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Complications extrahépatiques de l’hépatite C


Complications extrahépatiques de l'hépatite C
Les cryoglobulinémies mixtes : complexes immuns circulants qui précipitent à froid et se re-solubilisent au réchauffement. Elles sont de type : I (Ig monoclonales), II (Ig monoclonale + Ig polyclonales), III (Ig polyclonales). Seules celles de type II (20-65%) et III (35-80%) sont associées au VHC. De 55 à 95% des CM symptomatiques ont des Ac anti-VHC sériques + ARN viral dans le sérum / cryoprécipité, alors que 36 à 55% des VHC ont 1 CM.
Cette CM est souvent asymptomatique, sinon vascularite des petits vaisseaux (artérioles, capillaires, veinules) avec triade clinique purpura-arthralgies-asthénie +/- autres atteintes viscérales dont le système nerveux périphérique (polyneuropathie sensitivomotrice, parfois mononeuropathie multiple sensitive ou sensitivomotrice), les reins (glomérulonéphrite membrano-proliférative), voire le SNC (vascularite cérébrale).
Signes cutanés : purpura vasculaire (30 100% des CM symptomatiques), en hiver, débute aux membres <, jusqu'à l'abdomen, infiltré, non prurigineux, pétéchial / papulaire, rarement nécrotique. Les poussées purpuriques, précédées par une sensation de brûlure, persistent 3 -10 jours laissant une hyperpigmentation brune. Elles peuvent être déclenchées par l'orthostatisme, efforts prolongés, froid / traumatisme. Parfois ulcères supra-malléolaires, syndrome de Raynaud avec ulcérations digitales ou vascularite urticarienne.
Histologie :vascularite leucocytoclasique des vaisseaux de petit calibre avec infiltrat inflammatoire mixte de cellules mononucléées dans les parois vasculaires et, dans certains cas, des thrombi endovasculaires.
Signes rhumatismaux : arthralgies des grosses articulations, mains et genoux, plus rarement chevilles ou coudes, bilatérales et symétriques, non déformantes et non migratrices. Intermittentes et souvent inaugurales, elles sont retrouvées chez 50 à 80%. Une arthrite vraie ou une atteinte du rachis sont beaucoup plus rares. Le dosage des Ac anti-peptide citrulliné sont présents chez 75 à 85% des PCE versus < 5% si VHC +/- CM. Des myalgies sont rapportées chez 15% des patients, pouvant s’intégrer dans un tableau de fatigue chronique voire de fibromyalgie.
Le traitement est antiviral anti-VHC -Peg-Interféron alpha + Ribavirine. Si efficacité virologique (virémie indétectable six mois après arrêt des traitements antiviraux), une rémission complète et prolongée des vascularites cryoglobulinémiques et des manifestations associées est obtenue. Si résistance on peut proposer le Rituximab® (anti-CD20), après échec de : immunosuppresseurs / plasmaphérèses (mais récidive cryoglobulinémique précoce dans 42%. On peut associer le Rituximab® au Peg-Interféron et Ribavirine.
Néphropathies glomérulaires chroniques lors de l’infection par le VHC. Il s'agit surtout de néphropathies cryoglobulinémiques = néphropathie glomérulaire membrano-proliférative, chronique, avec épisodes aigus. Infiltration intra glomérulaire par des lymphocytes, thrombi endoluminaux par précipitation de cryoglobuline, vascularite intra-rénale. Elle est liée dans 80 à 90% à une CM de type II IgM kappa.

Quelques cas de glomérulonéphrites extra-membraneuses, mésangio-prolifératives et de hyalinose segmentaire et focale

Le traitement est celui des vascularites cryoglobulinémiques. Corticoïdes + plasmaphérèses au début si insuffisance rénale / manifestations viscérales graves de la vascularite (bolus intraveineux de methylprednisolone, relayés par la prednisone orale 0,5 à 0,25 mg/kg/jr).

