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Maladie inflammatoire colique idiopathique (MICI)


Les MICI sont assez rares (150 000 cas en France), sont des maladies inflammatoires évoluant par poussées de gravité très variable d’un patient à l’autre, chez des jeunes chez qui la crainte d'une affection organique, notamment tumorale, est moindre qu'à des âges avancés, avec explorations invasives jugées excessives. Le Crohn touche des sujets jeunes avec 2 pics d’incidence 20-24 ans et + faible entre 75 et 79 ans, la RCH présente un pic entre 30 et 34 ans.
Les symptômes initiaux sont souvent peu spécifiques : devant une rectorragie, douleur anale, syndrome rectal, on évoque des hémorroïdes ou une banale fissure anale, devant une diarrhée, on pense à une infection intestinale.
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux est volontiers porté (chronicité des troubles digestifs (douleurs, diarrhée, ballonnements) et de leur relative bénignité en début de maladie).
NB : la persistance de signes de gastroentérite au-delà d'1 à 2 semaines est suspecte, sauf situations particulières (infection a C. difficile, parasitoses telles que lambliase ou amibiase, patient immunodéprimé) ; la découverte de certains germes comme E Coli, staphylocoque dore ou Candida albicans dans les selles n'est pas une explication satisfaisante, car ces agents saprophytes n'ont guère de valeur pathologique ;
Si un Crohn commence par un tableau aigu, pseudo-chirurgical, on évoque souvent une appendicite aiguë (chercher l'existence de signes avant-coureurs (diarrhée / douleurs intermittentes).
Penser à un MICI si
Antécédent familial de maladie inflammatoire intestinale (10 % des MICI)
Signes d’organicité : symptômes nocturnes, fièvre, amaigrissement, ralentissement de la croissance chez l’enfant, parfois signes extra-digestifs (arthralgies, signes oculaires, éruption cutanée) ou une atteinte anopérinéale (douleur, tuméfaction).
NB : la discussion entre Crohn et RCH est parfois assez académique du fait des moyens d’exploration efficaces du grêle (vidéocapsule, entéro-IRM, calprotectine fécale) qui permettent d’éviter des endoscopies et donc des biopsies et des biothérapies (anti-TNF alpha (Infliximab, Adalimumab), d’autres molécules sont en cours d’essais (anti-intégrines, Ac anti IL12/IL23, inhibiteurs de janus kinases) indiqués dans les 2 pathologies.On cherche actuellment les signes de rémission (normalisation de la CRP et la calprotectine fécale. Cette normalisation de la muqueuse qui diminue les complications et le recours à la chirurgie, permet des pauses thérapeutiques, l’endoscopie suffit pour déterminer la normalité si Crohn, mais biopsie si RCH.
La biopsie recherche des signes de dysplasie, probablement surestimé dans le passé, les facteurs de risque sont : colites anciennes > 8 ans ou étendues, pseudopolypes inflammatoires, sténose, cholangite sclérosante primitive associée
Anomalies biologiques ; carence martiale avec anémie ou microcytose, hyperplaquettose, élévation de la CRP ou de la VS ; la calprotectine fécale (seuil de 50µg/g de selle) est plus spécifique que la leucocytose, CRP, VS et semble bien corrélée à la sévérité des lésions endoscopiques, si > 250µg/g en faveur d’une poussée, la baisse après anti-TNF (infliximab (remicade) ou adalimumab = humira) est associée à une meilleure réponse au long cours
Masse sensible de l’abdomen, notamment dans la fosse iliaque droite.
Objectifs des biopsies
Etiologie ? Maladie inflammatoire chronique (type ?), autre colite : infectieuse, ischemique, iatrogène, ou pathologies associées, évaluation de l’activité et de la régression des signes pour évaluer efficacité des traitements, surveillance des complications dont la dysplasie. On évalue : l’architecture, signes de chronicité, distribution et étendue, l’activité avec son type, intensité de l’inflammation, la dysplasie.
