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GVH


La GVH Mod Pathol 1998 ;11:513, Curr Opin Gastroenterol 2005 ;21:64 qui s’observe essentiellement après greffe de moelle se traduit dans le tractus gastro-intestinal essentiellement par une colite avec une dégénérescence épithéliale au niveau des cryptes.
Dans la forme aigü (dans les 100 jours) diminution des mitoses dans les cryptes, puis nécrose cryptique s’associant à une atrophie, au stade évolué, destruction quasi-complète de l’épithélium et infiltrat de LIE. Les modifications épithéliales évoluent parallèlement à l’infiltrat T.
Macroscopie : #1 ; #2
Au stade 1 on note une nécrose de cellules isolées dans les cryptes ; au stade 2, une disparition des cryptes dispersées ; au stade 3, disparition de 2 ou de plusieurs cryptes contigüs avec possibilité d’ulcération ; au stade 4, disparition de lambeaux de muqueuse qui desquament.
Il est à noter qu’un tel aspect peut se voir après radiothérapie ou chimiothérapie (mais dans ce cas les lésions sont diffuses et le plus souvent limitées aux deux premiers stades. De plus ces lésions diminuent nettement après trois semaines. Il est donc impossible de faire un diagnostic différentiel entre GVH aigü et remaniements postradio-chimiothérapiques dans la période immédiate post-greffe. L’autre diagnostic différentiel important est l’infection par le cytomégalovirus qui peut s’accompagner de nécrose de cellules isolées ; il faut rechercher la présence au niveau des cellules mésenchymateuses ou de cellules épithéliales des inclusions virales nucléaires en oeil de hibou. Si présence de moins de 6 corps apoptotiques, il faut le signaller mais le diagnostic de GVH ne peut être porté avec certitude Am J Surg Pathol. 2013 Apr ;37(4):539-47.
Dans le grêle on note une atteinte sensiblement identique qui s’accompagne en plus d’une atrophie villositaire plus ou moins marquée qui peut s’accompagner d’un infiltrat inflammatoire.
Images : apoptose dans les cryptes #1 ; #2 ; #3 ; #4 (grade III) ; #5a (grade IV)

