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Hanche douloureuse


Diagnostic d’une hanche douloureuse : le plus souvent c’est une coxarthrose reconnue sur la radio simple, d’autres arthropathies sont possibles.
Diagnostic  : il faut reconnaître l’origine articulaire de la douleur (or des PTH sont parfois posées sur des hanches normales).
Topographie de la douleur : au pli de l’aine, irradiant souvent à la face antéro-interne de la cuisse vers le genou (et pas en dessous du genou), parfois douleur isolée du genou, du grand trochanter, de la fesse, face postérieure de cuisse, simulant une sciatique. La douleur mécanique est +/- proportionnelle aux dépenses locomotrices, ou survenant pour telle posture, tel mouvement. Elle est calmée par le repos et le dérouillage matinal ne dépasse pas quelques minutes à 1 demi-heure.
Ce dernier dure de 1 à plusieurs heures dans les atteintes inflammatoires, qui créent souvent aussi une résurgence algique nocturne durable ; toutefois, la simple stase veineuse ou l’hydarthrose au sein de lésions non inflammatoires peut réaliser un horaire douloureux analogue.
Examen clinique : La mobilisation passive et lente de la hanche en prenant soin d’obtenir un relâchement musculaire en décubitus réveille la douleur habituelle précocement ou en fin de course. Dans la plupart des arthropathies de hanche, limitation douloureuse des mouvements de la hanche. Tous les secteurs de mobilité peuvent être amputés mais les plus concernés sont généralement la flexion, l’abduction, l’extension et la rotation interne. Flessum de hanche, à distinguer d’un pseudo-flessum par flessum du genou, d’un Lasègue permanent et d’un psoïtis. Syndrome clinostatique : impossibilité de soulever le membre inférieur étendu chez un sujet en décubitus dorsal = pathologie du cotyle. La manœuvre du salut coxal est testée sur un patient en décubitus dorsal. Le patient élève le membre inférieur en extension 30° au-dessus du plan du lit, si coxopathie, cette manœuvre réveille la douleur, on sensibilise ce test en imprimant une résistance au-dessus de la rotule. Atrophie de la cuisse sans modification du réflexe rotulien, boiterie. L’examen physique comporte la recherche d’une attitude vicieuse irréductible, d’une perte de l’arrière-pas à la marche, d’une limitation des mouvements qui est notée +/- douleur en : flexion, flexion croisée, rotations externe et interne, abduction, adduction et extension.
Mesure de l’amyotrophie de cuisse éventuelle et la palpation de l’aine et de la région trochantérienne. Si l’on palpe une tuméfaction inguinale ou si l’on soupçonne un épanchement intra-articulaire, l’échographie est électivement indiquée.
Imagerie  : la radiographie du bassin de face, montre souvent des lésions de la coxo-fémorale ou du cotyle, du fémur ou d’une branche pubienne, voire une fracture, des lésions lytiques ou condensantes (métastatiques ou primitives). Non indication de la TDM ou IRM en 1ère intention car coûteux et peu ou pas contributives dans la coxarthrose, laquelle représente 80 ou 90 % des cas. S’il ne suffit pas, il faut demander un profil différent suivant l’orientation diagnostique : pour la coxarthrose incipiens, ou postérieure, invisible de face, le faux profil est indispensable, toujours comparatif , bilatéral, le pincement débutant se jugeant par rapport au côté sain. Si l’on soupçonne une nécrose fémorocapitale, c’est le profil urétral ou le profil de Cochin qui est indiqué, puis l’IRM, décisive en la matière.
Diagnostic différentiel : ne se pose que si la radiographie est normale : irradiation d’une arthrose lombaire (des articulaires postérieures en particulier), sciatique, cruralgie, méralgie paresthésique (atteinte du fémoro-cutané avec hypoesthésie et paresthésie du bord externe de la cuisse), artérite, lésion osseuse décelable seulement à la scintigraphie ou IRM. 
Diagnostic étiologique : souvent sur la clinique et la radiographie simple, +/- examens biologiques et ponction articulaire. La liste des possibilités est limitée : coxarthrose, coxite, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, tendinite du moyen fessier, algodystrophie, tumeurs synoviale (chondromatose, synovite villonodulaire pigmentée, synovialosarcome).
Si la radiographie est normale, le diagnostic reposera sur l’IRM qui est l’examen de choix suivi de la tomodensitométrie.
La coxarthrose : affection de la hanche la plus fréquente touchant 2 à 4 % des sujets de plus de 40 ans, son diagnostic repose sur la radiographie simple (en s’assurant qu’il s’accorde avec la clinique et la biologie car la coxarthrose est banale et peut être asymptomatique). Elle est secondaire si associée à un trouble architectural congénital ou acquis avec mauvaise congruence des surfaces articulaires et concentration des pressions sur une portion de l’articulation (dysplasie de hanche, subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’une ostéochondrite juvénile, d’une épiphysiolyse, d’un traumatisme de la hanche, d’une ostéonécrose de la tête fémorale ou d’une coxite). Parfois secondaire à une contusion cartilagineuse lors d’un traumatisme violent et à des mouvements sportifs intensifs et répétés (danse, football, etc.). Sinon, elle est primitive.