Critères Ann Pathol. 2017 Aug ;37(4):283-287, Ann Pathol. 2017 Aug ;37(4):288-292 : affirmer la colite aiguë : altération de l’épithélium colorectal avec érosions / ulcérations, nécrose glandulaire, cryptite à PN / abcès cryptique, exocytose dans l’épithélium de surface, garnulomes, apoptose accrue de la base des cryptes ou distorsion / atrophie glandulaire significative. Dans la colite infectieuse classique : infiltrat inflammatoire net (surtout PNN et histiocytes) et œdème surtout du chorion superficiel, avec érosions, cryptite mais des cryptes qui restent parallèles. Si colite ischémique aiguë : nécrose épithéliale, lésions vasculo-exsudatives (œdème, congestion, hémorragie, pseudomembrane leucocytaire, voire fibrose), chorion peu inflammatoire.
NB : des colites à Campylobacter, Shigella ou Salmonella, non spécifiques histologiquement peuvent être prolongées chez les immunodéprimés imitant une MICI.
La colite aiguë bactérienne avec sécrétion de toxines imite une colite ischémique, prédomine dans le colon droit ou transverse avec fausses membranes fibrinoleucocytaires et microthrombi de la muqueuse.
Les yersinioses simulent un Crohn, car atteinte iléale et colique droite, appendiculaire et mésentérique, avec ulcérations aphtoïdes et infiltrat tuberculoïde, hyperplasie lymphoïde transmurale, idem pour les parasitoses pseudo Crohn.
Colite iatrogène : imitant des colites diverses et des MICI, en particulier les AINS et médicaments oncologiques y compris les thérapies ciblées, dont le profil toxique est variable, ainsi le rituximab (anti-CD 20) et l’idelalisib (inhibiteur de PI3Kd) du lymphome imitent des MICI avec apoptose ou des colites auto-immunes. Les anti-immune checkpoint (AIC) visent le CTLA-4 (ipilimumab, tremelimumab), PDL1 (nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab), surtout indiqués dans le mélanome métastatique et le bronchique non à petites cellules et en essai sur les colorectaux avec déficit MMR, ils induisent une toxicité auto-immune, car on réactive les lymphocytes, touchant de nombreux organes (foie, TD, peau, endocrine, poumons) dans une majorité des patients traités (70 (anti PDL1) à 90% (anti CTLA-4), parfois graves surtout dans le TD, surtout si association des 2 médicaments. On note : érosions, abcès cryptiques, apoptose épithéliale, infiltrat polymorphe sans plasmocytose basale ni granulome, peu de modifications architecturales, parfois colite lymphocytaire.
Diagnostic différentiel : colite infectieuse bactérienne ou virale, autre effet secondaire.
Les signes de chronicité apparaissent après 4 / 6 semaines d’évolution, avec distorsion des cryptes (> 2 cryptes / fragment ou > 10% des glandes à distance de follicules lymphoïdes), surface muqueuse festonnée, pseudovilleuse et plasmocytose basale (amas de plasmocytes dans le tiers inférieur du chorion ou entre le fond des cryptes et la musculeuse muqueuse). La distorsion se définit par : glandes bifides ou arborisées, horizontalisées ou kystisées et surface pseudovilleuse, voire atrophie glandulaire. Perte du gradient de répartition des cellules du chorion (croissant vers la surface), donc infiltrat lymphoplasmocytaire sur toute la hauteur de la muqueuse avec hyperplasie lymphoïde qui peut dissocier la musculeuse muqueuse et la sous-muqueuse. Assez rarement dans les formes anciennes, une métaplasie à cellules de Paneth.
La RCH est diffuse, homogène, continue, limitée à la muqueuse avec nombreux abcès cryptiques avec déplétion muqueuse et distorsion glandulaire marquée surtout dans colon distal et rectum. Elle est surtout de siège distal.
