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Imagerie du pancréas pathologique


Imagerie du pancréas  : échotomographie, TDM, écho-endoscopie, IRM, cholangio-wirsungographie rétrograde endoscopique (CPRE). L'écho-endoscopie et la CPRE nécessitent une anesthésie générale. La CPRE peut entraîner des complications graves (pancréatite, hémorragie, perforation) mais c'est la seule technique permettant un geste thérapeutique.
Réputée difficile, l’échographie du pancréas est un bon examen pour le diagnostic d’anomalie des voies biliaires ou de la vésicule biliaire ou encore pour dépister un épanchement ou une collection. La seule difficulté est le fait d’interpositions digestives en cas d’obésité ou d’antécédents chirurgicaux multiples.
Radiologie interventionnelle : L’importante morbidité et le taux d’erreur élevé des biopsies chirurgicales ont favorisé le développement de la biopsie sous guidage échographique ou TDM. Les biopsies sont réalisées avec des aiguilles fines de 20 ou 22 G et sont donc peu dangereuses, même si l’aiguille traverse le tube digestif. Ce calibre fin permet également de réduire le risque d’hémorragie et de pancréatite postbiopsie.
En revanche, il faut éviter de traverser des voies biliaires ou un intestin obstrués, même si l’on utilise une aiguille fine. On ponctionne la lésion en différents endroits, surtout si elle est nécrotique ou infiltrante. En effet, une des difficultés principales est de différencier la tumeur de la fibrose ou de l’inflammation associées. Le taux de complications dans la littérature est de 3 à 4% et la mortalité de 0,3 %.
Ponctions et drainage de collections sous contrôle échographique ou TDM : Le drainage percutané comporte peu de complications (5 à 10 %) vs l’importante mortalité et morbidité du drainage chirurgical.
Gestes antalgiques percutanés : neurolyse percutanée du plexus solaire et des nerfs splanchniques sous contrôle scanographique avec aiguille souple de 21 à 23 G, voie d’abord antérieure en raison de sa facilité, sa rapidité d’exécution et la position dorsale du patient, plus confortable.
En pathologie : Scanner = méthode de référence dans la pancréatite aiguë et pour la détection des calcifications (petites, < 5 mm et irrégulières entre le bord > de D11 et le bord < de L3, prévertébrales et rétrogastriques) de la pancréatite chronique. Des calcifications peuvent rarement s’observer dans le cas d’un pseudokyste aux parois calcifiées ou de certaines tumeurs du pancréas (cystadénome séreux ou mucineux ou cystadénocarcinome, volumineuses tumeurs endocrines, carcinomes mucosécrétants). Possibilité de reconstruction en coupes coronales, frontales et surtout en 3D.
l'IRM explore les canaux pancréatiques, le parenchyme pancréatique les vaisseaux pancréatiques, grâce à des séquences rapides notamment en apnée, l'imagerie dynamique après injection de produit de contraste et l'imagerie après administration de sécrétine.
La cholangiopancréato-IRM : avec séquences fortement pondérées en T2 (structures liquidiennes statiques ou à écoulement lent fortement hyperintenses).
L'IRM sécrétine : la sécrétine stimule la sécrétion de liquide pancréatique et de bicarbonate par le pancréas exocrine et augmente en cholangiopancréato-IRM, la visibilité du canal pancréatique principal. On recherche : persistance de dilatation du canal pancréatique principal à 10 minutes, visualisation de canaux secondaires dans le corps et la queue du pancréas, rehaussement du parenchyme pancréatique.


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