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prélèvement d’organes en vue de greffe


Le but principal de la conservation d’organes est de maintenir la viabilité des differents organes ex vivo pour une période de temps qui peut aller jusqu’à 48 heures, suffisante pour le transport eventuel des organes du centre préleveur vers les centres transplanteurs, leur attribution selon le degré d’urgence, de priorité ou de meilleure compatibilité tissulaire, I’utilisation de tous les organes prélevables. La gestion de ces organes est tres différente selon qu’il s’agit d’un organe vital comme le coeur le foie et le poumon, ou du rein pour lequel un retard a la reprise de fonction du greffon est tolérable grace au recours a l’hemodialyse.
 
Les techniques de réfrigération reposent sur la perfusion hypothermique des vaisseaux afférents au greffon a l’aide d’une solution a 4°C, soit in situ, lors d’un prélèvement sur donneur en état de mort cérébrale. Les organes sont lavés et réfrigérés dans le corps du donneur avant leur explantation, en substituant au moment de l’arrêt circulatoire la perfusion du liquide réfrigérant à la circulation sanguine. Cette perfusion supprime toute ischémie chaude ;
Soit ex vivo, lors d’un prélèvement sur donneur vivant. Immédiatement après la déconnexion, I’artère du greffon (ou la veine porte dans le cas du foie) est perfusée par simple gravité en jugeant l’efficacité sur la décoloration de l’organe et la clarté du retour veineux.
Le greffon est ensuite conserve :soit par simple immersion dans un liquide entre 4 et 8°C, technique la plus repandue, simple, peu couteuse et efficace quel que soit l’organe considéré. Le greffon baignant dans son liquide de conservation est hermétiquement et stérilement placé dans un récipient protégé par un emballage en plastique stérile et enfoui dans de la glace pilée au sein d’un conteneur isotherme ;
Soit par perfusion continue hypothermique, technique réservée aux greffons rénaux, nécessitant un appareillage sophistiqué et dont le bénéfice n’apparaît qu’au-delà de la 48e heure de conservation et pour 24 heures supplémentaires. Le rein est canulé et perfusé en permanence selon un mode pulsatile par une solution réfrigerante oxygénée, avec contrôle constant de la température, de la pression de perfusion et des caractéristiques biochimiques.
 
Les liquides de conservation permettent de réduire l’oedème cellulaire en rétablissant une pression osmotique extracellulaire, de prévenir l’acidose intracellulaire, de limiter l’expansion de l’espace interstitiel lors de la perfusion de l’organe ainsi que les lésions de reperfusion dues aux radicaux libres accumulés.
L’utilisation des solutions de cardioplégie, riches en potassium et hyperosmolaires, dans la chirurgie a coeur ouvert, a été étendue à la conservation du greffon cardiaque. Leurs performances moyennes autorisent des dureées de conservation de 3 a 6 heures seulement.
La solution d’euro-collins : de forte osmolarité liée a des concentrations élevées en glucose et en potassium, adoptée a l’échelon européen facilite les échanges, en particulier de reins, entre centres de transplantation et autorise des délais de conservation de 48 heures pour le rein. Elle est beaucoup moins performante pour les greffons hepatiques et pancréatiques, qui ne peuvent etre conserves en toute securité que 6 a 8 heures.
La solution de l’université du wisconsin (a permis de porter la duree de conservation hépatique de securité à 15 heures et d’augmenter les échanges de pancréas et de foie entre les differents centres. Son efficacite dans la conservation des greffons cardiaques est en cours d’evaluation.
 
MORT CEREBRALE Le sujet en mort cérébrale est un cadavre dont l’activité cardiaque est temporairement conservée par un mécanisme réflexe à l’étage sous-encéphalique, et dont l’activité respiratoire et la stabilisé hémodynamique sont maintenues artificiellement de manière transitoire. Quelle que soit l’étiologie (traumatisme cranien, hemorragie intracranienne, anoxie cerebrale), le substrat physiopathologique de la mort cérébrale est le même : constitution d’un oedème cérébral tel que la pression intracrânienne est > la pression intraluminale des vaisseaux cérébraux. II s’ensuit une nécrose ischémique irréversible du cerveau et du tronc cérébral.