Le cliché montre la coxarthrose, son stade évolutif, la topographie du pincement et éventuellement des lésions favorisantes (dysplasie et subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’épiphysite, d’ostéochondrite (coxa plana) ou d’épiphysiolyse (coxa retrorsa), séquelles ostéo-nécrose aseptique, Paget, post traumatique). Une radiographie simple normale élimine une coxarthrose, sauf si coxarthrose destructrice rapide où la radio peut être normale au début (tableau clinique de coxite, avec souvent légère élévation de la VS et de la CRP, à l’IRM épanchement articulaire mécanique à la ponction).
La boiterie associe à des degrés divers l’esquive de l’appui liée à la douleur et la limitation du pas postérieur liée à l’insuffisance d’extension.
La limitation de mobilité passive à l’examen porte sur tous les secteurs d’amplitude mais prédomine sur la rotation externe, l’extension et l’adduction.
Progressivement, l’articulation peut se mettre en attitude vicieuse marquée par une rotation interne, un flessum et une abduction.
L’évolution de la détérioration anatomique et de la gêne fonctionnelle est très variable allant d’une disparition de l’interligne coxo-fémoral avec grande incapacité fonctionnelle en moins d’un an dans la coxarthrose destructrice rapide à des évolutions peu ou pas douloureuses pendant plusieurs décennies dans la coxarthrose où prédomine l’ostéophytose et dans certaines localisations du pincement, en particulier dans la coxarthrose polaire interne.
La surveillance clinique, et si besoin radiographique régulière, permettent d’adapter les traitements médicamenteux et kinésithérapiques et surtout de décider au bon moment d’une intervention correctrice dans une coxarthrose secondaire ou de la mise en place d’une prothèse totale de hanche dans toutes les formes.
Coxite débutante : La douleur est permanente et prédomine habituellement la nuit avec raideur matinale et rapidement impotence fonctionnelle + limitation des mobilités à l’examen et syndrome inflammatoire biologique.
Ponction articulaire : faite sous contrôle radio devant tout épanchement articulaire initial (+ effet antalgique immédiat), avec de strictes conditions d’asepsie, et en l’absence d’hypocoagulation (exception pour les suspicions d’arthrite septique qui constituent une urgence).
Un bilan sanguin est prescrit en cas de coxalgie de type inflammatoire ou en cas de doute.
Il comprend toujours un bilan inflammatoire ; les autres examens sont orientés selon le contexte clinique et les antécédents.
Une coxite infectieuse doit être éliminée et traitée avant les destructions ostéocartilagineuses et même si possible avant l’apparition d’une déminéralisation coxo-fémorale. Porte d’entrée inconstante, fièvre avec frissons, hyperleucocytose sanguine, VS élevée, intensité et rapidité d’installation de la douleur et limitation importante de la mobilité passive.
Une coxite rhumatismale est évoquée après exclusion d’une coxite infectieuse, elle n’est quasiment jamais inaugurale d’une PR, mais peut être la 1ère atteinte périphérique d’une spondylarthropathie, sinon rhumatisme psoriasique / des entérocolopathies chroniques / pelvispondylite rhumatismale.
Problème si coxite isolée : douleurs inflammatoires, voire fièvre et frissons, élévation de la VS et la CRP, à la radiographie : pincement articulaire diffus ou supéro-interne, l’ostéoporose épiphysaire +/- érosions et géodes osseuse et liquide inflammatoire à la ponction articulaire stérile (y compris en culture, avec > 2000 cellules/mm3, plus de 50 % de polynucléaires.
Si la radiographie est normale : l’arthrite n’est affirmée que par la ponction articulaire précédée d’une échographie ou d’une IRM pour visualiser l’épanchement. Le diagnostic peut être fait avec la biologie (Latex et Waaler Rose, anticorps anti-nucléaires). Dans le cas contraire, la biopsie synoviale sera nécessaire.
Le traitement général est variable suivant la nosologie (traitement de fond) et la douleur (AINS). Le traitement local est essentiel : injection intra-articulaire d’hexacétonide de triamcinolone et, dès que possible, synoviorthèse osmique ou isotopique et parfois, plus ou moins tardivement, PTH.
Coxites infectieuses lentes : chronique avec surtout la coxite tuberculeuse, devenue rare, qui touche surtout l’immigré ou l’immunodéprimé, avec ou sans signes généraux, peut avoir une expression clinique identique à celle d’une coxite rhumatismale (notion de terrain prédisposé, possible contage, autres foyers tuberculeux (pulmonaire, urinaire…). VS accélérée, à l’image radiographique un pincement de l’interligne supérieur ou supéro-interne, un flou des contours, une ostéoporose des extrémités osseuses, une lyse osseuse sous-chondrale qui ulcère, érode ou efface telle partie du contour articulaire et/ou ovalise la tête fémorale par érosion, si l’interligne paraît encore normal à la radiographie, il existe toujours au moins une déminéralisation.