Le Crohn est segmentaire et focal, de toute la paroi avec ulcérations aphtoïdes, cryptite et peu d’abcès cryptiques, déplétion muqueuse focale, peu de distorsion glandulaire, intervalles sains en endoscopie, chercher des granulomes (> 5 cellules épithélioïdes) dans le chorion ou dans un nodule lymphoïde, mais peut se voir dans la Yersiniose ou tuberculosen sans valeur d’orientation au contact d’une crypte rompue. Une iléite chronique est en faveur du diagnostic (villosités trapues , érosions, cryptes ramifiées, métaplasie pylorique), une gastrite focale active sans H pylori +/- granulome est en faveur du Crohn chez l’adulte (pas chez l’enfant).
Les difficultés de classification RCh / Crohn se voient si :
Colite aiguë grave
Topographie d’emblée bi ou multifocale (caecale / péri-appendiculaire + colon gauche avec transverse sain) qui peut correspondre à une RCH
Colite avec cholangite sclérosante primitive qui à 90% correspond à une RCH prédominant sur le colon proximal avec parfois rectum épargné.
Chez l’enfant / adolescent, parfois topographie aberrante (gastrite focale, iléite terminale, épargne rectale dans 30% des RCH.
Les MICI surviennent dans environ 30% des cas durant l’enfance/adolescence, Crohn (à tropisme colique + net) + fréquent que la RCH (+ souvent épargne rectale et atteinte appendiculaire, iléite de reflux, pancolite, moins de distorsion architecturale). Les formes très précoces sont plus agressives avec souvent déficit immunitaire et résistance au traitement standard dont les immunosuppresseurs et anti-TNF. Elles sont souvent associées à des maladies héréditaires : dont dystrophie épidermolytique bulleuse, dysplasie ectodermique liée à l’X (pseudo Crohn), déficit en ADAM-17, granulomatose septique familiale (pseudo Crohn, dans cette maladie rare, avec atteinte inflammatoire +/- sévère, segmentaire et focale +/- granulomes épithélioïdes parfois nécrosants, nombreux débris nucléaires par apoptose et macrophages pigmentés, paucité en PNN, riche en PNE, voire abcès cryptiques à éosinophiles)), Glycogénose Ib (pseudo Crohn), fièvre méditerranéenne familiale (pseudo RCH), déficit en mévalonate kinase, syndrome lymphoprolifératif lié à l’X, syndrome de Hermansky-Pudlak (pseudo Crohn), déficit immunitaire commun variable (pseudo Crohn ou RCH), agamma globulinémie (colite très précoce), Wiskott-Aldrich (colite précoce pseudo RCH), syndrome IPEX (colite et atrophhie villositaire), Déficit en IL10(colite très précoce pseudo Crohn).
Efficacité du traitement : guérison histologique si muqueuse normale, sans anomalie architecturale ni inflammation.
Forme quiescente : anomalies architecturales, plasmocytose basale, pas d’inflammation active.
Forme active : inflammation active
Pour évaluer l’activité : index de Nancy qui utilise : ulcération, inflammation aiguë et chronique, garde 0 si négativité de tous les critères, grade 1 inflammation chronique modérée à marquée, mais sans inflammation aiguë ni ulcération, Grade 2 = discrète inflammation aiguë (rares PNN), pas d’ulcération, Grade 3 = inflammation aiguë modérée à sévère quelle que soit l’inflammation chronique, pas d’ulcération, Grade 4 quelle que soit l’inflammation, présence d’ulcérations.

Le diagnostic des dysplasies sur MICI utilise les mêmes critères que ceux des dysplasies du TD. En macroscopie, on distingue la dyspla­sie en muqueuse plane et celle polypoïde résécable en endoscopie = ALM (adenoma-like mass) ou non = DALM (dysplasia­ associated mass), cette dernière est souvent de haut grade (DHG).