La destruction du système nerveux intracrânien entraîne :
 la libération des centres médullaires sous-jacents permettant a un automatisme médullaire de s’exprimer, d’où la persistance possible des réflexes ostéo-tendineux et un signe de Babinski ;
 la suppression des stimuli centraux des centres inspiratoire et expiratoire, du centre cardio-moteur avec baisse de la compétence myocardique par réduction de l’inotropisme, et de chémo- et barorécepteurs dont les arcs réflexes sont détruits, interrompant l’activité du centre vasoconstricteur et entraînant une vasoplégie ;
 la destruction du centre thermorégulateur hypothalamique : la perte thermique de l’ordre de 1° C par heure résulte d’une diminution de la thermogenèse par arrêt de la production de chaleur métabolique et par diminution du travail musculaire associée a un accroissement de la thermolyse périphérique liee a la vasoplégie ;
 des troubles métaboliques / anomalies de la perméabilité membranaire liés au ralentissement circulatoire, a l’hypoxie tissulaire, a l’hypothermie, a l’inhibition des ATPases membranaires et a l’acidose, avec hypokaliémie, et au niveau rénal un diabète insipide par absence de sècrètion d’ADH, avec polyurie, hyperkaliurie et hypernatremie.
 une hypovolemie par déshydratation, vasoplégie, polyurie et défaillance myocardique, avec bradycardie voire fibrillation ventriculaire et altération de la contractilité, chute du débit cardiaque, hypotension systémique, insuffisance circulatoire généralisée débutant par les reins, pancréas, foie.
Le diagnostic de mort cérébrale est porté devant un coma profond aréactif avec : a) abolition de toute activité dans les territoires des nerfs crâniens, les réflexes cornéens et photomoteurs sont abolis avec une mydriase bilatérale aréactive, persistence possible d'activité médullaire (réflexes ostéo-tendineux / cutanés plantaires, priapisme) ; b) abolition de la respiration spontanée, verifiée par une épreuve de débranchement du respirateur.
Ce diagnostic est confirmé par 2 EEG nuls de 20 minutes (>10 électrodes) à 3 heures d’intervalle et l'absence de toute réactivité aux stimulations auditives / nociceptives (critère fiable de mort cérébrale).
Pour maintenir sur 12 à 24 heures, jusqu’au prélèvement, une oxygénation et un état hémodynamique satisfaisants dans des conditions d’asepsie rigoureuse, le donneur est monitoré : ECGscope, intubation trachéale, sonde gastrique /véesicale, sonde thermique, cathéter artériel radial, sonde de Swan-Ganz, accès veineux central, 2 voies veineuses périphériques et surveillance des constantes. Assistance ventilatoire pour garder une PaO2 > 100mmHg et PaCO2 entre 30 et 40 mmHg + aspirations bronchiques effectuées aseptiquement. La TAs est maintenue > 100 mmHg par remplissage vasculaire (albumine, plasma frais, concentrés érythrocytaires) et hématocrite > 30 %, PVC entre entre 5 et I0 cmH2O. Si état hémodynamique précaire, dopamine à moins de 6 pg/kg/min, puis dobutamine). La diurèse est compensée volume à volume en alternant serum glucosé a 2,5 % et salé 0.9 %, correction de l’hypokaliémie, hypocalcemie, hypernatremie. Antibioprophylaxie ciblée sur les enterobactéries et le staphylocoque doré.
On vérifie l’absence de contre-indication au prélèvement d’organes, selon l'âge et surtout les antécédents médicaux y compris de toxicomanie ou d’homosexualité, recherche de stigmates de contusion thoracique / abdominale avec mesure de la taille, du poids et du périmètre basithoracique du donneur. Bilan biologique des fonctions rénales, hépatiques, pancréatiques avec sérologies des virus de l’hépatite B, VIH et CMV, hémocultures, prélèvements trachéaux et urinaires pour examen bactériologique ; 1) ECG et radiographie du thorax, échographie cardiaque au moindre doute ; échographie abdominale a la recherche d’un epanchement péritonéal, d’un hématome sous-capsulaire / intraparenchymateux du foie, et précisant les dimensions de cet organe, groupage sanguin et typage HLA.