L’IRM fait ressortir par son signal franc en T2 l’épanchement et l’épaississement inflammatoire de la synoviale ; cet épaississement donne un signal, modeste, « intermédiaire » en T1, mais qui se rehausse après contraste (gadolinium), ce que ne fait pas celui de l’épanchement, stable.
Au moindre soupçon, la ponction s’impose. La cellularité et la proportion de PN est variable.
Le BK se décèle beaucoup plus souvent en culture (75 % des cas) qu’en direct (20 %) et surtout en PCR actuellement. La coxite brucellienne subaiguë ou chronique est rare, reconnue par le contexte, la contamination et surtout le sérodiagnostic.
Enfin, il est des infections à germes banals sur coxopathie préexistante (coxarthrose, NTF, arthropathie hémophilique), surtout chez le diabétique ou l’immunodéprimé.
Une aggravation plus ou moins rapide, le contexte fébrile ou la vitesse de sédimentation accélérée ainsi que l’image destructrice doivent faire faire la ponction au moindre doute.
Les principes généraux du traitement sont l’antibiothérapie spécifique selon l’antibiogramme et, localement, le drainage (ponctions répétées, arthroscopie-lavage ou arthrotomie) si la pression articulaire persiste.
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : peut être secondaire à un traumatisme (fracture sous-capitale du col du fémur ou luxation de hanche), barotraumatisme des plongeurs, corticothérapie massive et prolongée, drépanocytose, maladie de Gaucher, RTE locale, ou être primitive. Une douleur de hanche apparue brutalement, bien améliorée par le repos et sans restriction des mobilités passives à l’examen évoque ce diagnostic. C’est avant l’effondrement de la zone céphalique nécrosée, c’est-à-dire une perte de sphéricité et un décroché et même avant l’apparition d’une condensation ou de la diminéralisation linéaire sous-chondrale (signe de la coquille d’œuf), que la mise en décharge a le plus de chances d’éviter la déformation de la tête fémorale.
La scintigraphie est un excellent examen d’orientation montrant une hyperfixation céphalique précoce, intense et, dans certains cas, une atteinte controlatérale cliniquement muette.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet très rapidement de confirmer la nécrose avant son effondrement et montre ses limites sous forme d’un liseré d’hyposignal en T1.
Algodystrophie  : Affection rare, unilatérale, parfois post-traumatique de l’homme jeune et d’ âge moyen, la femme en cours et surtout en fin de grossesse.
Clinique  : douleurs vives, avec impotence et boiterie importantes et faible enraidissement de la hanche.
Imagerie  : signes retardés, la radiographie simple qui montre une ostéoporose souvent impressionnante de l’épiphyse fémorale, homogène ou hétérogène (ponctuée) des deux berges articulaires, sans pincement de l’interligne, avec VS normale. Au début l’IRM (œdème de la moelle osseuse (hyposignal en T1 et hypersignal en T2) du col et tête fémorale, +/- étendu, sans limite nette avec la zone saine (contrairement à l’ostéonécrose)) est assez spécifique, elle remplace la scintigraphie (hyperfixation) suivie du scanner. Un épanchement articulaire peut être visible également. Elle guérit sans séquelle en 2 à 6 mois.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/18OSTEO.html
La chondromatose synoviale : métaplasie cartilagineuse puis osseuse de la synoviale, avec nodules intra-articulaires qui peuvent se détacher dans la cavité articulaire et finissent par engendrer une arthrose. Très rare, elle se manifeste chez l’adulte jeune par des poussées douloureuses de 2 à 3 semaines entrecoupées de rémissions avec rares épisodes de blocage, une douleur chronique traduit plus tard l’existence d’une coxarthrose secondaire.
Sa cause est inconnue. Il n’y a pas de signes biologiques inflammatoires ou autres.
La radiographie est normale ou montre un chapelet de chondromes ossifiés du genou, hanche, coude, plus rarement épaule, cheville et poignet, exceptionnel dans les petites articulations et bourses séreuses.
Macroscopie  : multiples corps étrangers, de 1mm a 1-2 cm, blancs, ronds ou ovoides, muriformes ou polylobés d’allure cartilagineuse, soit enchassés dans la synoviale, pédiculés ou libres
Histologie  : nodules cartilagineux hyalins assez densément cellulaires, chondrocytes regroupés en ilots ou amas, parfois atypies cyto-nucléaires, binucléations, nodules ostéocartilagineux avec foyers d’ossification enchondrale,
moelle adipeuse et hématopoïétique.
Quant la radio est normale, le diagnostic est fait par l’IRM (hypertrophie synoviale et la présence de liquide dans l’articulation mais peut méconnaître les ostéochondromes) ou le scanner, rarement par la biopsie synoviale.
Diagnostic différentiel : Arthrose, traumatisme, ostéochondrite disséquante, nécrose aseptique épiphysaire, arthropathies nerveuses avec libération de corps étrangers intra-articulaires : fragments d’os ou cartilage en voie de résorption, parfois bordés de macrophages ou cellules géantes
Chondrosarcome primitif ou secondaire : extension dans les parties molles et os, nappes larges de chondrocytes dissociés par des remaniements myxoides, foyers de nécrose
Le traitement est d’abord symptomatique (avec des infiltrations intra-articulaires de corticoïde), puis chirurgical avec la synovectomie ou la prothèse.
