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complications digestives après transplantation d’organe


La fréquence des complications digestives après transplantation d’organe et greffe de moelle osseuse varie dans les différentes publications de l à 23 % selon les critères d’inclusion, les périodes d’étude et le traitement immunosuppresseur. Elles peuvent toucher tous les organes de l’appareil digestif et sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables. Certaines sont liées au terrain, d’autres aux traitements immunosuppresseurs, d’autres enfin à des pathologies de rencontre. Leur gravité potentielle incite à rechercher les éléments susceptibles de les favoriser au cours d’un bilan complet avant la greffe qui comprendra : une fibroscopie haute à la recherche d’une oesophagite peptique ou d’une maladie ulcéreuse, une coloscopie recherchant une diverticulose ou une pathologie précancéreuse et une échographie abdominale. Seront également recherchées des anomalies du bilan biologique hépatique et les marqueurs sérologiques des hépatites virales A, B, C et éventuellement D.
Les atteintes oesophagiennes sont principalement d’origine infectieuse, favorisées par l’immunodépression. Il s’agit d’infections fungiques ou virales à cytomégalovirus (CMV) ou herpès virus.
Œsophagites : Les candidoses oesophagiennes, isolées ou systémiques, sont fréquentes (l0 à 20 %), avec douleurs épigastriques / rétrosternales, dysphagie, vomissements, voire hémorragies digestives. L’endoscopie montre une paroi oesophagienne tapissée d’un enduit blanchâtre adhérent, punctiforme ou en plages plus larges, reposant sur une muqueuse rouge et parfois friable. Les biopsies avec coloration par le PAS confirment le diagnostic. En cas d’atteinte oeophagienne isolée, le traitement par fluconazole per os est en règle efficace.
Les oesophagites virales sont liées au CMV ou HSV, souvent associées à des atteintes gastro-intestinales diffuses. A l’endoscopie haute : aspects polypoïdes, ulcérations aphtoïdes, sur muqueuse congestive ou ulcérations arrondies, à bords surélevés, de petite taille, d’aspect bulleux, évocatrices d’une infection herpétique. Les biopsies mettent en évidence la présence d’inclusions virales intranucléaires dans 25 à 80 % des cas, avant les résultats des cultures virales. Les oesophagites herpétiques nécessitent un traitement par l’aciclovir pendant l0jours au minimum. Les oesophagites à CMV sont traitées par le ganciclovir pendant une durée minimale de 2l jours.
 
 
Les infections gastro-duodénales à CMV sont fréquentes, avec douleurs épigastriques / abdominales, hémorragies digestives parfois graves, si diarrhée associée =atteinte intestinale concomitante. A l’endoscopie lésions polymorphes (gastrite congestive / duodénite, gros plis cérébriformes, pseudopolypes, lésions nodulaires, ulcérations gastriques et/ou duodénales, le plus souvent multiples parfois varioliformes, de grande taille, souvent hémorragiques.
Le traitement par ganciclovir pendant une durée minimale de 2l jours est habituellement efficace, mais quelques cas d’hémorragies digestives fatales ont été rapportés.
 