Contre-indications au prélèvement : a) critères globaux d’exclusion (cancer sauf tumeurs cérébrales primitives, infection évolutive non éradicable dont SIDA
exclusion du prélèvement rénal (> 60 ans, pathologie uro-néphrologique, fonction rénale altérée sous réanimation correcte, HTA sévère, diabète)
exclusion du prélèvement cardiaque (> 45 ans selon urgence de la greffe, pathologie cardiaque, mauvaise hémodynamique sous réanimation correcte
exclusion du prélèvement hépatique (> 55 ans selon urgence, pathologie hépatique, anomalie majeure de la biologie hépatique).
 
La loi applique la conception du consentement présumé, fait de tout sujet décédé un donneur d’organe potentiel, si celui-ci ne s’est pas opposé à cette procédure de son vivant. Obligation aux médecins d’informer les proches du donneur de l’intention de prélever les organes. Le refus de la famille n’a pas théoriquement a être pris en compte sans justifications de la position personnelle du donneur.
Le coordinateur, informe du prélèvement le directeur de l’hopital, fait signer le constat du décès par 2 médecins avant l’entrée en salle d’opération, prévient le Procureur de la République si contexte de crime, suicide, accident du travail ou toute autre raison pouvant justifier une autopsie médico-légale, autorisation signée du tuteur légal si mineur ou incapable. Le coordonnateur informe les équipes locales de prélèvement et France Transplant dés le diagnostic de mort cérébrale.
Prise en charge du malade à transplanter qui est inscrit sur liste d’attente nationale, mise à jour et accessible 24 h/24. Coordination du prélèvement, attribution des greffons, logistique de communication, saisie informatique des données, mise a jour du Registre national des transplantations. La répartition des organes est faite par des secrétariats permanents de régulation (7 sections regionales qui répartissent les organes dans le respect de règles nationales pour chaque organe selon différents paramètres : groupe sanguin ABO, typage HLA, adéquation de poids donneur/receveur. degré d’urgence, ancienneté d’inscription sur la liste, priorité des multigreffes et priorités absolues. En l’absence de priorité absolue, I’ordre de choix est local, puis en cas d’absence de receveur correspondant aux critères retenus, le choix est régional voire national ou vers l’étranger.
Face à la pénurie de greffons, on prélève le plus d’organes transplantables possibles. Les difficultés sont liées à l’instabilité hémodynamique, aux anomalies de distribution vasculaire, aux incidents lors de la perfusion et aux fautes d’asepsie.
Incision standard avec sterno-laparotomie médiane cervico-pubienne, on apprécie l’état du cœur après ouverture du péricarde, on vérifie l’absence de tumeur / foyer infectieux / malformation grave contre-indiquant tout ou partie du prélèvement, évaluation de la qualité des organes, recherche d'anomalies vasculaires.
Les organes sont disséqués après réfrigération des organes abdominaux et préparation des reins. Une partie du rétropéritoine est exposée en décollant le colon droit et le duodeno-pancréas, en décrochant la racine du mésentère tout en épargnant la veine mésenterique < utilisée pour la perfusion portale. Aorte et VCI sont disséquées immédiatement au-dessus des vaisseaux iliaques (préparation de canulation). La préparation du foie est réduite a l’ouverture de la vésicule biliaire et a son lavage par du sérum physiologique, a la canulation de la veine mésenterique <.
La préparation du pancréas est souvent segmentaire. Dans ce cas, la section entre ligatures des ligaments gastro-colique, gastro- splénique et spléno-colique précède la libération de la rate..
La préparation du coeur comprend l’ouverture et la suspension du péricarde, la libération de l’aorte thoracique avant le départ du tronc brachiocéphalique et la libération des veines caves > et < intrapéricardiques.
Apres héparinisation du donneur, l’équipe cardiaque met en place la canule de cardioplégie dans la racine de l’aorte. Si les poumons sont prélevés, une canule de pneumoplégie est installee dans l’artère pulmonaire. En même temps, l'équipe abdominale a canulé l’aorte abdominale à sa terminaison, la veine porte et enfin la VCI sousrénale pour la décharge. Après clampage des veines caves intrapéricardiques, de l’aorte thoracique et supra-coeliaque, le coeur est rapidement arrêté par la perfusion rapide du liquide de cardioplégie. Mise en route des perfusions aortique et porte à gros debit et l’ouverture de la décharge cave. La ventilation assistée est arrêtée.