La synovite villonodulaire pigmentée : très rare. Elle correspond à un pannus inflammatoire polymorphe qui envahit la cavité articulaire et l’os sous-chondral aux points d’insertion osseuse de la synoviale, provoquant une arthrose secondaire.
Elle se révèle chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes aiguës correspondant à des blocages ou une hémarthrose. A un stade évolué, la radio montre des encoches et des géodes osseuses marginales souvent volumineuses. Au début le diagnostic repose sur l’IRM qui montre un signal assez spécifique (à cause du fer) et la biopsie synoviale. Le traitement repose sur la synovectomie et la synoviorthése isotopique.
Capsulite rétractile  : très rare à la hanche, elle évolue vers la rémission spontanée en 6 à 24 mois, parfois beaucoup plus, ou avec des récidives, chez les diabétiques, terrain favorisant.
La limitation de la mobilité passive est constante mais de degré variable.
Le cliché simple est normal. La mesure de la capacité articulaire est indispensable (5 à 10 mL au lieu de 12-15 mL) car la silhouette de l’arthrogramme lui-même n’est probante que dans les rétractions majeures ; le traitement est l’injection intra-articulaire de corticoïdes radioguidée, qu’on peut répéter plusieurs fois, suivie de rééducation comme à l’épaule.
Il ne faut pas oublier qu’une rétraction capsulaire peut être secondaire à une CSH peu apparente ou à un ostéochondrome de l’arrière-fond, voire, dans de rares cas, à un ostéome ostéoïde intra-articulaire du col ou du fond du cotyle.
Coxopathie de la chondrocalcinose articulaire : chronique comme une coxarthrose primitive commune. Souvent, elle est beaucoup plus destructrice avec chondrolyse +/- rapide, pincement supéro-externe ou supérieur global ou parfois très étendu, circonférentiel comme dans une coxite ; érosions osseuses créant, soit une ovalisation de la tête fémorale, soit une protrusion acétabulaire, soit un rehaussement du cotyle, avec souvent des géodes au sein d’une condensation plus ou moins étendue dans les zones de pression. L’ensemble évoque volontiers une coxite ou d’autres coxopathies. Cette destruction chondro-osseuse peut être relativement lente, étalée sur 2 ou 3 ans, mais elle est le plus souvent rapide ou demi-rapide comme dans une CDR. Devant un tel tableau, la recherche de la CCA doit être systématique.
Comme le liseré calcique caractéristique disparaît vite dans la chondrolyse de la hanche atteinte, il faut le rechercher à la hanche controlatérale, au pubis et surtout aux genoux, aux poignets. On peut aussi faire une ponction à la recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium caractéristiques. La coxopathie destructrice de la CCA est beaucoup plus fréquente chez les femmes (70-80 %) et après 60 ans (moyenne 70 ans). Elle est, ou plutôt devient assez souvent bilatérale. Elle n’est pas toujours destructrice d’emblée.
Elle peut être lente, commune pendant des années et être destructrice secondairement.
Dans cette phase, la VS est souvent modérément accélérée. Le liquide de ponction comporte une formule tantôt mécanique, tantôt inflammatoire.
L’arthropathie destructrice est quelquefois révélatrice de la CCA.
Le plus souvent, celle-ci est connue du fait d’autres arthropathies ou de crises aiguës de pseudogoutte calcique en d’autres sites articulaires.
Ces crises très douloureuses, parfois fébriles, avec vitesse de sédimentation élevée, peuvent émailler l’évolution de toute arthropathie de la CCA, mais elles demeurent rares à la hanche.
La CCA peut être secondaire à une entité à rechercher : hyperparathyroïdie, hémochromatose, ochronose. Il n’y a pas de traitement spécifique.
On utilise les antalgiques, les AINS, l’économie articulaire en évitant les infiltrations, la rééducation. En fait, c’est souvent la PTH qui est indiquée, au reste sans réticence à l’âge habituel de ces patient(e)s.

Macrogéode arthrosique : Comme dans toute arthrose : diminution de l’épaisseur du cartilage articulaire, voire disparition de celui-ci, les kystes sous-chondraux se forment par hyperpression avec passage de liquide articulaire dans l’os spongieux, à travers le cartilage altéré. Les ostéophytes se développent à distance, au niveau des zones de décharge.
Les altérations du cartilage de surface sont d’abord superficielles, sous forme de fissures qui s’étendent perpendiculairement à la surface jusqu’ à l’os sous-chondral +/- libération de séquestres cartilagineux dans l’articulation. La tentative de réparation se traduit par une multiplication inhabituelle des chondrocytes qui se regroupent en amas. L’os sous-chondral est remanié, avec travées osseuses épaissies et fibrose des espaces médullaires +/- foyers de nécrose ischémique au sein des travées osseuses. Des lacunes d’hyperpression se constituent souvent, de taille très variable, à contenu mucoïde (micro et macrogéodes).
