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Maladie coeliaque

Une des formes les plus fréquentes de malabsorption


Maladie cœliaque (2) : elle est définie par : un syndrome clinique et/ou biologique de malabsorption entérique globale ou plus souvent dissociée (anémie microcytaire isolée par exemple) ; la régression de la diarrhée et des carences par le régime sans gluten. La régression des signes histologiques, également nécessaire, se fait en plusieurs mois. La maladie cœliaque est due à une sensibilisation au gluten et à une réaction immuno-allergique aux protéines du gluten (gliadine) chez des sujets génétiquement prédisposés. Selon les pays et les critères diagnostiques retenus, la prévalence de la maladie dans la population va de 1/250 à 1/6500 sujets. Il existe une composante héréditaire, incidence de 10% chez les relatifs au premier degré, association avec DR3-DQ w2 et DR7-DQ w2. Association avec gastrite / colite lymphocytaire (50%), déficit isolé en IgA, diabète de type 1 syndrome de Sjogren, thyroïdite auto-immune, dermatite herpétiforme (associée à un déficit en IgA) vascularite, arthrite rhumatoïde, Addison, alopecia areata, hépatite auto-immune, syndrome auto-immun polyglandulaire, néphropathie à IgA, trisomie 21 (incidence X 20).
L'agent exogène responsable est l’alphagliadine, présente dans le gluten qui est le composant protéique du blé, du seigle, de l'orge et de l'avoine. Le gluten est une protéine présente dans les végétaux des espèces Triticeae (orge, seigle,blé), l’avoine et le riz sont mieux tolérés.
Autres facteurs d'environnement : certains Adénovirus (Ad12) (phénomène d'antigénicité croisée avec l'alphagliadine). Le gluten induit la destruction des entérocytes en démasquant les molécules HLA DR présentes à leur surface. Les entérocytes sont attaqués au moment de leur ascension, empêchant ainsi la formation des villosités, avec hypertrophie compensatrice mais insuffisante des cryptes. Les entérocytes restent immatures et fonctionnellement déficients, leurs jonctions serrées étant lésées (hyperperméabilité muqueuse).
La diarrhée est de mécanisme complexe : réduction de la capacité d'absorption, entéropathie exsudative, diarrhée osmotique, sécrétoire et exsudative.
Clinique : liée à l'étendue de l'atrophie villositaire, les manifestations associées, et les complications parfois révélatrices. La maladie peut être découverte à l'âge adulte (jusqu'à 70 ans) d'autant qu'un retard diagnostique est habituel.
Manifestations digestives : diarrhée (90 %) + stéatorrhée, souvent ancienne, parfois méconnue, qui peut manquer et être remplacée par une constipation, météorisme abdominal (60 %), avec flatulences dues au métabolisme bactérien des glucides non absorbés, douleurs abdominales (60 %) parfois symptomatiques d'une complication (subocclusion).
Manifestations carentielles : asthénie physique (85 %) multifactorielle, amaigrissement (75 %) longtemps compensé par une hyperphagie avant que n'apparaissent l'anorexie et la dénutrition puis les œdèmes et le syndrome anémique. Crises de tétanie (40 %) par hypocalcémie ou hypomagnésémie, douleurs osseuses (35 %) par ostéoporomalacie, ecchymoses (18 %), accidents hémorragiques rares, pigmentation (22 %), sécheresse cutanée, hyperkératose, chéilose, glossite (10 %).
Troubles neurologiques : fatigue musculaire, ataxie, troubles sensitifs, neuropathie périphérique : encéphalopathie, leuco-encéphalopathie multifocale, démence, épilepsie, calcifications pariéto-occipitales, myélopathie, ataxie myoclonique progressive, et surtout ataxie cérébelleuse.
Une ataxie d’installation progressive est la complication neurologique le plus fréquemment observée au cours de la maladie coeliaque. Avant l’apparition des troubles digestifs, l’ataxie peut être le premier signe clinique de la maladie, auquel peuvent s’associer un nystagmus et secondairement une dysarthrie, une dysphonie, une diplopie et un tremblement.
Troubles psychiques avec irritabilité, insomnie, troubles du sommeil et de l'attention,
Sinon : aménorrhée, stérilité.
Imagerie : transit du grêle avec dilatation du grêle, signe du moulage (hypotonie segmentaire avec raréfaction de plissement), fragmentation ou flocculation du baryum dans la lumière, plis épaissis et invaginations fonctionnelles (liés à l’œdème pariétal secondaire à l'hypo-albuminémie). On peut noter une raréfaction des plis sur les anses distendues, l'aspect en mosaïque de la muqueuse (fine réticulation diffuse).
Endoscopie digestive haute jusqu'à D2/D3 avec coloration vitale au bleu de méthylène qui peut montrer une raréfaction du plissement avant insufflation avec aspect étroit et crénelé des valvules conniventes. L'aspect en mosaïque, parsemé de petits nodules de 2 à 4 mm est évocateur.
