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risque de cancer digestif après transplantation d’organe


Le risque de cancer digestif après transplantation d’organe est de 4 à l0 %. Le risque de lymphome est 30 à l00 fois plus important après transplantation d’organe que dans la population générale, avec une localisation digestive présente une fois sur dix.
 
Cancer post greffe : risque de 5 à 6 %, 100 X celui de la population générale. NB : Avant greffe, l’insuffisant rénal chronique à un risque néoplasique X 7.
Effet leucémogène des alkylants (cyclophosphamide) et cancérigène de la TBI. Après greffe, l’immunosuppression augmente le risque lié à l’oncogenèse virale, avec des différences selon les substances utilisées ; plus accessoirement, la surveillance médicale intensive concourt à l’augmentation apparente de l’incidence des cancers. Chez les transplantés d’organe : risque relatif de lymphome X 30 - 50, cancer cutané X 4 à 20, col utérin X l4, ano-génital X l00, sarcome de Kaposi X 400 (HHV8), voies urinaires X 6, mélanome X 5 - l0, leucémies X 4. Après greffe de moelle, le risque de tumeurs malignes secondaires à l0 ans est de l0 % : surtout des lymphomes, leucémies, glioblastomes et diverses tumeurs solides. Comme ces tumeurs sont peu fréquentes dans la population générale (hormis les cancers cutanés, d’excellent pronostic), le risque tumoral n’intervient donc qu’en faible proportion dans la mortalité des patients.
La transplantation d’un organe issu d’un donneur porteur d’un cancer est contre-indiquée, sauf en cas de carcinome cutané de bas grade ou du système nerveux central.
Sous immunosuppression conventionnelle, l’incidence des tumeurs après transplantation d’organe est de l,6 à 24 %. Aux posologies actuelles de ciclosporine, le risque global de cancer secondaire, de l,3 %, mais délai d’apparition plus court (26 mois) que sous traitement conventionnel (68 mois) et l’utilisation plus récente des anticorps monoclonaux augmente le risque d’apparition des lymphomes.
La plupart des tumeurs post-transplantation sont associées à des virus (EBV et syndromes lymphoprolifératifs, HPV et cancers cutanés / anogénitaux, virus de l’hépatite B pour les hépatocarcinomes.
 
Il existe plus de 60 types d’HPV impliqués dans des pathologies aussi variées que les verrues, les condylomes acuminés, l’épidermodysplasie verruciforme, les cancers cutanés, les dysplasies et cancers cervicaux et ano-génitaux.
 
Chez les transplantés rénaux porteurs de l’antigène HBs, l’évolution vers l’hépatite chronique active ou la cirrhose avec décès par hépatome est nettement plus fréquente que chez des témoins hémodialysés porteurs chroniques de l’HBV.
Les cancers cutanés / lèvres sont les plus fréquents après transplantation d’organe (39 %), dont 8 % de cancer des lèvres chez les transplantés rénaux, avec un délai moyen d’apparition de 5,3 ans, associé une fois sur deux à un cancer cutané. Les cancers cutanés surviennent essentiellement dans les régions exposées au soleil, et leur risque cumulatif augmente avec le temps de survie du transplant, passant de l0 % après l0 ans à 40 % après 20 ans en zone de faible exposition solaire et de 3 % après l an à 44 % après 9 ans en zone de forte exposition solaire. Ces cancers surviennent en moyenne 7 à 9 ans après la transplantation et 20 à 30 ans plus tôt que chez des sujets non transplantés. Contrairement à la population générale, les carcinomes spinocellulaires sont plus fréquents que les basocellulaires. 1ls sont souvent multiples, de manière simultanée ou séquentielle, également pIus agressifs, En Austra1ie, 1’incidence des mélanomes est multipliée par 5 après transp1antation d’organe.
 
Les cancers ano-génitaux, rares dans la popu1ation générale et après greffe de moelle osseuse, ont 1 incidence X 100 après transplantation d’organe (carcinomes épidermoïdes de l’anus et de la région périanale, urètre, pénis, vulve / vagin, de survenue tardive (88 mois) souvent multiples et/ou associés à des cancers cutanés et du col utérin). Les antécédents de condylomes acuminés ou d’infection herpétique et génitale sont fréquents.
L’incidence des carcinomes in situ du col utérin est X l4 après transplantation d’organe (délai d’apparition de 58 mois), liés aux HPV l6 et l8, mais les infections, en particulier à Herpès ou à Chlamydia, et le tabagisme sont des cofacteurs importants.
 