Diagnostic différentiel d’une géode sous-chondrale, souvent le contexte est celui d’une arthrose, mais d’autres lésions que l’arthrose peuvent être à l’origine de géodes sous-chondrales.
Pseudokyste dégénératif sous-chondral ou "ganglion" intra-osseux "ganglion cyst" = kyste mucoïde intra-osseux. La lésion qui est souvent de découverte radiologique fortuite, sans communication évidente avec l’articulation, en dehors de tout contexte arthrosique. Les localisations préférentielles sont : 1ère rangée des os du carpe, dôme de l’astragale, malléole interne, plateau tibial, image lacunaire arrondie, proche d’une articulation mais plutôt excentrée, et bien limitée par un liseré de condensation .
L’aspect histologique est aspécifique (kyste à paroi fibreuse sans revêtement propre et à contenu mucoïde).
Tumeurs de siège épiphysaire d’aspect kystique
- Chondrosarcome à cellules claires
- Chondroblastome
- Tumeur à cellules géantes
Autres lésions osseuses kystiques de siège plutôt métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire, voire métaphyso-diaphysaire.
- Kyste anévrismal
- Kyste osseux essentiel
- Dysplasie fibreuse
- Histiocytose langerhansienne
- Ostéomyélite subaiguë pseudotumorale ou abcès de Brodie. L’aspect radiologique est parfois inquiétant lorsque la lyse osseuse présente des contours irréguliers et un aspect agressif.
Histologie  : aspécifique, mais remaniements inflammatoires correspondant au stade d’évolutivité de la lésion.
- Amylose : localisations osseuses kystiques chez des patients après plusieurs années d’hémodialyse. Les dépôts d’amylose sont de type bêta 2 microglobuline.
- Infarctus osseux : souvent de découverte fortuite. Certains contextes cliniques sont évocateurs : corticothérapie, intoxication éthylique chronique, plongeurs, la présentation radiologique est cependant rarement kystique.

Géodes « isolées » non arthrosiques de la tête fémorale (GITF) : géodes qui sont, soit isolées, soit prédominantes et longtemps sans coxarthrose secondaire ; elles relèvent d’une dystrophie, d’une nécrose débutante ou avérée ou d’une hyperpression.
- Géodes céphaliques des dystrophies (ostéochondrite disséquante) et des dysmorphies :
Ces géodes céphaliques se comportent comme une coxopathie chronique modérée, à douleur intermittente, avec peu ou pas de limitation de mobilité. Elles touchent électivement les hommes jeunes, de 20 à 50 ans (moyenne 34 ans). Ces géodes sont souvent multiples, en pleine tête fémorale ou dans sa moitié >, cernées d’une fine bordure ou entourées d’une ostéocondensation ; elles s’étendent vers le centre de la tête fémorale et la jonction tête-col au fil des années et n’évoluent que rarement et tardivement vers la coxarthrose. Réaction à une agression sous-jacente qui est souvent une ancienne nécrose épiphysaire de l’adolescence ou de l’enfance ayant laissé, soit une ostéochondrite disséquante, soit une coxa plana, ou assez souvent les deux associées.
Le séquestre, souvent petit, n’est que rarement discernable sur le cliché de face.
Il faut le rechercher sur le profil urétral ou de Cochin ou sur des incidences obliques ou des tomographies, voire une TDM. 
Souvent la tête fémorale est dysmorphique : tête ovale sur col court, séquelle de nécrose du noyau épiphysaire du type Legg-Perthes-Calvé survenue un peu tardivement et ayant précisément laissé, outre la coxa plana, un petit séquestre d’ostéochondrite.
Dans les cas inquiétants (menace d’effondrement d’une géode) ou très gênants, l’évidement-bourrage des géodes a pu être fait avec succès chez quelques sujets jeunes.
- Géodes céphaliques sous-nécrotiques :l’IRM montre une image de nécrose, sous laquelle la géode paraît, soit liquidienne (T2), soit fibreuse. Les géodes sont quelquefois majoritaires sous un séquestre de nécrose radiographiquement constitué qui, peu volumineux, risque d’être méconnu.
- Géodes d’hyperpression : pré-arthrosique, elles occupent l’apex de la tête fémorale dans la zone d’hyperpression d’une dysplasie ou d’une subluxation congénitale, avant tout signe d’arthrose établie. L’IRM confirme la nature liquidienne et non nécrotique de l’image.
Dans ces cas, c’est la correction de la malformation par ostéotomie et/ou butée qui est indiquée, et fait habituellement disparaître la lacune.
Géodes « isolées » du cotyle : rares, la géode isolée peut aussi être un ganglial cyst, lacune idiopathique remplie de liquide gélatineux ou de tissu fibreux métaplasique. Le traitement est l’évidement-bourrage (os spongieux).
Le diagnostic différentiel doit envisager systématiquement la métastase, qui n’est pas finement cerclée et bien limitée comme le « ganglion » intra-osseux ou la géode pré-arthrosique, le chondrome, l’ostéite, la synovite villonodulaire.