Quelques cas de vascularites systémiques de type périartérite noueuse (prévalence d'Ac anti-VHC sur PAN de 5 à 12%), clinique similaire à la cryoglobulinémie, dans la PAN : altération sévère de l’état général avec signes systémiques (fièvre, amaigrissement) ; mononévrite sévère sensitivomotrice multifocale plutôt que polyneuropathie sensitive modérée distale ; HTA parfois maligne ; angéite cérébrale ; douleurs abdominales ischémiques ; micro anévrysmes hépatiques ou rénaux ; syndrome inflammatoire plus marqué ; insuffisance rénale.
Traitement : corticothérapie + échanges plasmatiques + thérapeutique anti-VHC (Peg-IFB alpha + Ribavirine) / 12 à 14 mois avec rémission complète de la vascularite systémique chez la majorité des patients (68%), surtout si réponse virologique complète.

Le syndrome de fatigue chronique : les principaux facteurs de risque sont : sexe féminin, > 50 ans, cirrhose, dépression, arthralgie, myalgie, purpura) et contribue à l’altération de la qualité de vie. L’évolution est partiellement associée à la réponse virologique sous traitement antiviral. La fatigue peut aussi être engendrée par le traitement antiviral par Interféron et Ribavirine (effets systémiques de l’IFN alpha et de l’anémie induite par la Ribavirine).
Syndrome sec et Gougerot-Sjögren
Dans les Gougerot-Sjögren (xérostomie, xérophtalmie, biopsie des glandes salivaires avec des lésions stade III ou IV de Chisholm, Ac anti-SSA ou anti-SSB), 4 à 11%d'Ac anti-VHC en test ELISA versus 9 à 67% de syndrome sec dans VHC (mais l’association VHC-Gougerot-Sjögren reste rare). Le Gougerot-Sjögren-VHC diffère du Gougerot-Sjögren primaire par + de cryoglobulinémie et d’hypocomplémentémie, moins d'Ac anti-SSA/SSB et en histologie par : infiltrat cellulaire péri-capillaire et non péri-canalaire, infiltrat lymphocytaire et non mixte, et absence de destruction des canaux glandulaires.

Dans les lymphomes non hodgkiniens, il existe une prévalence accrue d’infection par le VHC (LNH de type B de bas grade ou de grade intermédiaire avec atteinte extra-ganglionnaire et hépatospléniqueet DLBCL, cette association se voit dans les zones endémiques (Italie, Japon, sud des USA, il est impliqué jusque dans 10% des lymphomes en Italie et zones de haute prévalence vs <1% si prévalence faible). HCV est également associé à une cryoglobulinémie mixte de type II et une activation marquée polyclonale lymphocytaire B. Le traitement antiviral donne un taux de réponse des formes indolentes jusqu’à 77 %).
Dans les autres hémopathies malignes telles la maladie de Hodgkin, les hémopathies malignes non lymphoïdes, les lymphomes T, et les lymphomes du MALT, la prévalence des anticorps anti-VHC est inférieure à 5%.
Le risque de LNH chez les patients infectés par le VHC est augmenté.
NB : le lymphome splénique à petits lymphocytes villeux (SLVL) associé au VHC (+ souvent cryoglobulinémie mixte de type II), peut présenter une rémission complète hématologique uniquement grâce au traitement antiviral (sans chimiothérapie ni corticothérapie)
Le diabète non insulinodépendant semble associé au VHC, présence + fréquente de thrombopénie si infection chronique au VHC, ainsi Ac anti-VHC dans 10 à 19% des PTI.
Dans les porphyries cutanées tardives présence d’Ac anti-VHC et d’ARN du VHC (58 à 100%), alors qu'au cours de l’infection chronique par le VHC, la survenue d’une PCT reste un évènement rare.
De nombreux auto-Ac sont retrouvés chez les patients infectés par le VHC : facteur rhumatoïde souvent avec CM (38-68% en présence vs 30% en l’absence) ou signes articulaires (54% en présence vs 27% en l’absence). Sinon Ac antinucléaires (17-41%), anti-muscle lisse (9-40%), anti-TG (8-13%), anti-cardiolipine (3-44%), anti-cellule endothéliale (41%). En dehors du facteur rhumatoïde, des CM et des anticorps anti-cellule endothéliale [67] associés aux vascularites cryoglobulinémiques, aucun des auto-anticorps associés au VHC n’est associé à un tableau clinique spécifique.
Les thyroïdites auto-immunes ne sont pas clairement liées au VHC. La présence d’Ac antithyroïdiens avant IFN alpha augmente le risque de survenue de dysthyroïdie,



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