» OS complications ostéo-articulaires après greffe

complications ostéo-articulaires après greffe


Les complications ostéo-articulaires après greffe sont iatrogènes, secondaires aux traitements immunosuppresseurs, sinon survenue de lésions dégénératives classiques. Nombreuses et fréquentes, ces complications, dont le traitement est parfois difficile en raison des interactions médicamenteuses, altèrent la qualité de vie des malades.
Les manifestations osseuses des greffés dépendent de l’état osseux avant greffe, et de la thérapeutique instaurée. L’ostéoporose cortisonique est la principale composante de cette atteinte osseuse.
La perte osseuse dépend de l’âge du patient, de l’organe défaillant, de la durée d’insuffisance viscérale (insuffisance rénale chronique et hépatocellulaire) et d’immobilisation prolongée et des traitements (corticoïdes et diurétiques) +/- états carentiels du fait de l’alitement et du mauvais état fonctionnel ou de malabsorption secondaire aux cirrhoses (ostéodystrophie hépatique).
Ostéoporose cortisonique : proportionnelle au pouvoir anti-inflammatoire et à la dose utilisée (> 7,5 ou l0 mg/j de prednisone chez la femme après la ménopause et chez l’homme à tout âge). Les fractures peuvent toucher 25 % des patients (en ordre décroissant, tassements vertébraux, fractures du cadre obturateur, des côtes ou du col fémoral). En radiologie : hypertransparence globale des corps vertébraux, + tassements vertébraux, les plateaux vertébraux sont parfois condensés, hypertrophiques, comme des cals fracturaires (particulier à l’ostéoporose cortisonique ?).
Traitement : Kinésithérapie et gymnastique actives, éviter si possible l'immobilisation, se celle-ci est nécessaire : traitement antiostéoclastique par calcitonine injectable à de 50- 100 UI/j. Maintien d’un état nutritionnel satisfaisant avant et après greffe, réduction des apports salés et diurétiques qui sont hypercalciuriants et des chélateurs du phosphore (gels d’hydroxydes d’aluminium et de magnésium) qui favorisent l’hyperparathyroidie
Toujours réduire la corticothérapie à la dose minimale efficace, si possible < de l0 mg/j, avec corticoïdes à demi-vie courte (prednisone). Le déflazacort, avec ses effets secondaires, en particulier osseux moindres, après transplantation cardiaque et rénale, a pu être utilisé sans risque de rejet en remplacement ou en relais de la prednisone ; l’équivalence de dose est de l,5 mg de déflazacort pour l mg de prednisone.
Préventivement, chez la femme ménopausée depuis moins de 5 ans, THS, supplémentation calcique et vitaminique D (400 Ul/j) +/- fluor / bisphosphonate.
En cas de tassement vertébral, il est indiqué d’utiliser comme traitement curatif les traitements préventifs de l’ostéoporose.
 
Les ostéonécroses aseptiques épiphysaires (ONA) sont moins fréquentes depuis l’introduction de la ciclosporine A, présente une incidence de : 5-20 % (greffe rénale), l0-l8 % (greffes cardiaques), < 5 % (greffes pulmonaires), 4-l9 % (greffes hépatiques), l0 % de greffés de moelle. Chez les transplantés rénaux et hépatiques, souvent au cours de la première année (non lié à : origine du greffon, type de néphropathie initiale, temps passé en hémodialyse ou hyperparathyroïdie). Elles sont liées à la corticothérapie, certaines hépatites chroniques actives, sévérité de la GVH chez les greffés de moelle et à la répétition des bolus et/ou corticothérapie prolongée per os > 40 mg/j.
Souvent révélées par des douleurs articulaires de rythme mécanique ou spontanées, elles peuvent être symptomatiques, de découverte radiologique sur les clichés systématiques du bassin ou du thorax. Les nécroses épiphysaires du greffé sont multifocales et bilatérales, prédominant aux zones portantes, notamment par ordre de fréquence décroissante : les têtes fémorales, les condyles fémoraux (enfant), les astragales. Ces ostéonécroses peuvent se compliquer d’arthrose secondaire, essentiellement lorsqu’elles siègent aux têtes fémorales.
Imagerie : à la recherche d’une perte de sphéricité de l’épiphyse ou d’un simple méplat, d’une image de dissection osseuse en coquille d’oeuf, ou d’opacités intracapitales. En l’absence d’anomalie radiologique, la suspicion d’ostéonécrose aseptique doit être étayée rapidement par : a) la scintigraphie osseuse, qui montre une hyperfixation précoce du traceur sur les zones nécrosées et permet la recherche d’autres localisations ; b)surtout par l’imagerie en résonance magnétique nucléaire (IRM) qui permet aussi un diagnostic précoce, en particulier à la tête fémorale devant un liseré d’hyposignal limitant le fragment nécrosé en séquence Tl et qui dépiste souvent une ostéonécrose fémorale asymptomatique controlatérale.
Traitement : Au début : antalgiques + mise en décharge du membre, port et apprentissage de la canne anglaise, voire forage de la tête fémorale. Au stade évolué arthroplastie totale pour l’indolence et la reprise rapide de fonction. Les prothèses totales de hanche seront souvent préférées chez des sujets encore jeunes qui désirent reprendre une activité professionnelle. Le risque ultérieur est l’infection de la prothèse lors d’un épisode septicémique. Le résultat fonctionnel à 5 ans des arthroplasties paraît excellent, quelle que soit la greffe.
 
