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Hypertension Artérielle Après Transplantation


Hypertension Artérielle Après Transplantation : fréquente après transplantation d’organe (> 2/3 des greffés sous ciclosporine), l’HTA retentit sur la fonction rénale et cardiaque, a fortiori lorsqu’il s’agit du greffon.

 
L’HTA dépend en partie de la pathologie et/ou des traitements (corticoïdes, conditionnement) avant greffe et est favorisée par les corticoïdes post-greffe et la ciclosporine qui agit sur les vaisseaux et le rein (insuffisance rénale et HTA). Les corticoïdes favorisent la rétention hydrosodée (expansion volémique et trouble rénal de l’excrétion sodée, parfois majoré par la ciclosporine). La ciclosporine a un effet vasoconstricteur rénal et périphérique (parallélisme entre doses de ciclosporine, gravité de l’insuffisance rénale et HTA). La néphrotoxicité de la ciclosporine même à 4-6 mg/kg/j, progresse les premiers mois de traitement, puis se stabilise vers le 6ème mois (artériolopathie oblitérante et sclérose glomérulaire globale ou segmentaire) par action sur le système rénine-angiotensine, la voie des prostaglandines, le monoxyde d’azote
 
L’HTA touche 30 à 50 % des greffés de moelle osseuse, souvent jeunes, sans passé vasculaire. En l’absence de GVH chronique, les corticoïdes à fortes doses sont maintenus jusqu’au 3ème mois et si possible interrompus, la ciclosporine étant poursuivie en moyenne 1 à 2 ans à plus faible dose qu’en transplantation d’organe. Rôle du cyclophosphamide qui peut induire un SIADH, parfois aggravé par une insuffisance rénale secondaire aux médicaments et autres chimiothérapies néphrotoxiques prégreffe. Le rein postradique risque de développer à la moindre poussée tensionnelle, infection et/ou surdosage en ciclosporine, un syndrome hémolytique et urémique avec microangiopathie thrombotique.
L’HTA précoce est traitée avant tout par diurétiques et anticalciques intraveineux ; l’HTA à distance de la greffe par anticalciques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion en première intention, avec adjonction secondaire de bêtabloquant et/ou d’inhibiteurs centraux, car les diurétiques sont toujours d’un maniement délicat chez des patients sous ciclosporine.
 
L’HTA touche 20 à 50 % des greffés rénaux sous traitement conventionnel, et 60 à 80 % sous ciclosporine. Elle est liée en dehors des facteurs pré-existants et ceux décrits ci-dessus à une insuffisance rénale, sténose de l’artère du transplant, présence des reins natifs. L’HTA altère la survie du greffon et augmente la mortalité cardio-vasculaire (l5 % des décès à 10 ans).
Sténose de l’artère du transplant : 5 à l0 % des cas, sous-estimée en l’absence d’angiographie systématique, cause curable d’HTA (geste d’angioplastie). Elle siège soit sur l’anastomose, soit en amont (plicature), liée au geste chirurgical ou au rejet chronique. Apparition / aggravation d’HTA, souffle sur l’artère / élévation incomprise de la créatininémie, sous IEC. Doppler de l’artère rénale, scintigraphie au DTPA, test aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion orientent le diagnostic, l’angiographie de l’artère rénale par voie artérielle peut être accompagnée d’angioplastie dans le même temps. La resténose après dilatation survient dans 30%, d'où surveillance biannuelle par doppler.
Le rejet aigu = seconde cause d’HTA pouvant régresser si efficacité du traitement antirejet (liée à stimulation du système rénine-angiotensine, par aggravation de l’ischémie rénale).
Lerejet chronique estune cause fréquente d’HTA. Les reins natifs conservent leur fonction endocrine (hypersécrétion de rénine, maintien de l’innervation des reins natifs), parfois amélioration d'HTA après néphrectomie des reins natifs.
Traitement  : classique : éviter les diurétiques (risque d'insuffisance rénale fonctionnelle), les bêtabloquants peuvent être prescrits malgré l’hypertrophie ventriculaire gauche fréquente, si fonction contractile du VG peu altérée (métoprolol, acébutolol à métabolisme et élimination hépatiques). Les IEC luttent contre l’hyperfiltration glomérulaire compensatrice, sous surveillance de la fonction rénale (1 élévation de créatininémie sous IEC doit évoquer une sténose sur l’artère rénale du greffon, une déplétion sodée trop importante ou un surdosage en ciclosporine). Les inhibiteurs calciques s’opposent à la vasoconstriction induite par la ciclosporine et sont largement utilisés, en respectant les risques de trouble conductif avec le vérapamil et le diltiazem, de majoration d’une insuffisance cardiaque avec le vérapamil ou d’augmentation des taux sériques de ciclosporine. Les antihypertenseurs centraux sont très utiles, avec une efficacité constante malgré leur effet sédatif ; ils ont peu d’interaction sur le métabolisme hydro-sodé et la fonction rénale. Les vasodilatateurs artériolaires directs (dihydralazine) aggravent la rétention hydro-sodée et nécessitent trop souvent l’association à un diurétique et à un bêtabloquant.
 
