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angioplastie et pontage coronarien


L’angioplastie coronaire percutanée transluminale est une technique de revascularisation. Les patients qui subissent une angioplastie coronaire bénéficient d’une neuroleptanalgésie, d’une vasodilatation intracoronaire par molsidomine ou dérivés nitrés et d’une anticoagulation efficace (100 Unités/10 kg) associée à une injection de 250 mg d’Aspirine. Ces prémédications se font en début de procédure.
Après une ponction percutanée, le plus souvent fémorale droite, (elle peut être fémorale gauche, humérale droite ou radiale droite) est introduit à travers un introducteur à valves un cathéter-guide au travers duquel les micros-outils seront utilisés. Après cathétérisme sélectif de l’ostium coronaire souhaité, un guide métallique fin de 0.3 mm de diamètre est introduit délicatement dans la lumière de l’artère coronaire où l’on souhaite dilater une sténose. Sur ce guide seront déplacés précisément différents types d’outils.
- Le ballonnet est la technique la plus utilisée et qui fournit d’excellents résultats en provoquant par son inflation une déformation élastoplastique de la sténose coronaire.
- L’athérectomie directionnelle est un micro-outil qui permet d’enlever tout ou partie du matériel athéroscléreux qui constitue la sténose.
- L’endoprothèse coronaire ou stent est une structure métallique à maillage complexe qui est déployée grâce à un ballon pour étayer un tronçon artériel initialement sténosé. Le stent permet d’obtenir une déformation plastique constante de l’artère en éliminant tout phénomène de recul élastique.
Le succès primaire d’une angioplastie est de 96 à 97 %. La mortalité est extrêmement faible, de l’ordre de 0,2 %. Le risque d’infarctus du myocarde au décours immédiat de l’angioplastie est de 4 %. Le risque de dissection par angioplastie est de l’ordre de 25 % et peut être corrigé par l’implantation des endoprothèses coronaires. Le talon d’Achille de la méthode est la resténose. Il s’agit de l’association d’une prolifération néo-intimale induite par l’inflation du ballonnet avec l’effet du recoil élastique, et de phénomènes de constriction chronique artérielle mis en évidence par l’échographie endocoronaire. Le taux de resténoses après ballonnet est d’environ 35 à 42 %. L’implantation plus régulière d’endoprothèses après angioplastie par ballonnet permet de réduire significativement ce taux de resténose et de l’abaisser aux alentours de 25 à 27 %.
Les stents actifs, par rapport aux stents nus, ont un bénéfice clinique confirmé mais limité en termes de diminution du taux de resténose et de geste de revascularisation. Ils ne sont pas à l’origine d’un surrisque de thrombose de stent, de décès ou d’infarctus du myocarde jusqu’à 4 ans de suivi lorsqu’ils sont utilisés avec un traitement antiagrégant prolongé. Les stents actifs apportent un bénéfice clinique réduit au prix d’une bithérapie d’antiagrégants plaquettaires associant l’acide salicylique et le clopidogrel sur une durée minimale de 12 mois. L HAS estime qu’il n’y a pas de bénéfice à implanter les stents actifs sur une population non sélectionnée de patients et recommande de limiter l’utilisation des stents actifs dans certaines indications sous réserve de respecter les recommandations actuelles d’orientation vers la revascularisation myocardique.
 
L’indication d’angioplastie est indiscutable pour des patients en angor stable invalidant, réfractaire au traitement médical, ou en angor instable, dont l’aspect angiographique est celui d’un mono-tronculaire ou bi-tronculaire.
L’angioplastie est plus discutable pour des patients pauci-symptomatiques ou qui présentent une ischémie silencieuse. L’importance du territoire ischémique joue alors un rôle décisionnel important. La Rapamycine ou sirolimus (Rapamune™) (qui a permis de découvrir la protéine m-TOR), est un antifongique, utilisé pour ses propriétés antiprolifératives sur les stents actifs, qui diminue la prolifération cellulaire responsable de laresténose)
L’indication d’angioplastie est aussi discutée dans le cas des patients tri-tronculaires. Il n’y a pas de problème technique mais seule la précarité des résultats au long cours induite par le taux de resténose altère significativement les résultats cliniques ; de plus l’angioplastie induit une surmortalité significative par rapport à la chirurgie.
Dans le cadre de l’urgence, l’angioplastie coronaire est une technique de choix pour les infarctus du myocarde en phase aiguë compliquée d’un choc cardiogénique. Elle est aussi indiquée lors des échecs de thrombolyse coronaire avec récurrence ischémique secondaire.
Les contre-indications aux thrombolytiques à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde sont aussi des indications classiques. L’angioplastie primaire, à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, est techniquement réalisable avec un succès primaire d’environ 80 %. Son utilité est en cours d’évaluation.
Les résultats de COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Aggressive DruG Evaluation) démontrent, contrairement à une idée largement admise, que chez des coronariens stables avec une / plusieurs lésions sténosantes, la revascularisation percutanée des coronaires (PCI) n'apporte aucune protection par rapport au traitement médical.
Les 2287 patients de COURAGE, recrutés dans 50 hôpitaux des Etats-Unis et du Canada, souffraient d'angor chronique avec au moins une sténose > 70 % sur une / plusieurs coronaires. Tous se voyaient prescrire un traitement médical optimisé (TMO) fidèle aux recommandations. Celui-ci comportait, outre la prescription du cocktail classique (aspirine ou antiagrégant, statine, bêtabloquant, IEC, inhibiteur calcique), l'adhésion à des programmes visant à améliorer leur hygiène de vie (consultation antitabac, suivi diététique, incitation à l'activité physique et à la perte de poids). Après randomisation, deux groupes étaient définis, seuls les individus du premier bénéficiant, en plus du TMO, d'un geste de PCI.
Aucun bénéfice significatif n’est noté dans la population traitée par chirurgie
 
La chirurgie de pontage aorto-coronaire, sous circulation extra-corporelle, permet un traitement radical des sténoses (Les greffes de veine Saphène mammaire interne peuvent s'occlure par athérosclérose et hyperplasie intimale). Enfin, il est important de bien éduquer les patients. Ils doivent disposer en permanence d'un dérivé nitré d'action rapide en cas de crise angineuse, en leur expliquant comment l'administrer (position assise ou allongée pour éviter les hypotensions orthostatiques... ). Les patients doivent être également prévenus qu'en cas d'augmentation de la fréquence des crises, de survenue au repos, ou en cas de crises résistantes à la trinitrine, ils doivent appeler le SAMU (service d'aide médicale urgente) pour une prise en charge immédiate.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (patchs de nicotine en cas de tabagisme, prise en charge d'un diabète, régime et statine en cas d'hypercholestérolémie, contrôle de l’HTA).
Revascularisation par angioplastie ou pontage coronaire : Elle n'est pas systématique. Le choix entre une angioplastie ou pontage dépend de l'étendue et du siège des lésions coronaires. Une angioplastie, avec stent, est réalisée en première intention en cas de lésions mono- ou bitronculaires accessibles. En cas de lésions tritronculaires, un pontage est préconisé surtout en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou chez les diabétiques. La revascularisation améliore le pronostic des patients uniquement en cas de sténose du tronc commun, en cas de lésion proximale des gros vaisseaux (interventriculaire antérieure) et en cas de lésions tritronculaires, notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche. Dans les autres cas, une revascularisation est indiquée en cas de persistance d'un angor malgré un traitement bien conduit.


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