D'autres éléments peuvent être apportés par le scanner :
- l'atrophie splénique (syndrome de la rate chétive) s'accompagne d'un hyposplénisme (corps de Howell-Jolly, acanthose érythrocytaire) qui évolue parallèlement à la taille de la rate et peut s'améliorer par le régime sans gluten
- des adénopathies mésentériques et rétropéritonéales font toujours craindre une complication lymphomateuse mais peuvent s'observer en l'absence de malignité
- une cavitation d'adénopathies volumineuses peut être observée dans des formes anciennes mal contrôlées de maladie coeliaque avec hyposplénisme sévère. Les ganglions peuvent être remplis par un matériel riche en graisse entraînant des niveaux liquide-graisse sur les coupes CT. Endoscopie : Vidéocapsule
Biologie : Augmentation desIgA sériques sauf si association à déficit en IgA (plus fréquent que dans population normale) ; Ac IgA anti-transglutaminase, antiendomysial, antiréticuline et antigliadine. Les anticorps antigliadine et surtout anti-endomysium de classe IgA permettent d'établir le diagnostic avec une forte probabilité. Une sérologie anti-endomysium de classe IgA négative peut être due à un déficit en IgA, les mêmes anticorps de la classe IgG doivent donc être aussi demandés. Les anticorps antigliadine disparaissent au bout de quelques mois de régime sans gluten s'il est bien suivi. Depuis juin 2008 dans le document Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie cœliaque ?. Selon la HAS, seule la recherche des Ac anti-endomysium et antitransglutaminase est utile, les antiréticuline et antigliadine, ayant des performances inférieures.
Anomalies carentielles : anémie microcytaire / macrocytaire, parfois dimorphe, hypocalcémie et surtout hypocalciurie, élévation des phosphatases alcalines d'origine osseuse, hypofolatémie, hypoferritinémie, hypocholestérolémie, perturbation des tests hépatiques par stéatose d'origine nutritionnelle.
Explorations fonctionnelles intestinales : stéatorrhée > 6 g/J (70 %), test au D-xylose perturbé (95 %), test de Schilling anormal si atteinte diffuse, augmentation de la clairance de l'alpha-1-AT (84 %), test respiratoire au glucose perturbé si colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle
Macroscopie : Diminution marquée voire absence de villosité intestinale.
Histologie :
On évalue le rapport hauteur des cryptes/villosités (C/V)
- normal : villosités de 350 à 500µ et C/V de 0,27 : dans l'ancienne classification de Marsh-Oberhuber, le type 0 avec < 30 LEI/100 entérocytes, Type 1 avec >30 LIE / 100 entérocytes, type 2 avec hyperplasie cryptique avec LIE augmentés
- atrophie modérée, villosités de 300 à 350µ, diminution des cellules absorptives
- atrophie partielle, villosités de 150 à 300µ, C/V de 0,27 à 1
- atrophie subtotale, villosités de 50 à 150µ, C/V > 1
- atrophie totale = type 4
Nouvelle classification (Corazza et Villanacci) : Grade A : Non atrophique, architecture villeuse et cryptique normale, LIE augmentés(>25 IELs / 100 entérocytes), grade B1 : Atrophique, avec ratio villosités/cryptes <3/1, mais villosités toujours détectables et LIE augmentés(>25 LIE/ 100 entérocytes), grade B2 : Atrophique et plat , villosités non détectables, LIE augmentés (>25 IELs /100 entérocytes)
Malgré l'atrophie, l’épaisseur de la muqueuse reste cependant sensiblement normale, on note un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire avec histiocytes polynucléaires éosinophiles et mastocytes dans le chorion. Raréfaction des entérocytes (plats ou cubiques de hauteur inégale à noyaux hyperchromatiques pseudostratifiés sans bordure en brosse), une augmentation des cellules caliciformes de l’épithélium de surface. Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux avec récepteurs gamma-delta (caractéristique, se voit en l’absence d’atrophie, comptage en dehors des plaques de Peyer, il faut > 40 lymphocytes / 100 cellules de surface, ou petits amas de + de 12 lymphocytes dans l’épithélium des extrémités de villosités). L’activité mitotique est accrue, on note aussi une hyperplasie des cellules endocrines. En plus des anomalies de taille et de forme des villosités, les cryptes sont allongées, de diamètre augmenté, à contours irréguliers plus ou moins ramifiés souvent directement à la surface avec aspect régénératif et diminution des cellules en gobelet. L'atrophie est due à l'apoptose des entérocytes par activation du système Fas-Fas ligand (qui est une des principales voies d'activation de l'apoptose et de l'auto-immunité)(9)
Sous régime sans gluten on note avant 3 mois une diminution rapide des lésions de l’épithélium de surface, des lymphocytes intra-épithéliaux, de l’inflammation et de l’atrophie. Après 3 mois, villosités à pau près normales, pas d’hyperplasie cryptique, moins de mitoses et d’inflammation
Cet aspect n’est pas spécifique de la maladie cœliaque puisqu’on peut l’observer dans la dermatite herpétiforme, le kwashiorkor, et dans des cas de sprue tropicale sévère, l’étiologie de la maladie cœliaque n’est pas bien connue. Deux hypothèses sont retenues, soit un enzyme manquant, soit un processus immunologique (présence d’anticorps circulant contre la gliadine qui est le radical toxique du gluten). L'hypothèse immunologique est renforcée par l'augmentation des LIE actifs sécrétant de l'IF alpha
. Une neutrophilie duodénale est retrouvée souvent lors de la maldie coeliaque, surtout chez les enfants et se voit lors de pathologie active Am J Surg Pathol. 2012 Sep ;36(9):1339-45.