Ostéochondrite disséquante : pathologie des jeunes adultes avec nécrose de l’os sous-chondral et cartilage articulaire qui se séparent des structures adjacentes
S’ils restent attachés ils peuvent rester viables, s’ils se détachent, l’os meurt mais le cartilage reste viable. Souvent posttraumatique, parfois familial autosomique dominant (Clin Orthop Relat Res 1979 ;(140):131) et bilatéral symétrique
Clinique  : douleurs articulaires, épanchement articulaire, blocage articulaire, surtout du condyle fémoral interne, sinon : cheville et coude
Radiologie  : defect bien limité de la surface articulaire
Images macroscopiques
Image histologique
Fracture par insuffisance osseuse : si douleur apparue brutalement chez une personne âgée lors d’une chute, voire sans traumatisme évident, qui s’intensifie dès la mise debout, interdisant parfois l’appui. La fracture peut se situer au niveau de la ceinture pelvienne ou du col fémoral mais surtout sur les branches ischio- et ilio-pubiennes ou sur le col du fémur.
Elle peut être difficile à voir sur les radiographies du bassin de face et nécessiter des clichés de trois quart obturateur et alaire. Une scintigraphie osseuse est souvent nécessaire pour orienter la lecture des radiographies.
Fracture de contrainte : chez le sujet jeune sans pathologie osseuse, si douleur en quelques jours à la suite d’activités de marche ou de course prolongées et inhabituelles. La fracture est partielle (du moins au début), localisée sur le cotyle, sur le pourtour obturateur, le petit trochanter ou le fémur et elle est difficilement visible sur les radiographies initiales.
Ce n’est que 2 à 3 semaines plus tard que le cal apparaît, sous forme d’une bande de condensation. La scintigraphie osseuse montre rapidement une hyperfixation localisée et guide les radiographies. Dans les 2 cas, la première mesure est de mettre en décharge la région fracturée en utilisant 2 cannes et en enseignant la technique du pas simulé.
Métastases osseuses : surtout sur le cotyle (2ème localisation après le rachis). La douleur, plus intense que dans les arthropathies, nocturne, peut évoluer dans un contexte d’altération de l’état général. Un syndrome clino-statique = impossibilité de décoller le talon du plan du lit en décubitus dorsal, est caractéristique d’une lésion maligne du cotyle. La radiographie standard du bassin peut montrer des images lytiques ou condensantes de la lésion maligne. Il est souvent nécessaire de s’aider d’une scintigraphie osseuse pour guider la tomodensitométrie et l’IRM avant la biopsie osseuse nécessaire pour faire le diagnostic et adapter le traitement.
Ostéome ostéoïde de la hanche : localisation fréquente : 30 % des cas, touchant surtout le col du fémur, plus rarement le cotyle, notamment son fond. Quelques particularités peuvent rendre le diagnostic difficile. Cliniquement, c’est une douleur de « hanche » avec une importante irradiation descendante, pseudocrurale, qui peut être prédominante.
La recrudescence nocturne de la douleur, son apaisement par l’aspirine, classiques, sont inconstants mais très suggestifs lorsqu’ils existent. Cependant, les AINS sont plus efficaces.
À l’examen, limitation et douleur provoquée sont inconstants.
L’image radiographique est souvent méconnue si l’on n’a pas pensé à l’ostéome ostéoïde car elle est souvent petite, peu densifiante au col et près de la tête fémorale et mal visible au fond du cotyle ; l’image du nidus lui-même est rarement bien individualisée.
La scintigraphie est le premier examen essentiel qui localise l’ostéome ostéoïde.
Elle est positive (hyperfixation en foyer précis limité) dans 90 % de cas ; elle doit être faite sous plusieurs incidences.
Elle mène à une TDM bien ciblée et en coupes fines qui mettent en évidence l’image caractéristique de nidus hypodense ou en « cocarde » (calcifications intralésionnelles) au sein d’une densification d’étendue variable.
L’IRM n’est pas appropriée au diagnostic d’ostéome ostéoïde.
Le traitement est l’exérèse, naguère chirurgicale, aujourd’hui plus souvent faite par forage grâce à un trocart scanoguidé ou par électrocoagulation au laser.
Certains ostéomes ostéoïdes entrent en involution en quelques années et deviennent inactifs et indolores ; dans certains cas, on peut parier sur cette involution.
En attendant, des doses modérées d’AINS permettent de passer le cap des années douloureuses.
Coxopathie pagétique : diagnostic facile, la dystrophie pagétique étant évidente au cotyle et/ou à la tête fémorale. La coxopathie secondaire ressemble à une coxarthrose, avec pincement supérieur ou supéro-interne et ostéophytose discrète ou modérée.
Cette complication est inconstante. Une fois constituée, cette coxopathie reste indolore dans 50 % des cas. Les particularités évolutives sont la fréquence de la protrusion acétabulaire et/ou de la coxa vara, qui sont le fruit du remodelage osseux rapide pagétique, et qui peuvent précéder ou suivre la coxopathie. En cas de nécessité, une PTH peut être implantée, malgré le Paget, avec des précautions particulières.
