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Complications cutanées des immunosuppresseurs


Complications cutanées des immunosuppresseurs : que le traitement immunosuppresseur soit maintenu à vie comme chez les transplantés d'organe ou transitoirement après greffe de moel1e osseuse il est directement responsable de lésions cutanées spécifiques.

Corticothérapie générale prolongée  : elle provoque un aspect cushingoïde, une atrophie cutanée et une acné. La ciclosporine peut provoquer une hypertrichose d'intensité variable selon la susceptibilité individuel1e, voire une hypenrophie gingivale à partir du 4ème mois de traitement (favorisée par une mauvaise hygiène buccale et aisément réduite par gingivectomie chirurgicale ou au laser CO2). Le Sérum antilymphocytaire poly ou monoclonal est associé à des éruptions morbi1liformes, scarltiniformes ou urticariennes, voire d'oedème de Quincke ou de maladie sérique (Ac dirigés contre les protéines animales). Ces réactions sont prévenues par l'adjonction systématique d'antihistaminiques et de corticoïdes.

L'immunodépression iatrogène explique la fréquence et la gravité des lésions infectieuses chez tous les greffés.
L’exanthème viral se traduit par une altération vacuolaire de la couche basale, de rares kératinocytes dyskératosiques, un discret infiltrat périvasculaire lymphohistiocytaire.
Les infections du groupe Herpès virus (VZV et HSV) ont volontiers une évolution prolongée et une extension inhabituelle. Le recours aux antiviraux (aciclovir) est plus large que chez l’immunocompétent. Tout zona (risque X 20 à 100, délai moyen de 9 mois, avec dans près de 50% une névralgie postherpétique) doit être surveillé et traité par aciclovir IV en cas d’extension à plusieurs racines, de lésions nécrotiques ou hémorragiques. L’aciclovir oral est utile si récidive herpétique limitée. La réactivation du HSV aboutit à des lésions orolabiales et anogénitales, une desquamation virale est retrouvée dans la moitié des cas entre J 5 et J 14, les vésicules rompues forment des érosions et ulcères, qui chez les immunodéprimés peuvent devenir grands, confluents.
Histologie  : grands kératinocytes ballonisés et infiltrat lymphoïde dermique
Les primo-infections herpétiques et les récidives extensives justifient la forme intraveineuse. La durée du traitement est de 3 semaines pour une récurrence et de 6 semaines pour une primo-infection avec traitement intraveineux initial de 10 à 15 jours puis relais per os.
CMV : infection symptomatique dans 20 à 60 % des greffés, surtout si hôte séronégatif et donneur séropositif. Possibilité de syndrome pseudo MNI avec fièvre, malaise, leucopénie, rash maculaire, voire pneumonie, hépatite, gastroentérite, rétinite. Atteinte cutanée dans 10 à 20 %, non spécifique avec ulcères, rash morbilliforurpura, me, pétéchies, papules nécrotiques, éruption vésiculobulleuse. Grande inclusion intranucléaire entourée d’un halo dans les cellules endothéliales
Le
risque de surinfection bactérienne justifie la prescription systématique d'antiseptiques.

Les infections cutanées à HPV (verrues vulgaires / planes, souvent multiples) se voient dans 30 % des greffés (incidence non accrue chez les greffés de moelle osseuse). Traitement par cryothérapie, applications de kératolytiques, voire laser CO2 ou exérèse chirurgicale..
 
Les mycoses cutanées du greffé sont similaires à celles du sujet immunocompétent. Les intertrigos dermatophytiques, souvent fissurés, sont une pone d'entrée pour les infections bactériennes. Les antifongiques locaux sont largement utilisés. En cas d'extension importante ou de dermatophyte nécessitant un traitement par voie orale, la terbinafine sera utilisée de préférence, du fait de l'absence d'interaction avec la ciclosporine. Le pityriasis versicolor, malgré son extension souvent notable, est traité localement par des antifongiques à large spectre.
 
Infections bactériennes  : si rupture traumatique ou infectieuse de la barrière cutanée. Prescription large d'antiseptiques à la moindre effraction cutanée. Les folliculites sont traitées par voie locale, sauf foyer staphylococcique aux prélèvements bactériologiques systématiques des orifices. L'acné cortico-induite volontiers surinfectée, justifie un traitement antiacnéique (rétinoïdes locaux). Les furoncles, abcès, cellulites et érysipèles sont d'évolution sévère, justifiant un traitement précoce hospitalier : furoncles et abcès sont excisés ; l'antibiothérapie parentérale et bactéricide est débutée sans attendre les résultats des prélèvements locaux et des hémocultures systématiques, puis adaptée selon l'antibiogramme. La durée du traitement est fonction de la sévérité de l'extension cutanée, au minimum 3 semaines, sans méconnaître le risque toujours possible d'extension aux tendons et à l'os sous-jacents.
 
Augmentation des tumeurs cutanées chez les greffés, moins nette chez les greffés de moelle (traitement immunosuppresseur transitoire) avec cependant plus de nævus nouveaux et dysplasiques. Influence de l'âge, exposition solaire totale, carnation et ancienneté du traitement immunosuppresseur. On note des kératoacanthomes,
Les maladies de bowen sont souvent atypiques chez les transplantés, avec aspect de kératose, kérato-acanthome, verrue ou carcinome spinocellulaire.
Nette prédominance des carcinomes spinocellulaires par rapport aux basocellulaires chez les transplantés contrairement à une population témoin avec des lésions souvent multiples, en zones exposées, chez des sujets + jeunes de 20 à 30 ans.. Les carcinomes spinocel1u1aires sont atypiques chez 1e transp1anté : nodule ulcéré évoquant des kérato-acanthomes ou verrue à base parfois érythémateuse ou dou1oureuse. Les carcinomes basoce1lulaires n’ont pas de particularité séméiologique. Parfois l'évolution de ces carcinomes est agressive avec extension profonde et destructrice et risque de dissémination fatale. Chez 1es greffés de moelle avec GVH chronique, la préva1ence des carcinomes spinocel1ulaires est accrue dans 1a bouche et sur la peau
Facteurs de risque : exposition solaire, ancienneté du traitement immunosuppresseur, HPV (mis en évidence dans les tumeurs) (HPVl' 2, 4, 5, 8, l6, l8).
Le traitement des carcinomes cutanés est classique chirurgical' si carcinome infiltrant à "haut risque", la baisse du traitement immunosuppresseur doit être envisagée ; une chimiothérapie est souvent nécessaire. La prévention des carcinomes repose sur la destruction systématique des dermatoses pré-épithé1iomateuses tel1es que 1es kératoses et la ma1adie de Bowen.
Incidence du mélanome malin X 2 à 5 fois chez 1e greffé par rapport à des témoins appariés quant à l'âge, phototype, exposition solaire (sauf si greffe de moelle).
 
Incidence du Kaposi X 400 après greffe rénale (rare si greffe de moe1le).
 


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