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Généralités d’anatomie pathologique de la vessie


Des recommandations ont été formulées pour les néoplasies papillaires in situ dont la croissance « inversée » peut évoquer des fausses images d'envahissement. De même, il est recommandé de ne pas porter, par excès, des diagnostics d'extension vasculaire devant des images artéfactuelles de rétraction péritumorale.
L'étude microscopique aboutit a l'établissement d'un stade et d'un grade.
La bonne qualité de l'étude microscopique dépend avant tout de la bonne qualité des biopsies et des copeaux de résection qui doivent être assez profonds, non abîmés par la coagulation. Le formol tamponné à 10 % et le Bouin sont les fixateurs usuels.
Etablir le stade d'une tumeur de vessie pour préciser si cette tumeur est au-dessus du plan de la basale, si elle infiltre le chorion ou si elle infiltre le muscle est une étape capitale pour guider le traitement.
L'établissement du stade n'est pas toujours simple. Il faut être conscient d'un risque de sous-estimation ou de surestimation du stade Le stade peut être sous-estimé : en cas de tumeur volumineuse, avec des végétations papillaires exophytiques la prise biopsique atteint difficilement le muscle et l'on risque d'évaluer une tumeur pT1 alors qu'elle est pT2. Ceci est l'erreur la plus fréquente et la plus lourde de conséquences. Par ailleurs, en cas d'atteinte musculaire il est difficile et souvent illusoire d'apprécier le niveau pT2 ou pT3.
Un problème difficile, si la tumeur papillaire est à la fois exophytique et endophytique est de déterminer si il y a ou non invasion du chorion superficiel. Il faut s'aider de coupes sériées pour suivre la basale le long des invaginations endophytiques en sachant que des incidences de coupe peuvent créer de fausses images d'emboles vasculaires. En cas de doute, la rupture de la basale peut parfois être affirmée au vu de quelques cellules s'égrenant dans le chorion.
Dans d'autres cas, le stade peut être surestimé par une fausse impression d'infiltration musculaire. L'existence de faisceaux musculaires traversant le chorion en réalisant une sorte de musculaire muqueuse, est à connaître. Avant d'affirmer le pT2, il faut s'assurer par l'épaisseur du muscle présent sur la biopsie, par sa situation en profondeur, qu'il s'agit bien de la musculeuse (11).
Ces difficultés d'appréciation sont donc à comprendre par tous, pathologiste ou non, et le pathologiste doit clairement exprimer les difficultés s'il en a rencontrées : par exemple en cas de pT1 préciser la présence ou non de muscle sur la biopsie et exprimer en cas de doute une formule telle que pT1 au moins, et préciser s'il existe seulement une micro-invasion du chorion, ou un doute sur celle-ci.
Etablir le grade permet une prévision pronostique.
Les proliférations urothéliales sont regroupées en grades d'après la conférence de consensus de la façon synthétique suivante (12) :
Papillome
Néoplasme urothélial papillaire de faible grade (ancien G1)
Carcinome urothélial de faible grade (ancien G2)
Carcinome urothélial de haut grade
 
 (11) Ro JY, Ayala AG, el Naggar A. Muscularis mucosa of urinary bladder. Importance for staging and treatment. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(9):668-673.
 (12)  Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee [see comments]. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(12):1435-1448.


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