Hanche radique : par nécrose osseuse due aux rayons ionisants qui altèrent la tête fémorale et même parfois le cotyle. Douleur et enraidissement s’installent. L’image est tantôt une NTF étendue, tantôt une fracture sous-capitale lente, à enclouer, ailleurs une nécrose du cotyle avec protrusion secondaire ou fracture du toit et parfois chondrolyse aggravant l’état.
Le diagnostic repose sur l’anamnèse : 1 à 6 ans auparavant, radiothérapie ou curiethérapie pour tumeur régionale. L’implant d’une PTH dans l’os radique pose des problèmes très ardus.
Lésion du bourrelet : fissure ou désinsertion et parfois invagination du labrum dans la partie adjacente de l’interface tête fémorale-cotyle. Peuvent se compliquer d’une coxopathie subaiguë ou chronique, avec souvent, arthrose contiguë ou même sans arthrose associée, du moins au début. Le ressaut, le blocage sont rares ; le claquement, douloureux ou indolore, audible ou palpable, souvent connu du sujet lui-même, est plus fréquent et très évocateur.
C’est souvent le contexte qui oriente les suspicions : antécédent de pratique sportive à un haut niveau, luxation traumatique de la hanche ou contusion certaine ou dysplasie congénitale.
L’imagerie probante est fournie par l’arthroscanner, avec des incidences particulières adaptées à la topographie habituelle des lésions antéro- ou postérosupérieures.
Mobiliser la hanche et faire marcher le patient avant les derniers clichés permettent souvent de visualiser la fissure et la chondropathie, l’ulcération chondrale voisine qui est ainsi pénétrée par le liquide de contraste, ce qui atteste l’arthrose débutante associée.
C’est l’un des avantages de l’arthroscanner sur l’IRM, qui commence cependant à être plus performante avec des techniques spéciales et des antennes de surface restreintes, mais sans bonne fiabilité concernant la chondropathie.
L’examen essentiel final est l’arthroscopie sur table orthopédique permettant la distraction articulaire, la visualisation des cartilages supérieurs et la résection du segment de bourrelet lésé et/ou invaginé, ou instable, hypermobile, ce dernier type semblant le plus nocif.
Les trois quarts des patients déjà arthrosiques et des patients dysplasiques ont continué à souffrir et la moitié d’entre eux ont dû subir une arthroplastie de hanche.
Hanche hyperostosique : équivalent à la hanche de l’hyperostose dite vertébrale (maladie de Forestier). Ostéophytes cotyloïdiens > et surtout <, para-articulaires plus qu’articulaires, sans pincement ni coxopathie, hanche un peu enraidie mais indolore. Le diagnostic repose sur les calcifications ligamentaires et les enthésophytes qui hérissent les contours du pelvis et sur l’image vertébrale de coulées osseuses. Reconnaître l’hyperostose chez un coxarthrosique (les hommes sont majoritaires) est capital à l’heure de la PTH, car les ossifications périprothétiques postopératoires enraidissantes sont très fréquentes sur ce terrain.
Or, elles sont prévenues avec succès par 10 jours d’AINS postopératoires, notamment l’indométacine.
Coxopathies chroniques diverses : celles de l’hémophilie,des hémodialysés, qui ressortit à la surcharge amyloïde (bêta-2 microglobuline), parfois à la CCA et à la nécrose associée et qui peut être fort destructrice, et enfin de celle des transplantés.
Diagnostic différentiel :
Affections périarticulaires : péri-arthrites de type bursite paratrochantérienne ou du psoas ou encore de tendinite du moyen fessier peuvent évoluer sur le mode chronique ou aisément récidivant après rémission transitoire par l’infiltration locale de corticoïde.
Dans les tendinites et les enthésopathies, on retiendra : l’absence de douleurs à la mobilisation passive douce, la douleur à la mise en tension passive en fin de course (douleur des adducteurs en fin d’abduction), la douleur à la mise en tension active en contraction isométrique contrariée (douleur en rotation externe contrariée dans les tendinites des pelvi-trochantériens), la douleur à la pression directe sur le tendon où à la zone d’insertion (grand trochanter, ischion, insertion pubienne des adducteurs, tendon du psoas iliaque).
Le diagnostic est clinique : seule la rotation externe de la hanche est limitée et douloureuse ; la radiographie est normale ; l’échographie ou l’IRM peuvent mettre en évidence les bursites.
Bursite ischiatique : douleur fessière, exacerbée en position assise, lors de la mise en tension des ischio-jambiers et de la palpation appuyée en regard des ischions.
Bursites du psoas iliaque : douleur inguino-crurale, réveillée à la palpation du creux inguinal et lors de la contraction contrariée du psoas iliaque la hanche fléchie au-delà de 90°. La confirmation du diagnostic nécessite souvent une échographie voire une IRM ou une bursographie.