Complications :
- glossite et ulcération orale jusque dans 1/3 des cas (dû à un déficit en fer) avec parfois des ulcères aphteux récidivants.
- Possibilité de volvulus,invagination, cholécystite, ulcère peptique, pancréatite.
- Atrophie splénique avec acanthocytes, corps de Joly et thrombocytose.
- Dermatite herpétiforme, éruption papulo-vésiculaire, symétrique des membres, face scalp ou tronc, se voit à tout âge mais est plutôt rare dans l’enfance. Bien que la plupart des patients aient une histologie de maladie cœliaque, la plupart n’ont pas de syndrome de malabsorption. A noter la présence de dépôts d’IGA le long de la membrane basale.
- Troubles pulmonaires : ont été décrits des variantes d’alvéoliteallergique extrinsèque ainsi que de sarcoïdose l’association n’ayant cependant pas été prouvée avec la maladie cœliaque.
- Jejuno-iléite ulcérative (surtout dans les formes résistantes au régime sans gluten) :
Histologie : une ou plusieurs zones anormales avec paroi épaissie oedémateuse, strictionsavec dilatation proximale et des ganglions mésentériques hypertrophiés. Les ulcérations sont le plus souvent superficielles, parfois profondes, bordées d’un tissu de granulation inflammatoire avec parfois fibrose dans les lésions chroniques. La muqueuse entre les ulcères est le siège d’une métaplasie pseudo-pylorique ou d’atrophies.
- cavitation ganglionnaire mésentérique et atrophie splénique, la raréfaction du tissu lymphoïde des ganglions mésentériques leur donne un aspect pseudokystique
Histologie : nécrose hétérogène éosinophile, faiblement PAS +, abactérienne avec un tissu lymphoïde réduit à une bande de sclérose ou à quelques follicules à centre germinatif non stimulé.
- Une complication rare mais bien connue de la maladie cœliaque est la survenue d’un lymphome intestinal. Ce lymphome affecte le grêle d’une façon étendue en plages avec ulcérations et formation de rétrécissements et perforations et survient après un long délai de latence d’environ 28 ans en moyenne. On doit suspecter la survenue d’un lymphome chez un patient avec des antécédents anciens de maladie cœliaque qui ne répond plus au régime sans gluten avec fièvre, amaigrissement, douleurs abdominales, hippocratisme digital, ulcération du tube digestif ou une augmentation persistante des niveaux sériques d’IgA, la grande majorité de ces lymphomes correspond à des lymphomes T, on note la présence du génome EBV dans une minorité des cas. Autres néoplasies (14 % des cas) : épithélioma de l'oropharynx et de l'œsophage, adénocarcinome du grêle, parfois plus distal que la zone d'atrophie villositaire.
- Duodéno-jéjuno-iléite ulcérative non spécifique chronique se caractérisant par des douleurs abdominales et une fièvre sur un fond de syndrome de malabsorption. La plupart des cas correspondent vraisemblablement au stade initial de développement d’un lymphome.
- Carcinome d’habitude dans le jéjunum mais parfois dans l’iléon, le duodénum ou l’œsophage.
Le traitement de la maladie cœliaque est diététique : il repose sur le régime sans gluten. Les farines de blé, de seigle, d'avoine et d'orge contiennent du gluten. Tous les aliments contenant ces farines ou leurs dérivés doivent être supprimés. Une consultation diététique est à conseiller. Ce régime doit être poursuivi toute la vie. Il est rarement nécessaire au début de corriger les carences. En cas de résistance au régime sans gluten chez l'adulte, il peut être nécessaire de prescrire des corticoïdes. Il est très rare de devoir recourir à une alimentation parentérale exclusive. Il est possible qu'un régime sans gluten strict longtemps poursuivi mette à l'abri du développement d'un lymphome intestinal, complication exceptionnelle de la maladie cœliaque.
La HAS précise que ces céréales peuvent être remplacées par « des produits à base d’amidon de maïs, de riz ou de fécule de pomme de terre ».
Les bénéfices de ce régime : au bout d’un mois : diminution des symptômes de la maladie, après plusieurs semaines : disparition des autoanticorps en quelques semaines, au bout de 12 à 18 mois : diminution de l’atrophie des villosités intestinales.
 
 (5) Ciccocioppo R, Di Sabatino A, Parroni R, Muzi P, D'Alo S, Ventura T et al. Increased enterocyte apoptosis and Fas-Fas ligand system in celiac disease. Am J Clin Pathol 2001 ; 115(4):494-503.


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