L’HTA touche 70 % (50 à l00 %) des greffés cardiaques, antérieurement hypertendus, le plus souvent de novo. L’HTA aggrave l’athérome précoce du greffon. L'HTA à prédominance diastolique, apparaît dès les premières semaines postgreffe (sans rapport avec la pression diastolique). L’âge, la nature de la cardiopathie initiale, le sexe ou les facteurs de risque classiques ne sont pas prédictifs de son apparition après greffe. Le retentissement de l’HTA est avant tout cardiaque et rénal. La présence d’une HVG peut être liée au rejet. Les examens échocardiographiques de surveillance sont pratiqués en dehors d’un rejet éliminé par la biopsie endomyocardique. L’ HVG peut régresser sous traitement antihypertenseur. L’athérome coronaire est fréquent chez le transplanté cardiaque, parfois intriqué avec les lésions de rejet chronique et l’HTA et associé à une dyslipidémie.
Rôle de la ciclosporine et de l'altération du contrôle neurologique de la TA (cœur dénervé) avec disparition du cycle nycthéméral de la pression artérielle, absence d’accélération de Fc à l’orthostatisme et de ralentissement au décubitus prolongé (associées à l’HTA). Le déséquilibre des systèmes sympathique / parasympathique retentit sur le tonus vasculaire intrarénal et entretenir les modifications induites par la ciclosporine.
Traitement : les bêtabloquants semblent peu actifs (risque de troubles conductifs ou d’effet inotrope négatif). Attention aux diurétiques et insuffisance rénale préexistante. Les inhibiteurs calciques sont parfois mal tolérés (majoration de la tachycardie présente au repos). Les IEC sont actifs et bien tolérés cliniquement. Les antihypertenseurs centraux sont employés dans le cadre des bi- ou trithérapies et les vasodilatateurs artériolaires directs sont peu utilisés.
 
L’HTA touche 50 à 60 %, des greffés du foie chez des patients aux coeur et reins le plus souvent sains avant la greffe.
Le traitement de l’HTA aiguë repose en 1ère intention sur les diurétiques, avec adjonction successive si besoin d’un inhibiteur calcique, puis d’un IEC et/ou d’un inhibiteur central. L’HTA secondaire tardive est sensible à la majorité des antihypertenseurs, avec de préférence, initialement, des bêtabloquants à élimination rénale, puis, en deuxième intention, un inhibiteur calcique ou un IEC ; à cette trithérapie peut encore être adjoint un diurétique plutôt qu’un inhibiteur central, souvent mal supporté. Les inhibiteurs calciques, très efficaces, ont un bénéfice souvent limité par la tachycardie réflexe et/ou des oedèmes des membres inférieurs mal tolérés. Leur métabolisme hépatique interfère avec les taux sériques de ciclosporine à surveiller. Les règles de prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont habituelles, dominées par la surveillance de la fonction rénale.


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