La maladie de Kaposi après transplantation est plus fréquente chez les patients d’origine juive d’Europe centrale, du pourtour du Bassin méditerranéen et chez les Noirs africains, avec une prédominance masculine quasi exclusive. Egalement après transplantation hépatique, (l,42 %) vs rénale (0,45 %) et cardiaque (0,41 %), sous ciclosporine (délai + précoce en règle au cours de la première année et d’évolution + sévère)
Les formes viscérales (stade 3,4) sont + graves ; les formes cutanées (stade l,2) + fréquentes après transplantation rénale (62-75 %) qu’après transplantations hépatique (44 %) et cardiaque (50 %), rémission dans 52 % des cas. Le décès est p1us souvent 1ié aux complications secondaires à la chimiothérapie (infections, hémorragies digestives) qu’à la masse tumorale elle-même.
Après transplantation réna1e, la survie du malade au prix du retour en dialyse doit être préférée à la mise en jeu du pronostic vital par maintien de l’immunosuppression. Après transplantation cardiaque ou hépatique, il est difficile de réduire l’immunosuppression du fait du risque de rejet fatal, et la chimiothérapie par voie générale aux stades 3-4 (vincristine, bléomycine, actinamycine + adriamycine ou dacarbazine) favorise les infections sévères associées.
Les LMA et syndromes myélodysplasiques sont peu augmentés (0,1 -à 0,8 %) chez 1es transplantés d’organe par rapport à la population générale (utilisation prolongée d’azathioprine ?). Après greffe de moelle, le développement d’une nouvelle leucémie, différente de la leucémie initiale, est rare, comparé au risque de récidive de l’hémopathie première.
Les carcinomes hépato-biliaires ont une incidence fortement augmentée chez les patients transplantés porteurs de l’antigène HBs.
 
Le traitement chirurgica1 s’impose pour les tumeurs localisées, tumeurs cutanées et ano-génitales. La radiothérapie peut être utile en cas de cancers ano-génitaux invasifs, localement avancés ou avec un envahissement ganglionnaire. La chimiothérapie est réservée aux formes avancées ou métastatiques, quand son efficacité est prouvée dans l’indication traitée et qu’un bénéfice pour le patient est probable ou certain. Se pose alors le problème des risques de toxicité des anticancéreux pour le greffon, de toxicité médullaire cumulative potentielle (avec l’azathioprine), ou d’interactions pharmacologiques. L’interféron est formellement contre-indiqué après transplantation.
Eventuelle réduction du traitement immunosuppresseur, selon l’organe greffé, délai postgreffe et type d’immunosuppression. Quand le transplant est un organe vital, cette réduction consiste à arrêter l’azathioprine et à utiliser les plus faibles doses possibles de ciclosporine. Chez le transplanté rénal, il est possible d’arrêter toute immunosuppression avec, au besoin, un retour en dialyse.
Les hyperplasies B polymorphes et les lymphomes B polymorphes à contingent monoclonal mineur sont susceptibles de régresser totalement après réduction de l’immunosuppression et sous aciclovir. Compte tenu du rôle probable de l’EBV dans l’oncogénèse observée, l’aciclovir et le ganciclovir sont utilisés pour diminuer l’immunosuppression induite par la réplication virale active, mais restent sans effet sur les cellules infectées de façon latente. Par contre, les lymphomes B monoclonaux nécessitent un traitement plus agressif Dans les tumeurs extraganglionnaires localisées, en particulier digestives, la chirurgie d’exérèse complète peut être curative. Dans les localisations non accessibles à la chirurgie ou dans les formes disséminées, la radiothérapie ou à la chimiothérapie classique semblent nécessaires ; le pronostic est alors sombre, avec une mortalité d’au moins 80 %. La ciclosporine potentialiserait les effets des substances cytotoxiques, mais en diminuerait la tolérance. Certains anticorps monoclonaux ont été récemment utilisés avec succès dans quelques cas isolés.


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