Le coeur bloc coeur-poumons est prélevé en premier lieu. Après arrêt de la perfusion aortique, section des VCS et VCI, la masse ventriculaire est réclinée vers le haut, pour sectionner les veines pulmonaires gauches, I’artère pulmonaire a sa bifurcation, les veines pulmonaires droites. L’oreillette gauche est séparée de son accolement péricardique et la section de l’aorte au ras du clamp finit de libérer le greffon cardiaque, qui est immédiatement immergé dans du liquide de cardioplégie a 4°C, puis stérilement et hermétiquement isolé.
Le prélèvement héépatique suit, apres 2 - 3 litres de perfusion aortique et 1 - 2 litres de perfusion portale. La voie biliaire principale et l’artère gastro-duodénale sont sectionnées au ras du pancréas céphalique. L’artère hépatique commune est disséquée jusqu’à l’artère splénique. La veine porte est prélevée en continuite avec un segment de veine mésentérique >, après section de l’isthme pancréatique. Un segment aortique englobant l’ostium du tronc coeliaque ou les ostia du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique > en cas d’artère hépatique droite est découpé. La VCI sous- hépatique est sectionnée au-dessus des veines rénales. Au-dessus du foie, la VCI est prélevée avec une large collerette diaphragmatique. Le foie prélevé est disposé dans une bassine contenant du liquide de conservation à 4°C.
Le prélèvement rénal est simplifié par l’extraction préalable du foie et du pancréas. Le prélèvement est souvent monobloc. Les 2 uretéres sont sectionnés au niveau pelvien. L’aorte et la VCI sont sectionnées entre les sites de canulation et les ligatures sousjacentes. Les deux reins et les deux uretères sont soulevés et le clivage se fait de bas en haut, pour ne pas léser les artères rénales parfois adhérentes au plan postérieur. Le monobloc est examine sur table et les deux reins sont séparés par section longitudinale des gros vaisseaux. I1 est possible de prélever et conditionner chaque rein séparement apres repérage des ostia des artères rénales par voie endo-aortique et découpe des collerettes correspondantes.
On prélève des ganglions mésenteriques et la rate (réservoirs de Iymphocytes pour les épreuves de compatibilité immunologique). Les deux artères iliaques ainsi que les veines sont extraites (ces segments arteriels permettent la réunification du système artériel hépatique ou pancréatique, ou autorisent une implantation aortique de l’artère hépatique du greffon lorsque celle du receveur est de mauvaise qualité. Les veines iliaques permettent un branchement de la veine porte du greffon sur la veine mésentérique > du receveur en cas de thrombose de la veine porte ou un allongement de la veine porte parfois indispensable en cas de prelevement du pancreas.
Chez le donneur vivant : Un individu majeu, sain d’esprit est libre de faire don de ses organes. I1 doit être informé par le médecin des risques qu’il encourt. Le consentement libre et éclairé du donneur doit être recueilli devant le président du Tribunal de grande instance.
Quel que soit l’organe, I’intervention chez le donneur est précédée d’un bilan visant a s’assurer de l’absence d’incompatibilite ABO avec le receveur, de l’intégrité anatomique et de la valeur fonctionnelle de l’organe qui sera prélevé et de l’organe restant, de la réalite du consentement et de l’état psychique du donneur, de l’absence chez lui de maladie transmissible ou de facteur de risque opératoire. Les principales étapes du bilan sont : I’entretien entre médecin, donneur(s) potentiel(s) et receveur (si adulte) ; I’intenrogatoire et l’examen clinique ; le groupe ABO, le typage HLA et le crossmatch ; l’étude de la fonction rénale ou hépatique ; les sérologies VIH, HBV, CMV, candidose, toxoplasmose, aspergillose ; la radiographie de thorax ; I’ECG ; I’artériographie rénale ou coelio-mésentérique.
Dans le cas du rein, la bonne compatibilite tissulaire entre donneur et receveur, la qualité du greffon et la pénurie actuelle en greffons peuvent justifier le prélèvement d’organes chez un donneur vivant apparenté. Plus récemment, le prélèvement du lobe hépatique gauche a été pratiqué pour greffe chez l’enfant.


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