Douleurs osseuses épiphysaires  : surtout aux membres <, en poussées, décrites sous ciclosporine (épisodes de surdosage), sans hyperfixation scintigraphique, cèdant à l’arrêt du médicament. Les inhibiteurs calciques ont un effet antalgique très net de mécanisme inconnu.
 
Ostéosclérose épiphysaire condensante douloureuse : forme particulière d’ostéodystrophie parfois douloureuse chez quelques transplantés rénaux. Ostéosclérose de la plupart des épiphyses, avec radiologiquement des zones ponctuées denses semblables à celles de l’ostéopélicie. Elle est hyperfixante à la scintigraphie osseuse. Son évolution peut être spontanément favorable.
 
Malgré la fréquence des épisodes infectieux à Gram négatif / germes opportunistes chez les greffés, les arthrites septiques restent rares (0,l à 0,8 %), surtout si contetxte de : diabète, infections associées, infiltration cortisonique, ostéonécrose aseptique préexistante. Elles peuvent causer des délabrements articulaires, osseux et tendineux en particulier aux mains chez les transplantés diabétiques. Là corticothérapie peut masquer les signes inflammatoires habituels. L’hyperleucocytose peut manquer ou être déjà présente en raison de la corticothérapie. Le liquide articulaire est inflammatoire. Tous les germes doivent être recherchés, en particulier les mycobactéries atypiques ou les champignons. Malgré un traitement médical précoce, nécessitant l’immobilisation de l’articulation par attelle plâtrée postérieure, l’association de 2 antibiotiques adaptés par voie générale et des ponctions articulaires répétées, la guérison sans séquelle est inconstante. Des réinfections ou des récidives, voire une dissémination de l’infection surviennent malgré le traitement si celui-ci est institué tardivement.
 
L’hyperuricémie chronique est fréquente (30 à 84 % des transplantés rénaux et l l à 74 % des transplantés cardiaques), rare chez les greffés de moelle et absente chez les transplantés hépatiques. Due à une réduction de la clairance rénale des urates parallèle à celle de la créatinine, elle est plus fréquente sous ciclosporine que sous traitement conventionnel. Les diurétiques (furosémide, thiazidiques) constituent un facteur d’aggravation important. Chez le greffé rénal, les perturbations fonctionnelles et organiques, notamment tubulaires, du greffon contribuent à dégrader la fonction rénale et à majorer l’hyperuricémie. Des accès goutteux sont observés quasi exclusivement chez les transplantés rénaux et cardiaques. L’inflammation articulaire est diminuée par la corticothérapie générale, d'où diagnostic parfois tardif au stade de goutte tophacée / arthropathies uratiques, avec destructions ostéoarticulaires multiples d’apparition précoce (< 2 ans) chez le transplanté cardiaque, homme ou femme. Responsabilité de la ciclosporine et surtout des diurétiques dans cette rapidité d’évolution. La ponction articulaire assure la diagnostic de goutte par la mise en évidence de microcristaux d’urate de sodium. Elle est surtout indiquée pour exclure une arthrite septique.
Traitement difficile des accès aigus ou en fond, car azathioprine. L’accès goutteux peut être traité par colchicine, à posologies réduites (risque de leucopénie / agranulocytose aiguë, favorisée par l’azathioprine et l’insuffisance rénale). Les AINS sont proscrits, car accidents graves, avec insuffisance rénale aiguë. Antalgiques +++. L’allopurinol / uricosuriques sont de maniement difficile car ils bloquent la dégradation du métabolite actif de l’azathioprine, la 6-mercaptopurine (6MP) qui s'accumule avec toxicité médullaire, leucopénie / aplasie. Donc arrêt de l'allopurinol, jusqu'à stabilité du greffon sous azathioprine. Hypo-uricémiant à distance de la transplantation, en arrêtant progressivement l’azathioprine sous une stricte surveillance hématologique. Le recours aux uricosuriques est justifié si l’uricurie est basse, mais l’insuffisance rénale rend difficile leur emploi au long cours. L’administration d’urate-oxydase par voie parentérale permet de normaliser l’uricémie et d’améliorer certains tophi ulcérés, mais son effet limité sur le pool d’urate rend illusoire son emploi à long terme. La prévention de cette complication iatrogène passe par la réduction ou l’arrêt des traitements diurétiques, en particulier dans le traitement de l’hypertension artérielle.
 
Fréquence élevée (20 %) de tendinites du sus-épineux et du tendon d’Achille (parfois rupture) chez les transplantés d’organe (fortes doses initiales de corticoïdes / fluoroquinolones. Les ruptures étendues de coiffe (sus- et sous-épineux, au minimum), douloureuses, évaluées par arthroscanner d’épaule, peuvent bénéficier d’une réparation chirurgicale avant la survenue d’une dégénérescence graisseuse trop évoluée.
 
