytes polyclonaux
Cette forme se caractérise par une augmentation des IgG (en particulier IgG4, qui peut être utilisé en Immunohistochimie pour le diagnostic (> 50 cellules IgG4 +/chp fort grossissement) (5), mais présents également dans 57% des pancréatites chroniques SAI et la moitié des adénocarcinomes AJSP 2006 ;30 : 1537. Le critère de plus de 20 plasmocytes IgG4 +/champ au fort grossissement semble spécifique mais se .voit dans moins de la moitié des cas (6). Images histologiques  : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, cytologie : #0
Maladies à IgG4  : La pancréatite auto-immune de type 1 s’inscrit dans le contexte des maladies sclérosantes à Ig G4 = infiltration d’un organe par une fibrose inflammatoire extensive riche en plasmocytes IgG4 +. Dans ce cadre association à : RCUH, Crohn, cholécystites lymphoplasmocytaires, CBP, Riedel, cholangite sclérosante, fibrose rétropéritonéale idiopathique, sialadénite chronique sclérosante (tumeur de Kuttner), néphrite tubulo-interstitielle sclérosante lymphoplasmocytaire, pseudotumeur inflammatoire orbitaire, anévrysmes Aortiques abdominaux. Les critères de la maladie à IgG4 sont : présence en nombre accru de lymphoplasmocytes IgG4, une fibrose storiforme et phlébite oblitérative Mod Pathol. 2012 Sep ;25(9):1181-92
Diagnostic différentiel  :
- Pancréatite chronique alcoolique : les canaux sont dilatés, emplis de matériel protéinacé ou lithiases calcifiées, ulcération du revêtement canalaire, peu ou pas de sclérose / inflammation concentrique péricanalaire, la sclérose est surtout inter et intralobulaire, zones de nécrose acinaire ou pseudokystes, pas de veinulite oblitérative.
- adénocarcinome canalaire : mais patients + âgés, pas d’antécédents de pathologie auto-immune ou lésion fibro-inflammatoire
Traitement  : efficacité de la corticothérapie (utilisé comme critère diagnostique de PCAI) à 1mg/kg puis régression progressive, bon pronostic, souvent opéré car confondu avec néoplasme. Une récidive des symptômes est possible à l’arrêt du traitement, certaines PCAI sont corticodépendantes, à l’instar des MICI, avec nécessité de traitement par immunosuppresseurs. Du fait de l’amélioration spontanée possible des anomalies pancréatiques en l’absence de tout traitement, le traitement par corticoïdes ne doit être instauré qu’en cas de forme symptomatique, le risque de récidive est majeur à court ou moyen terme (> 50%).

http://pathologyoutlines.com/pancreas.html#psclike

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/535.pdf

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/398.pdf

www.fmcgastro.org/postu-main/.../la-pancreatite-auto-immune/

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/488.ppt

 

Pancréatite auto-immune de type 2  : sujets + jeunes (moyenne de 40 ans), sans prédominance masculine, rare en Asie, majoritaire (80 % des cas) en Occident, peu associée à d’autres maladies auto-immunes (sauf MICI (20 à 30% des cas), sérologie IgG4 négative, même imagerie et réponse aux corticoïdes que le type 1, pancréatites aiguës récidivantes, ictère possible mais rare,.
Histologie Arch Pathol Lab Med.2015 Jun ;139(6):742-9 : inflammation abondante avec PNN en intraluminal, lymphocytes et plasmocytes péricanalaires et dans les acini, atrophie pancréatique nette, fibrose non storiforme, pas de phlébite oblitérative, pas de nette élévation des IgG4, l’infiltrat n’est pas diffus comme dans le type 1, mails lésions ductulaires avec peu / pas d’inflammation interlobulaire (destruction épithéliale, oblitération canalaire et micro-abcès possibles (infiltrat négatif pour les IgG4).
Evolution des pancréatites auto-immunes de type 1 ou 2  : atrophie fréquente environ un tiers des cas ainsi que lithiases, Insuffisance endocrine chez 34 à 39% après 3 ans d’évolution

 
 (1) Ectors N, Maillet B, Aerts R, Geboes K, Donner A, Borchard F et al. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut 1997 ; 41(2):263-268.

 (2) Ito T, Nakano I, Koyanagi S, Miyahara T, Migita Y, Ogoshi K et al. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity. Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. Dig Dis Sci 1997 ; 42(7):1458-1468.

 (3) Frulloni L, Bovo P, Di F, V, Cavallini G, Zamboni G. ’Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis’ or ’primary chronic pancreatitis’ ? Gut 1999 ; 44(4):579.

 (4) Hruban RH, pitman MB, Klimstra DS. Tumors of the pancreas. washington : American registry of pathology, 2007.

 (5) Zhang L, Notohara K, Levy MJ, Chari ST, Smyrk TC. IgG4-positive plasma cell infiltration in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Mod Pathol 2006.

 (6) Kojima M, Sipos B, Klapper W, Frahm O, Knuth HC, Yanagisawa A et al. Autoimmune pancreatitis : frequency, IgG4 expression, and clonality of T and B cells. Am J Surg Pathol 2007 ; 31(4):521-528.

 

 



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