Le risque est accru si : pancolite, durée d’évolution > 8 ans, cholangite sclérosante primitive associée, la dysplasie peut être de type intestinal, de type villeux hypermucineux, de type festonné.
Diagnostic différentiel : régénération atypique, quasiment impossible on peut demander un contrôle après traitement anti-inflammatoire, à noter la faible reproductibilité du diagnostic de grade de dysplasie intra et inter pathologistes, si doute recourir au p53 qui est surexprimé si haut grade, mais peut disparaître si MICI, on tient compte surtout de la dysplasie dans le revêtement de surface
Attitude conservatrice (résection endoscospique et non colectomie totale) si polypes dysplasiques de type ALM, car risque non augmenté de CCR, y compris si dysplasie de haut grade au niveau du polype réséqué (si exérèse complète en zone saine).
Si MC : risque accru d'adénocarcinome du grêle avec 4 séries concernant 67 cas avec dysplasie dans 49 % (20/41) des cas, soit adjacente (39%) soit à distance (26,8%).
Images macroscopiques, Images histologiques : #0, http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1770507&rendertype=figure&id=f3http://www.pubmedcentral.nih.gov/ar...
Complications extradigestives :
Articulaires : arthrites périphériques ou rhumatisme axial, sinon atteintes : cutanéomuqueuse (érythème noueux, aphtose, pyoderma gangrenosum, épidermolyse bulleuse acquise, lésions carentielles), ophtalmologiques (uvéite, épisclérite), hépatiques (cholangite sclérosante primitive), vasculaires (maladie thromboembolique veineuse, vascularite intestinale)
Chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI), l’endoscopie sert au diagnostic d’extension / sévérité, à l’appréciation de l’efficacité des traitements et au dépistage de la dysplasie / cancer. La capsule endoscopique, l’entéroscopie double-ballon (EDB) permettent d’étudier l’ensemble du grêle / côlon.
L’endoscopie interventionnelle dans les MICI se limite au traitement des sténoses intestinales cicatricielles et la résection ou mucosectomie endoscopique des lésions dysplasiques.
Scintigraphie aux PN marqués au 111In ou complexe de HMPAO-99mTc (SPM) (ce dernier est préféré car dosimétrie favorable, meilleure qualité de l’imagerie liée aux caractéristiques physiques de ce radioélément, disponibilité constante et moindre coût). Les images sont réalisées 3 heures après la ré-injection, avec fixation physiologique au foie, rate et moelle osseuse + élimination rénale et hépatobiliaire du HMPAO-99mTc. Une fixation pathologique est observée au niveau des sites inflammatoires, avec afflux local de PN. L’intensité de la fixation est appréciée visuellement semi-quantitativement avec une bonne reproductibilité, en comparant l’intensité de la fixation d’un segment digestif avec la fixation hépatique et pour certains, médullaire. Bonne sensibilité et spécificité > 95 %.
La visualisation des cavités rénales, uretères, vessie peut rarement entraîner des fixations artéfactuelles préoccupantes ou masquer une fixation pathologique intestinale limitée, en particulier pelvienne. L’élimination hépatobiliaire entraîne, chez environ 20 % des patients, une visualisation du tractus intestinal dès la 3e heure après la réinjection, à l’origine de faux positifs en région iléocæcale (résolue par une acquisition complémentaire précoce à 1 heure).
Cette élimination digestive physiologique avec le marquage technétié rend impossible une acquisition tardive après la 4ème heure, parfois nécessaire, et fait préférer dans certaines indications limitées un marquage par l’indium. NB : cette scintigraphie positive n’est en rien spécifique de MICI, mais peut être observée dans toute les pathologies inflammatoires, (entérites et colites infectieuses, toxiques ou ischémiques, hématomes, saignement digestif et au cours de traitements par anti-inflammatoires).
Le diagnostic initial de MICI repose sur la coloscopie avec exploration visuelle de tout le côlon et, souvent, de l’iléon terminal, avec biopsies étagées, ainsi que sur le transit du grêle.