Arthralgies / arthrites : le CMV est une cause de polyarthralgies / polyarthrite fébrile chez les greffés, qui peuvent évoluer plusieurs jours dans un contexte fébrile, précédant les autres signes de l’infection à CMV (pneumopathie, colite), ainsi que d'autres virus (EBV, hépatites B et C). Certaines arthralgies sont d'origine médicamenteuse, le sérum antilymphocytaire poly- et/ou monoclonal peut entraîner des arthralgies, des myalgies et une éruption fébrile résolutive, 7 à l0 j après 1ère administration. La diminution trop rapide de la corticothérapie générale ou, à l’inverse, les bolus de glucocorticoïdes peuvent être suivis de douleurs articulaires, voire d’épanchements articulaires transitoires de formule mécanique.
 
Complications particulieres selon la greffe
Après greffe de moëlle osseuse : Myosites, monoarthrites et/ou polyarthrites si GVH chronique avec dystrophies cutanées et atrophies musculaires (rôle de la corticothérapie prolongée). La mobilité articulaire est réduite, avec des contractures fréquentes en raison des modifications cutanées d’allure sclérodermique induites par la GVH. Les ONA surviennent essentiellement en cas de GVH chronique nécessitant une corticothérapie prolongée à fortes doses. L’ostéoporose, souvent révélée par des fractures pathologiques après un traumatisme minime, est d’origine multifactorielle : ménopause précoce après greffe, GVH chronique et corticothérapie au long cours.
 
Après greffe chez l’enfant : L’ostéoporose s’accompagne d’un retard de maturation du squelette et d’un ralentissement de la croissance en hauteur. La croissance est perturbée de façon différente selon que la greffe a lieu avant la puberté ou pendant celle-ci. Après transplantation rénale, la croissance prépubertaire diffère d’un enfant à l’autre : 35 à 40 % ont une croissance accélérée, dite de rattrapage ; l0 % continuent à grandir sans écart supplémentaire à la moyenne et 50 % aggravent leur écart par rapport à la courbe théorique. La croissance pubertaire sous corticoides n’est pas très différente chez les filles et les garçons, avec néanmoins un pic de croissance plus fréquent chez les filles. Trois facteurs sont responsables de ces modifications : les doses initiales de corticoides, leur mode d’administration quotidien et l’existence d’une insuffisance rénale, même modérée, qui a un effet défavorable sur la croissance (croissance de rattrapage) quelle que soit la nature de la greffe.
 
Après transplantation rénale : Les calcifications périarticulaires diminuent et peuvent disparaître. Leur délitement peut être à l’origine de crises aiguës microcristallines. La récupération d’une fonction rénale normale par le greffon permet la guérison de l’ostéopathie aluminique, devenue rare avec les techniques actuelles de dialyse. L’hyperparathyroidie secondaire se corrige de manière retardée, parfois l an seulement après transplantation lorsque l’hyperplasie glandulaire est importante. Sa persistance se traduit le plus souvent par une élévation de la phosphaturie et une hypophosphorémie à corriger par l’administration de phosphore. Exceptionnelle hypercalcémie post-transplantation, avec risque de néphrocalcinose, mais qui disparaît spontanément en quelques semaines / mois. Algodystrophie du membre <, liée au geste chirurgical, dans 5 % des greffés rénaux dans les 3 mois après transplantation (douleurs et gonflement inflammatoire du pied Iocalisés au membre du coté opéré, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation intense et assez diffuse aux pièces osseuses de part et d’autre de l’articulation. L’évolution sous calcitonine injectable est résolutive en moins de 4 semaines ou plus lentement.
 
Après transplantation cardiaque et/ou pulmonaire  : parfoisdouleurs sternales post-thoracotomie sans gravité (exclusion d'infection locale osseuse / médiastinale par examens radiologiques et microbiologiques). Capsulite rétractile de l’épaule / syndrome douloureux postpéricardotomie avec douleurs scapulaires dans les semaines post-transplantation avec myalgies, signes généraux, douleurs pleurales et éIévation de VS et CRP.
 
Après transplantation hépatique  : ostéoporose / ostéomalacie (carence vitaminique D par défaut d’absorption intestinale et de synthèse hépatique). Hypogonadisme par hémosidérose et autres malabsorptions associées. Une ostéo-arthropathie hypertrophique peut survenir en quelques mois en cas de rejet chronique. Elle disparaît après retransplantation réussie. Seules peuvent persister une discrète hyperfixation scintigraphique et les appositions périostées qui se stabilisent.
 
Après transplantation pancréatique  :En cas d’impotence fonctionnelle avec amyotrophie sévère chez des diabétiques souffrant de neuropathie évoluée, I’ostéoporose d’immobilisation et d’éventuelles rétractions tendineuses ont pu s’installer avant greffe. Après greffe réussie, la régression de la polyneuropathie diabétique est partielle, avec une lente amélioration ; néanmoins, les éventuelles rétractions tendineuses deviennent alors accessibles au traitement médical (mobilisation, attelles), voire chirurgical.
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.