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Généralités, imagerie et cytologie des lésions kystiques


Kystes (1 ;2) : La découverte fortuite de lésions kystiques pancréatiques est de plus en plus courante, jusqu’à 20% des imageries réalisées pour symptomatologie non pancréatique. Pour la plupart des pseudokystes, mais près de 15% de tumeurs kystiques dont la majorité avec potentiel de dégénérescence. A côté des pseudokystes (sans revêtement propre), les tumeurs kystiques ont un revêtement régulier ou atypique'
Des tumeurs solides peuvent également présenter une composante kystique +/- importante, par phénomènes dégénératifs (tumeurs solides et pseudopapillaires du pancréas, tumeurs endocrines, cystadénocarcinomes à cellules acineuses exceptionnels adénocarcinomes canalaires).
Le classement en imagerie de ces différentes lésions kystiques est important puisque seule les tumeurs présentant un risque évolutif de dégénérescence seront réséquées. Ces dernières sont souvent accessibles à une exérèse chirurgicale, au moment du diagnostic.
Si les ponctions sous écho-endoscopie permettent de déterminer très souvent la nature des tumeurs solides, ceci est plus difficile pour les tumeurs kystiques car matériel cytologique peu abondant, donc sensibilité < 50 %. Paucicellularité surtout si petite tumeur kystique ou cystadénome séreux. Des amas de cellules mucosécrétantes atypiques ou de mucus sont en faveur d'une tumeur kystique mucineuse, mais possible contamination digestive lors de la ponction.
Intérêt du dosage de l'amylase et des marqueurs tumoraux. Dans les pseudokystes, taux d'amylase élevé, dans les tumeurs mucineuses taux d'amylase bas et taux d'ACE > 400 ng/ml.
Le diagnostic des tumeurs kystiques repose sur les caractéristiques biochimiques et/ou cytologiques du liquide de kyste mais aussi sur les données clinico-radiologiques. Chacune de ces tumeurs a des localisations préférentielles et/ou des caractéristiques macroscopiques propres.
 
Imagerie : la même pour toutes les lésions kystiques pancréatiques. Le scanner donne de bons résultats dans les lésions kystiques du pancréas, par la visualisation des calcifications de la paroi kystique, septa, nodules muraux, évocateurs de pancréatite.
La RMN caractérise mieux les aspects kystiques et permet de voir d’éventuelles communications entre le kyste et le canal pancréatique. L’échographie transabdominale aide dans la différenciation solide / kyste, mais une évaluation complète du pancréas est difficile du fait de l’interposition des anses intestinales. La présence d’une cicatrice centrale au scanner ou RMN est évocatrice de cystadénome séreux, celui-ci est formé de microkystes en nids d’abeille, mais peut apparaître solide ou avec une macrocavité au scanner (confusion avec cystadénome mucineux. L’écho-endoscopie permet de guider l’aspiration des kystes en vue de cytologie ou dosage de marqueurs, mais ne permet pas de différencier de façon fiable les lésions bénignes et malignes (3).
 
En cytologie, le liquide est clair ou hémorragique, paucicellulaire avec quelques cellules séreuses cubiques à noyau rond, régulier, cytoplasme clair, riche en glycogène. Absence d’atypies (anisonucléose, densité cellulaire, et hyperchromasie). Les dosages des marqueurs tumoraux CEA et CA19-9 sont bas tandis que l’amylase et la lipase ne sont normalement pas augmentées. Leur absence de potentiel évolutif justifie un simple suivi clinique et radiologique, là encore, l’indication opératoire n’étant posée qu’en cas de complications (douleur, compression d’un organe adjacent, hémorragie…) (4).
 
 
Reference List
 
 (1) Rosai J. Pancreas and ampullary region. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. StLouis : Mosby, 1996 : 969-1013.
 (2) Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. In : Rosai J, Sobin LH, editors. Tumors of the pancreas. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997 : 31-144.
 (3) Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernandez-Del Castillo C, Warshaw AL. Cystic neoplasms of the pancreas. N Engl J Med 2004 ; 351(12):1218-1226.
 (4) Genevay M, Rubbia-Brandt L. Diagnostic cytologique préopératoire des lésions kystiques du pancréas. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S84-S87.
 


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