» OEIL Complications ophtalmologiques des greffes

Complications ophtalmologiques des greffes


Examen ophtalmologique complet systématique chez le transplanté : bilan initial avant greffe pour apprécier les manifestations oculaires liées à la maladie causale, et bilans répétés après greffe pour déceler toute complication (l00 jours, 6 mois, l2 mois puis annuel), ou à la demande : signes de rejet, signes oculaires, à la lampe à fente chez un patient assis (permet de tout explorer) : segment antérieur, segment postérieur, et d’utiliser des accessoires comme les colorants vitaux, le tonomètre et des lentilles d’examen. Éventuellement, il sera complété par une angiographie de la rétine ou des examens de la fonction visuelle (champ visuel).
 
Complications oculaires liées a la maladie causale : rétinopathie diabétique, hypertensive, leucémique, déformations coniques de la cornée ou du cristallin, dépôts métaboliques cornéens ou cristalliniens, drusens rétiniens au cours des néphropathies :.
Il faut utiliser les intervalles libres pour programmer une vitrectomie ou une photocoagulation rétinienne en plusieurs séances chez un patient aplasique, en milieu stérile.
 
Complications oculaires liées au conditionnement de la greffe (RTE, cisplatine, alcaloïdes de pervenche, alkylants)  : souvent bénignes et réversibles avec des troubles oculomoteurs, diplopie, ptosis. Sont graves : les neurophaties optiques, l’oedème papillaire ou la cécité corticale. Une diminution du contraste, une baisse de vision, une perte de la vision des couleurs sont des symptômes alarmants, pas toujours signalés par un enfant ou un malade fatigué.
Cataracte : classique et fréquente, liée à la corticothérapie prolongée, voire une TBI, busulfan (délai tardif de plusieurs années (de l mois à 6 ans après greffe de moelle).
L’opacification atteint la capsule postérieure du cristallin. Le patient ressent une baisse d’acuité visuelle, une sensation d’éblouissement, voire une diplopie monoculaire (l’autre oeil étant fermé). 1l n’y a de traitement que chirurgical : la méthode d’extraction du cristallin laisse paradoxalement en place la capsule postérieure porteuse des opacités. Cela explique la fréquente nécessité d’un geste complémentaire ultérieur : l’ouverture de la capsule (au laser YAG le plus souvent). Un implant artificiel autorise une rapide récupération visuelle. Les indications thérapeutiques sont fonctionnelles, compte tenu d’éventuelles lésions associées, la gêne occasionnée par la diminution de l’acuité étant le meilleur argument décisionnel.
 
Hypertonie oculaire : asymptomatique, dépistée par la prise de la tension au cours de l’examen systématique (normalement comprise entre l0 et 20 mmHg). Son évolution est imprévisible, labile ou permanente. Le traitement repose sur les installations de collyres hypotenseurs (bêtabloquants) : outre la compliance que nécessite la répétition uni ou pluriquotidienne de ces gestes, leurs contre-indications doivent être respectées (asthme, insuffisance cardiaque, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et bradycardie). L’hypertonie peut échapper au traitement médical et se transformer en glaucome
Glaucome chronique à angle ouvert : réduction progressive du champ visuel, méconnue du patient au début, retrouvée par l’analyse de la sensibilité différentielle, puis baisse de l’acuité visuelle ur la vision de loin et de près avec évolution à bas bruit vers la perte de la vision périphérique et la cécité par atrophie optique.
Le traitement est médical : collyres hypotonisants +/- diurétique, l’acétazolamide. Si la tension oculaire ne baisse pas : trabéculo-rétraction au laser qui ouvre des voies d’élimination de l’humeur aqueuse, voire fistulisation chirurgicale ou au laser. Malgré tout, le contrôle de ce type de glaucomes cortisonés reste difficile et préoccupant.
 
Hémorragies intrarétiniennes :Elles peuvent fuser dans le vitré et poser le problème de leur évacuation. Thromboses veineuses rétiniennes : Souvent ischémiques, elles menacent la fonction visuelle et font poser l’indication d’une photocoagulation des territoires dévascularisés, évitant la survenue de néovaisseaux iriens ou rétiniens.
 
Complications infectieuses
L’immunosuppression favorise les infections opportunistes, les surinfections bactériennes ou virales, les métastases septiques au cours d’infections focales ou de septicémies.
Les conjonctivites et kérato-conjonctivites virales sont dominées par les atteintes du groupe Herpès.
Zona ophtalmique : survient volontiers sur ce terrain ; la surveillance du globe doit accompagner la durée de l’éruption. La conjonctivite est de type vésiculaire. La kératite est ponctuée, épithéliale ; la forme dendritique peut évoluer vers une kératite stromale, plus difficile à traiter, ou se compliquer d’une uvéite antérieure, volontiers hypertonique. Le traitement repose sur l’aciclovir par voie générale associé, selon le cas, à de la pommade ophtalmique d’aciclovir, à des collyres mydriatiques ou cicatrisants. Le traitement d’une uvéite antérieure est complexe car nécessitant simultanément antiviraux et corticoïdes.
Les kératites herpétiques sont douloureuses ; le patient consulte en urgence et on retrouve une ulcération dendritique. Une uvéite antérieure peut compléter le tableau. Le traitement local, basé sur l’utilisation de collyres antiviraux, peut bénéficier d’un débridement mécanique de l’ulcère ainsi que de la prise d’aciclovir.
Conjonctivites bactériennes  : fréquence non accrue, traitées par antibiothérapie locale adaptée au germe isolé et testé.
Métastases septiques : à staphylocoque, BK et mycoses (Nocardia asteroides, Aspergillus, Fusarium, Candida albicans). Parfois, devant un tableau d’abcès du globe ou une panophtalmie, la biopsie de vitré, voire de liquide sous-rétinien, permettra d’établir avec certitude le diagnostic et sera le premier geste thérapeutique (injection intravitréenne).


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.