La Scintigraphie aux PN marqués est complémentaire, non invasive, si normale, elle rend très improbable mais n’élimine pas totalement le diagnostic de MICI active. Dans un contexte clinique évocateur, une fixation anormale est évocatrice de MICI. Penser à une RCH si atteinte du côlon gauche continue et relativement homogène ou à une MC si atteinte discontinue, hétérogène, atteinte de la région iléocæcale, atteinte du grêle, atteinte colique épargnant le rectum. La SPM a un intérêt lors des syndromes obstructifs sur MICI, car les explorations endoscopiques et radiologiques ne permettent parfois pas de différencier l’origine d’une sténose : poussée inflammatoire congestive (pouvant bénéficier d’un traitement médical) ou origine cicatricielle non inflammatoire (chirurgicale ou dilatable), distinction permise par la SPM, qui évalue l’extension de l’inflammation en amont d’une sténose serrée infranchissable endoscopiquement.
La présence d’un abcès se traduit scintigraphiquement par une hyperfixation intense focale fixe, augmentant d’intensité au cours du temps, pouvant dans les cas difficiles orienter les explorations morphologiques précédentes.
Le risque de CCR dans les MICI (en fait surtout la RCH), augmente si antécédents familiaux au 1er degré de CCR, se voit surtout après 7 – 10 ans d’évolution, si atteinte colique étendue et existe d’emblée en cas de cholangite. Une méta-analyse a confirmé l’augmentation du risque de cancer colorectal ou de l’intestin grêle également chez les patients atteints d’une maladie de Crohn (16). Les tumeurs carcinoïdes peuvent également être rencontrés dans la maladie de Crohn (17) avec une augmentation d’incidence d’un facteur 15 selon West et col (18).
Les cancers intestinaux développés dans un contexte de maladie de Crohn ont les caractéristiques suivantes : une maladie de Crohn ancienne, souvent de plus de 20 ans, un âge relativement jeune au diagnostic de cancer comparativement à la population générale. Nous avonc décrit un cas de tumeur carcinoïde coexistante à une dysplasie intestinale sévère sur le trajet d’une fistule rectovaginale asymptomatique chez une patiente jeune porteuse de maladie de Crohn
On peut proposer en dépistage de ce risque des endoscopies itératives (si possible chromo-endoscopie après 7 – 10 ans d’évolution puis / 2 ans si atteinte étendue) sauf si cholangite (coloscopie annuelle dès le diagnostic). Une proctocolectomie avec anastomose iléo-anale est indiquée si plusieurs foyers de dysplasie de haut grade ou cancer. Chimioprophylaxie par les dérivés de l’acide aminosalicylique qui réduisent quasiment de moitié le risque de CCR
Les anti-TNF (infliximab, adalimumab (avec AMM dans le Crohn)) améliorent la qualité de vie des patients, avec induction et maintien de rémission clinique, cicatrisation muqueuse endoscopique, diminution du recours à la chirurgie et du nombre d'hospitalisations, et autorisent souvent un sevrage en corticoïdes. Mais ces données n’ont pas encore été prouvées par des études. Le risque annuel de perte de réponse est de 13 % avec l'infliximab, avec arrêt pour intolérance dans 2,5 %, à 1 an de traitement par anti- TNF, seul un tiers des Crohn est en rémission clinique.
L’utilisation des biothérapies dans les MICI et traitements anti-inflammatoires et immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine, méthotrexate, ciclosporine, anti-TNF), accroît le risque infectieux, dont des infections rares, de présentation atypique, diagnostiqués tardivement, ce qui grève le pronostic. En cas d’infection opportuniste, la nécessité d’arrêt et la possibilité de reprise de la biothérapie dépend de la nature et de la sévérité de l’infection. Les corticoïdesfavorisent les infections muco-cutanées bactériennes ou candidosiques, et à fortes doses les pneumocystose. Les thiopurineset le méthotrexate favorisent les infections virales du groupe herpès telles que le zona, la varicelle et la MNI. La ciclosporinefavorise les sepsis à pyogènes et les infections opportunistes.