La tendinite du moyen fessier (ou trochantérite ou périarthrite de hanche) : Assez fréquente, avec syndrome douloureux à certains mouvements, sans limitation des mouvements passifs. Douleur du grand trochanter, pouvant irradier vers la face externe de la cuisse, augmentée par la marche (escaliers surtout), le décubitus latéral, l’abduction forcée. La mobilité de la hanche est normale, parfois douloureuse. La radiographie est normale ou montre une calcification au niveau du grand trochanter. A la phase d’état, les calcifications sont visibles. Les corticales d’insertion trochantérienne peuvent être condensées. On note parfois également une condensation ou une lacune d’insertion au niveau du sourcil cotyloïdien. L’interligne articulaire demeure normal. Après une crise les radiographies peuvent montrer la disparition des calcifications. Habituellement les autres examens (scintigraphie, TDM, IRM) ne sont pas nécessaires. Pas de signe biologique d’inflammation.
L’infiltration avec un corticoïde retard, sur le point douloureux, apporte la guérison qui est toujours favorable en quelques mois.
En cas de calcification, possibilité de bursite aiguë simulant une coxite avec élévation de la VS.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/18OSTEO.html
La paraostéo-arthropathie neurogène consiste en calcifications des fascias intermyotendineux péricoxofémoraux dans les semaines qui suivent une paraplégie par traumatisme médullaire ou, plus rarement, une myélopathie, une encéphalopathie, un tétanos, des brûlures étendues.
Les calcifications hétérotopiques croissent pendant quelques mois, accentuant d’autant l’enraidissement de la hanche.
Le diagnostic repose sur l’image radiographique, l’hyperfixation scintigraphique, l’augmentation de la vitesse de sédimentation et de la phosphatasémie alcaline.
Certaines névralgies crurales L4 ou surtout L3 et même certaines sciatiques tronquées, réduites à une douleur proximale, peuvent n’affecter qu’un territoire limité comme l’aine, et surtout la région trochantérienne, la racine de la cuisse ou la cuisse jusqu’au genou.
Elles sont chroniques, affectent généralement un sujet de plus de 60 ans et résultent d’une sténose du canal lombaire plus ou moins constitutionnelle mais accentuée par une arthrose postérieure ou une saillie discale ou disco-ostéophytique. Les paresthésies ne sont p as constantes. Possibilité de plaintes fonctionnelles à la marche de type instabilité ou fatigabilité, la forme dégénérative est de loin la + fréquente (95% des cas), par arthropathie des complexes articulaires postérieurs, qui évoluent par poussés dont la majorité répond au traitement médical. Plus fréquents dans certains métiers de manutention. La forme primaire est rare, suite à des dysplasies vertébrales diffuses (achondroplasie, hypochondroplasie) ou à des dysostoses (sténose constitutionnelle du canal lombaire,ou naevomatose basocellulaire de Gorlin).
Le tableau clinique associe : une claudication neurogène avec symptômes radiculaires moteurs (faiblesse des MI) ou sensitifs (paresthésies sans sytématisation métamérique), qui apparaissent après une certaine distance (périmètre de marche), signes majorés par l’orthostatisme et l’hyperlordose, soulagés par l’antéflexion lombaire(signe du caddie, patient soulagé par la marche en avant. Autres signes : instabilité à la marche, crampes nocturnes des MI en décubitus dorsal. Troubles sphinctériens avec pollakiurie, dysurie, miction impérieuse insidieuse et progressive. Lombalgies, fréquentes inflammatoires et mécaniques, cédant après dérouillage matinal, majorées à l’orthostatisme, soulagées par l’antéflexion lombaire
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire : douleur tantôt banale, tantôt bien particulière à rythme de claudication intermittente, qui oblige à interrompre la marche après x mètres, et sur l’image de sténose canalaire et/ou de hernie discale en TDM ou IRM. 
Lorsque le patient a de plus une coxopathie (arthrose, NTF), association qui n’est pas exceptionnelle, il faut, pour faire la part des responsabilités, recourir au test anesthésique de la hanche décrit par Revel.
Douleurs de « hanche » d’origine artérielle : claudication intermittente de la fesse, soit de la région externe de la hanche, ou la cuisse. Le diagnostic repose sur les signes négatifs : il n’y a ni paresthésies, ni signes neurologiques, ni limitation douloureuse des mouvements de la hanche, sauf périarthrite satellite, fréquente, qui sensibilise la rotation externe, seule douloureuse à l’examen ; et sur la recherche de l’artérite responsable : aortique, surtout iliaque, hypogastrique et parfois fessière, que l’échodoppler et surtout l’artériographie mettent en évidence.
Le diabète, le tabagisme anciens semblent les terrains favorisants.
Dans les coxopathies chroniques, la douleur à la marche survient progressivement ; elle oblige le sujet à ralentir avant de renoncer.
Dans les douleurs pseudocoxopathiques d’origine radiculaire tronquée aussi bien que dans celles d’origine artéritique, la douleur survient brusquement ou très rapidement après un certain périmètre de marche et oblige à stopper presque sur place, à s’asseoir ou à rester debout immobile.
La rémission survient en quelques minutes et la douleur réapparaît lors du parcours suivant.
D’autres pièges sémiologiques existent en matière de pathologie de la hanche, notamment les psychalgies.
http://www.medix.free.fr/cours/coxopathies-chroniques-suite.php
http://www.medix.free.fr/cours/hanche-douloureuse.php
http://www.medix.free.fr/cours/loco_c_016.php



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