Dans la forme chronique : fibrose massive de la paroi et sous muqueuse, musculeuse et parois vasculaires avec infiltrat panpariétal de lymphocytes T CD3 + en majorité CD 8, parfois activés CD 25 + et atrophie villositaire totale.
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Généralités
La GVH est un syndrome clinique associant une atteinte cutanée digestive hépatique et rarement du système lymphoïde ou hématopoïétique, elle se voit le plus fréquemment environ (80%) suite à une allogreffe de moelle osseuse pour traitement d’une leucémie ou d’une anémie aplasique. Elle a été décrite cependant au cours des greffes de moelle syngéniques ou d’autogreffes de moelle ainsi que chez les sujets avec immunodépression acquise (qu’elle soit secondaire ou non à un traitement chimio et ou radiothérapique) ou congénitale. La GVH a aussi été décrite dans de rares cas de carcinomes disséminés ou de chirurgie cardiaque sans aucune notion d’immunodépression, ainsi que lors de transfusions massives réalisées chez les nouveaux nés porteurs d’un ictère nucléaire suite à une incompatibilité rhésus.
La GVH est due à une réaction immunologique des lymphocytes T greffés contre l’organisme ; ceci ne se voit que dans un contexte de dépression immunitaire profonde (hormis les rares cas décrits en l’absence de toute immunosuppression). La seule solution pour éviter une éventuelle GVH est d’avoir recours à des allogreffes déplétées en cellules T ainsi qu’à des transfusions de sang irradié avant toute greffe, en effet cette réaction a été observée suite à des transfusions de sang complet, de concentré globulaire, de concentré plaquettaire ou leucocytaire ainsi que suite à des transfusions de plasma.
Il est à noter que les cas de GVH liés à une transfusion sanguine diffèrent de la GVH classique par l’atteinte médullaire associée puisque la moelle osseuse est alors la cible des lymphocytes T des donneurs au lieu d’être la source de ceux-ci, s’y associe donc une moelle hypocellulaire avec une pancytopénie qui est soit anormalement sévère, soit anormalement prolongée, il faut donc suspecter une TAGVH dans le cas d’un rash ou d’une fièvre survenant une à deux semaines après une transfusion de produits sanguins non irradiés chez un sujet immunodéprimé, en particulier quand il y a une pancytopénie anormalement sévère ou prolongée.
Cliniquement
GVH AIGUE
Elle survient dans les 10 à 40 jours après une greffe de moelle ou une transfusion de produits non irradiés. Cela a cependant été décrit dans des délais nettement plus courts de 6 jours voire de 3 jours. Elle survient dans 30 à 70% des greffes allogéniques ayant subi une prophylaxie classique. Le symptôme le plus précoce est un prurit localisé ou généralisé, apparaissent ensuite un inconfort et/ou une douleur à la pression des paumes et/ou des plantes (NB à ce stade l’on note déjà les signes histologiques typiques). Après ce stade précoce apparaït un rash érythémateux et maculeux prédominant dans la partie supérieure du tronc, des oreilles, la cou et surtout sur les paumes et les plantes. Cette éruption se généralise secondairement avec formation possible de bulles avec un signe de Nikolski positif dans ses formes généralisées avec bulles sévères donnant la possibilité de desquamation cutanée comme dans la nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell. Atteinte aussi des conjonctives, des lèvres, des organes génitaux externes ainsi que des follicules pileux pouvant donner un aspect d’horripilation. Lorsque la GVH est à ce point évoluée, la mortalité devient très élevée.
En cas de guérison, l’on note une desquamation cutanée avec une hyperpigmentation séquellaire marquée, possibilité de sécheresse cutanée et/ou muqueuse, une cicatrice est possible dans le cadre d’une dénudation cutanée avec surinfection bactérienne secondaire.
L’atteinte hépatique se traduit cliniquement par des nausées, des vomissements, des douleurs du quadrant supérieur droit de l’abdomen, une augmentation de la bilirubine et des transaminases hépatiques mais absence d’insuffisance hépatique contrairement à ce que l’on observe dans la maladie veino-occlusive. L’atteinte du tube digestif se traduit elle aussi par des nausées et des vomissements et des douleurs abdominales en crampes avec diarrhée aqueuse.
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La sévérité de la GVH aigü a été étable selon le degré de l’atteinte des principaux organes cibles et a permis d’établir un système de grading (tableaux 1,2).
GVH CHRONIQUE
Celle-ci survient plusieurs mois ou années après la greffe. Elle est de durée plus prolongée que la forme aigü et peut survenir soit spontanément soit après un ou plusieurs épisodes de GVH aigü. L’atteinte prédomine surtout au niveau de la peau et du foie. Cette GVH chronique survient dans environ 30% des survivants d’allogreffes. L’on distingue deux phases : une phase lichénoïde et une phase sclérodermoïde. La phase lichénoïde précède le plus souvent la deuxième phase sclérodermoïde. Il est cependant possible que ces deux phases surviennent de façon indépendante. Les GVH chroniques sont tout à fait exceptionnelles après transfusion, en cas de greffe autologue ou syngénique.
La GVH chronique lichénoïde débute par définition au jour 100 après la greffe, cependant elle a déjà été décrite à un stade bien plus précoce à 45 jours post-greffe. Cliniquement, présence de papules violacées lichénoïdes de type lichen plan surtout sur les paumes et les plantes pouvant s’étendre avec confluence et formations de plaques légèrement surélevées présentant une teinte violacée, s’accompagnant d’un prurit modéré. Possibilité d’érythème diffus associé à une desquamation intense surtout après exposition solaire, cet érythème se retrouve cependant aussi sur les territoires d’irradiation antérieure (par exemple pour maladie de Hodgkin). La guérison se fait avec une hyperpigmentation marquée. Possibilité d’évolution vers des plaques érythématosquameuses qui finissent par devenir scléreuses (forme sclérodermoïde). Atteinte des muqueuses buccales et génitales (stries blanches en réseau et association possible avec un syndrome sec de type Sjögren se traduisant par des ulcérations, des membranes blanchâtres au niveau de la cavité buccale avec petites ulcérations au niveau de l’oeil).
La GVH sclérodermoïde se traduit par une sclérose dermique soit sous forme de lésions isolées, soit avec coalescence formant de larges lésions du tronc et des extrémités. Les plaques érythématosquameuses s’indurent, se pigmentent avec lisières érythémateuses, possibilité de télangiectasies et de plaques alopéciques. Absence d’atteinte péribuccale, absence de syndrome de Raynaud contrairement à la sclérodermie. Cette forme s’accompagne souvent d’une perte des annexes cutanées avec possibilité d’hypo ou hyperchromie et de contractures articulaires.
La GVH chronique peut soit progresser, soit se stabiliser, voire régresser spontanément.
La GVH chronique présente très fréquemment une répercussion hépatique (95%) des cas sous forme d’une cytolyse d’intensité variable avec cholostase pouvant aboutir à un ictère.
Une classification des formes de GVH chronique a été effectuée (tableau 3).


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