Les anti-TNF (fréquence d’infections la plus élevée) font courir un risque de réactivation de la tuberculose et les infections opportunistes (respiratoires hautes (sinusite, pharyngite, bronchite, pneumopathies, des sepsis, des miliaires tuberculeuses, des histoplasmoses, pneumocystoses, listérioses, aspergilloses) et urinaire (cause la plus fréquente de décès sous infliximab). Les tuberculoses graves sont souvent (40%) extra pulmonaires (ganglionnaires, péritonéales, pleurales) de début précoce / mise sous anti-TNF alpha (moyenne de 12semaines). Ce risque est identique avec les différents anti-TNF (étanercept (0,01%), infliximab (0,05%), adalimumab (0,02% patient-année).
Donc rechercher tout antécédent ou contact, autres traitements immunosuppresseurs. Rechercher des signes respiratoires (toux productive, prolongée, douleurs thoraciques, antécédents d’hémoptysie / fièvre / frisson), + test tuberculinique avant le démarrage du TNF + radio de thorax. Si test cutané positif > 5 mm, traitement préventif anti-tuberculeux (rifampicine + isoniazide pendant 3 mois et la 1ère injection d’anti-TNF ne peut pas être réalisée avant trois semaines).
Association de lymphome T hépatosplénique, chez des patients jeunes (12-31 ans) sous thiopurines (azathioprine /6-MP) + infliximab pour MC.
Tous les patients avec une MICI doivent être dépistés pour le VHB avec une recherche d’agHBs, d’Ac anti-HBs et d’Ac anti-HBc ; Le vaccin anti-VHB est recommandé chez tous les malades ayant une MICI séronégatifs pour le VHB. L’efficacité du vaccin anti-VHB peut être influencée par le nombre des traitements immuno-modulateurs. Une augmentation des doses vaccinales pourrait être nécessaire. La réponse vaccinale doit être testée par un dosage du taux d’anticorps anti-HBs ; Avant et pendant un traitement immuno-modulateur, les patients agHBs+ doivent recevoir un traitement préemptif par un analogue indépendamment du niveau de la charge virale pour éviter une réactivation virale ; Les patients avec une hépatite chronique B active doivent recevoir un traitement par analogues ; Il n’y a pas de traitement anti-viral établi en cas d’infection aiguë par le VHB.
Une CSP + RCH augmente le risque X5 de cancer du colon (surtout droit), effet protecteur de l'acide ursodesoxycholique.
CSP et traitement chirurgical des MICI, une hypertension portale sur CSP évoluée peut avoir des conséquences graves chez les patients iléostomisés, avec des varices péristomales et des hémorragies de traitement difficile, pouvant nécessiter un shunt portosystémique, voire une transplantation hépatique. Une iléostomie doit donc être évitée chez les patients avec CSP. Si anastomose iléoanale, risque de pouchite augmenté en cas de CSP, y compris après transplantation hépatique.
Les traitements immunosuppresseurs
Les limites du traitement endoscopique des sténoses sont : sténose inaccessible en endoscopie (rare avec l’entéroscopie double), sténoses longues (>6cm), multiples ou associées à des complications telles fistules ou abcès.
Le traitement endoscopique consiste en dilatations hydrostatiques au ballonnet, mais taux élevé de récidive symptomatique dans l’année qui suit la dilatation, un traitement médical (budésonide, immunosuppresseur) au décours du geste endoscopique ne semble rien apporter ou prothèses extractibles. Les sténoses anastomotiques sont l’indication de choix, car souvent courtes et axiales, donc faciles à cathétériser, alors que les sténoses de la valvule de Bauhin, sont excentrées et donc difficiles à traiter en raison de l’angulation de l’iléon terminal. Il faut insister sur le fait que seul le caractère symptomatique d’une sténose implique la réalisation d’un geste, alors qu’une image radiologique isolée de sténose ne doit pas inciter à proposer un traitement.