Les complications hépatiques sont fréquentes après transplantation et sont dominées par les hépatites chroniques d’origine virale et leur récidive sur le greffon après transplantation hépatique.
Les hépatites B aiguës (HBV) sont devenues rares chez le transplanté. Y penser devant un ictère / anomalies biologiques hépatiques chez un porteur chronique de l’Ag HBs (réactivation de la multiplication virale (traitement immunosuppresseur), ou surinfection virale, en particulier par le virus D. Une prévention rigoureuse repose sur la vaccination précoce, surtout chez les insuffisants rénaux. L’utilisation du vaccin recombinant, parfois de doubles doses, semble en améliorer l’efficacité.
L’infection par le virus de l’hépatite C, est rarement responsable d’une hépatite aiguë clinique. L’apparition d’anticorps anti-HCV est tardive et inconstante. En revanche, la recherche d’ARN du virus C par PCR est fréquemment positive après transplantation.
Les hépatites aiguës liées aux virus du groupe herpès sont fréquentes. Le CMV est le plus souvent incriminé. Sa responsabilité est affirmée par la positivité de la virémie, l’ascension des taux d’anticorps anti-CMV de type IgM (souvent contexte d'infection disséminée), enfin la présence de lésions hépatiques granulomateuses et d’inclusions cytomégaliques sur la ponction-biopsie hépatique. Le pronostic des hépatites à CMV est le plus souvent bénin.
HSV : diagnostic par IHC sur biopsie, Zona (Herpes zoster) : diagnostic par immunohistochimie ou PCR. Herpes virus 6 ou 8 : précoce avec un tableau associant fièvre, hépatite voire même encéphalite ou pneumopathie.
Adénovirus : particulièrement grave (pneumonie interstitielle, entérocolite hémorragique, myocardite, cystite hémorragique, atteinte rénale, méningoencéphalite, hépatique fulminante), diagnostic par IHC sur biopsie hépatique.
Echovirus, parvovirus, virus de l'hépatite G : causes rares
Le virus d’Epstein-Barr, le virus Herpès de type I ou II sont plus rarement responsables d’hépatites aiguës.
 
La fréquence des atteintes hépatiques liées au HBV a été estimée chez les transplantés rénaux à l4 à 33 %. Les critères cliniques et biologiques habituels font souvent défaut. Après transplantation, l’augmentation des marqueurs de réplication virale chez les malades Ag HBs positifs et une apparition de ceux-ci chez 20 % environ des malades Ag HBs négatifs est fréquente. L’insuffisance hépatique est la quatrième cause de décès (14 %) de ces malades. Plusieurs études ont montré chez les malades Ag HBs positifs une augmentation du risque de mortalité par atteinte hépatique après transplantation par rapport aux hémodialysés. Après transplantation hépatique, la récurrence de l’infection par l’HBV est de 75 à 90 %. L’infection du greffon évolue soit vers la chronicité, conduisant parfois rapidement à la cirrhose, soit vers une insuffisance hépatique aiguë. La seule thérapeutique ayant fait la preuve de son efficacité est l’immunoprophylaxie continue par les immunoglobulines polyclonales anti-HBs.
Les infections par l’HCV après transplantation apparaissent plus fréquentes encore : 9 à 35 % après transplantation hépatique, l2 % après greffe rénale. Elles constituent la majorité des hépatites non A-non B posttransplantation. Leur diagnostic doit faire appel aux techniques sérologiques les plus sensibles et surtout à la détection d’ARN viral par PCR, car les transaminases restent souvent normales et les sérologies fréquemment négatives. Chez les patients infectés par l’HCV, la récidive après greffe hépatique est quasi constante. La réplication de l’HCV est accentuée après transplantation. Les hépatites aiguës ou fulminantes sont exceptionnelles, mais l’hépatite chronique active d’évolution rapide est fréquente. Le traitement par interféron est peu efficace et contre-indiqué chez les transplantés car il favorise le rejet. Le pronostic à long terme est encore mal connu.
 
La péliose, a été décrite chez les transplantés rénaux (2,4 à 6,5 %).
Toxicité hépatique iatrogène (rare) : méthotrexate, tacrolimus, cyclosporine, corticoïdes, sulfamidés, antibiotiques, nutrition parentérale, facteurs de croissance.
Infections bactériennes : en cas d'agression septique prolongée
Infections fungiques : candidose hépatique
Causes malignes : prolifération lymphoïde liée à EBV : contexte de fièvre, anorexie, douleurs abdominales et adénopathies disséminées, importante hépatosplénomégalie. Diagnostic par PCR quantitative et histologie. Traitement : injection de lymphocyte du donneur et immunothérapie par anticorps ANTI CD20 (rituximab)
récidive tumorale ( dans un contexte de lymphome)
Hyperplasie nodulaire régénérative : responsable d'hypertension portale avec ascite (causes rares)
Syndrome de coma-hyperammoniémie idiopathique (rare)
Surcharge martiale : hémosidérose hépatique
 