La chirurgie elle reste le traitement de choix des sténoses intestinales réfractaires aux corticoïdes. La chirurgie par coelioscopie est possible si sténose iléale / caecale, avec un meilleur confort post-opératoire que la laparotomie, mais n’est pas recommandée pour les cas complexes.
Les stricturoplasties peuvent être proposées si sténoses courtes (<10cm), nombreuses et espacées de plus de 20 cm, afin d’éviter une résection étendue de grêle, ou en cas de sténose survenant chez un malade déjà opéré et menacé d’un syndrome de grêle court à plus long terme.
http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/435.pdf
Conséquences d’une incertitude diagnostique : Les 5-ASA (mésalazine) sont + efficaces dans la RCUH que dans le Crohn, la corticothérapie est efficace pour la mise en rémission, mais pas poour le maintien, mieux assurée par les immunomodulateurs ‘azathioprine, méthotrexate). Les anti-TNF alpha sont efficaces dans le Crohn (infliximab, adalimumab), seul l’infliximab ayant l’AMM pour la RCH. En cas de colite étendue isolée (grêle intact), il faut différencier la RCH de la MC si chirurgie avec proctectomie, l’anastomose iléo-anale est contre-indiquée si Crohn car risque de Crohn sur le réservoir iléal et de lésions anopérinéales (fistules)., alors qu’elle est curative dans la RCH.
Complications hépatobiliaires des traitements des MICI : Devant des anomalies chroniques des tests hépatiques, les examens complémentaires de 1ère ligne à visée étiologique sont le dosage pondéral des immunoglobulines, la recherche des autoanticorps et l’échographie abdominale. Les principaux diagnostics à envisager sont
- en cas d’augmentation chronique des transaminases (+/- γGT) : une stéatose, une HAI, une toxicité médicamenteuse voire une CSP et

- en cas d’augmentation des phosphatases alcalines (+/- γGT) : une CSP, une pathologie vasculaire intra-hépatique (en particulier une hyperplasie nodulaire régénérative d’origine médicamenteuse) et plus rarement une granulomatose (quasi constamment une MC et exceptionnellement une RCH) voire une amylose.
Les examens de 2ème intention sont la Bili-IRM (en cas de cholestase) et la PBH dont l’interprétation requiert une bonne connaissance des lésions biliaires et vasculaires. Un diagnostic précoce est important en raison des implications thérapeutiques : arrêt d’un médicament hépatotoxique, traitement par corticoïdes des HAI, traitement par acide ursodésoxycholique (20 mg/kg/j) des CSP à un stade initial. Le diagnostic de CSP a également des conséquences sur la prise en charge globale des patients en raison du risque de cholangiocarcinome et du risque accru de cancer du colon.
Prévalence accrue de thromboses veineuses profondes au cours des MICI, dont thrombose de la veine porte (facteurs favorisants : syndrome inflammatoire (activité de la MICI) activant la coagulation, tabac, contraception oestroprogestative, alitement prolongé), au décours d’une poussée de la maladie / après chirurgie. Parfois thromboses d’origine septique (pyléphlébites) lors de complications infectieuses de la MICI, dont des abcès.
Possibilité d'abcès hépatiques surtout sur Crohn et quel qu’en soit le siège ou l’ancienneté, souvent multiples du lobe hépatique droit (infection souvent mono-microbienne avec par ordre de fréquence Streptococcus milleri, Fusobacterium nucleatum, Bacteroïdes fragilis, nombreux bacilles Gramnégatif et Staphylococcus aureus).
La stéatose est l’anomalie hépatique la plus fréquemment associée (jusqu'à 40 %), en règle aymptomatique, peu de modifications des tests hépatiques, corrélée à l’état général du patient et à la sévérité de la MICI.
La prévalence de la lithiase biliaire cholestérolique est plus élevée (jusqu’à un tiers) chez les patients avec MC iléale et/ou une résection de la partie terminale de l’iléon (pas en cas de RCH). La formation accrue des calculs est due à la malabsorption des acides biliaires (aboutissant à une sur-saturation de la bile en cholestérol) en rapport avec l’atteinte iléale.
Autres lésions rares : amylose hépatique sur MC sévère avec complications infectieuses et/ou résection intestinale (prédominance masculine, hépatomégalie, cholestase et hypertension portale), cas de syndrome de Budd-Chiari, de péliose (cholestase anictérique parfois compliquée d’une hypertension portale).
Corticoïdes : stéatose macrovésiculaire / hépatomégalie, voire stéato-hépatite non alcoolique.
Thiopurines dont azathioprine et 6-mercaptopurine (pro-médicaments d’abord métabolisés pour avoir une activité thérapeutique) : cytolyse (7,1 % pour l’azathioprine, 2,6 % pour la 6-mercaptopurine), parfois cholestase ou hépatite mixte, plus rarement, hépatite cytolytique. Dilatation sinusoïdale, péliose, voire maladie veino-occlusive, hyperplasie nodulaire régénérative.
Azathioprine : diversité d’atteintes hépatiques : hépatites cholestatiques / cytolytiques, +/- réaction d’hypersensibilité, lésions vasculaires décrites ci-dessus et l’hyperplasie nodulaire régénérative.
6-thioguanine : rare hépatite aiguë, parfois lésions vasculaires de type maladie veinoocclusive ou péliose, ou hyperplasie nodulaire régénérative.
Méthotrexate : anti-métabolique inhibant le métabolisme de l’acide folique il est hépatotoxique avec atteintes parfois aiguës, souvent chroniques. Augmentation modérée des transaminases (19 à 30% si Crohn), à fortes doses cas d’hépatites aiguës choléstatiques, voire d'insuffisance hépatique, et 1 cas d’hépatite fulminante. En chronique : cirrhose (co-morbidité (alcool, obésité, diabète, autres médicaments hépato-toxiques, hépatite C)
Anti TNF : surtout infliximab : cytolyse, rares insuffisances hépatocellulaires aiguës sur infliximab ou étanercept (mais facteurs confondants).
Dérivés de l’acide aminosalicylique : peu d'atteintes hépatiques : hépatites cytolytiques, cholestatiques ou mixte aiguës peu sévères de type immuno-allergique.
Sulfasalazine  : peu prescrite depuis les aminosalicylés dépourvus du radical sulfonamide qui est associé à des réactions d’hypersensibilité. Elle est utilisée dans les MICI avec PCE ou autre maladie rhumatismale permettant de traiter deux affections avec le même traitement. Atteinte hépatique aiguë, polymorphe, cytolytique, cholestatique ou mixte. Parfois hépatite granulomateuse, rares cas d’hépatites fulminantes.].
Ciclosporine : hépatopathie cholestatique modérée dose dépendante.
Les immunosuppresseurs favorisent la réactivation virale B et, à un moindre degré le virus C. Ce risque varie selon le niveau d’immunosuppression et l’indication. Les médicaments les plus à risques sont la corticothérapie à forte dose d’autant plus qu’elle est prolongée, les anti-TNFα, la cyclosporine. Le risque paraît moins élevé pour le méthotrexate et les thiopurines et absent pour les aminosalycilés.
http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/523.pdf

(16) Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analysis : colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 23(8):1097-1104.
(17) Freeman HJ. Appendiceal carcinoids in Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 2003 ; 17(1):43-46.
(18) West NE, Wise PE, Herline AJ, Muldoon RL, Chopp WV, Schwartz DA. Carcinoid tumors are 15 times more common in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2007 ; 13(9):1129-1134.



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