Complications bilio-pancréatiques
Après transplantation rénale, pancréatite aiguë dans 0,5 %, + fréquent si greffe cardiaque (2,8 - l7 %), rôle de : baisse du débit de perfusion, vasoconstriction splanchnique / microembolies pancréatiques, agents immunosuppresseurs. Y penser devant tout syndrome abdominal mal expliqué (évation de l’amylasémie et de la lipasémie) + échographie et scanner du pancréas. Complication sévère avec mortalité jusqu’à 40 %, mais chez les survivants la restitution du pancréas s’effectue ad integrum. Au décours de l’épisode aigu, il convient d’éliminer de façon formelle toute atteinte lithiasique qui impliquerait une cholécystectomie préventive des récidives.
Les complications biliaires sont 1 cause fréquente de laparotomie chez les transplantés. Le diagnostic de cholécystite en post-transplantation précoce est difficile car clinique abâtardie par la corticothérapie. Diagnostic par échographie, au besoin répétée. Le traitement est chirurgical après large couverture antibiotique. À plus long terme, l’apparition d’une lithiase vésiculaire est une éventualité souvent rencontrée dans le suivi de tout patient greffé. La cause d’apparition de ces lithiases est mal élucidée. Leur survenue impose, dans tous les cas, la cholécystectomie pour mettre ces patients à l’abri de tout épisode infectieux aigu.
 
Les appendicites sont rares. Lorsqu’elles surviennent, elles se compliquent souvent d’abcès et de perforation, favorisés par le traitement immunosuppresseur. Seul l’examen clinique permet d’en faire le diagnostic, et il faut savoir poser l’indication opératoire lorsque un doute persiste.
 
Les complications coliques sont grevées d’une lourde mortalité (50 - 72 %) par perforations : souvent liées à une maladie diverticulaire (lutte contre la constipation chronique et sigmoïdectomie à froid si épisodes de diverticulite). Sinon : perforation diastatique sur colectasie / stase stercorale / colite ischémique / traitements immunosuppresseurs / infection virale, notamment à CMV. Il ne faut pas hésiter à consulter des chirurgiens viscéraux dès qu’une complication abdominale est suspectée pour proposer une laparotomie précoce lorsque le traitement médical échoue. Cette attitude a abaissé considérablement la mortalité de ces complications, autrefois proche de 100 %.510
Colite ischémique dans les jours / semaines post transplantation, contexte de maladie athéromateuse / épisodes d’hypotension artérielle / distension colique postopératoire.
Clinique  : douleur abdominale, distension, diarrhée ou rectorragies. Après élimination radiologique d’une perforation, le diagnostic est assuré par la coloscopie. Rares sont les cas où une nécrose colique impose d’emblée un geste chirurgical. Le plus souvent, une surveillance clinique attentive et la répétition des endoscopies permet de juger de l’évolutivité des lésions et de poser l’indication éventuelle d’un acte chirurgical. La mortalité reste élevée.
Colites pseudo-membraneuses  : diagnostiquées par coproculture et coloscopie et traitées par antibiothérapie (vancomycine ou métronidazole).
Colites uIcéreuses certaines aspécifiques, d’autres liées à une tuberculose ou une infection virale peuvent entraîner des saignements abondants. La fréquence des infections coliques à CMV doit conduire à effectuer des biopsies coliques étagées systématiques lors de toute coloscopie.
Pseudo-obstrucfion colique (syndrome d’Ogilvie) après transplantation rénale et cardiaque, dans ¾ des cas, régression avec des petits moyens. Sinon, l’endoscopie permet une décompression colique, mettant ainsi à l’abri de l’ischémie caecale. Le tableau clinique réalisé par la pneumatose colique se rapproche du précédent. Mais sur les clichés d’abdomen sans préparation, des clartés gazeuses infiltrent les parois digestives, diffusent au sein des mésos et peuvent même parfois s’accompagner d’un pneumopéritoine. La pneumatose est souvent liée à une infection à CMV, et justifie la prescription de thérapeutiques antivirales. Aucun geste chirurgical n’est nécessaire, et il faut savoir éviter une laparotomie inutile, même en cas de pneumopéritoine.


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