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Imagerie du grêle


Imagerie du grêle : transit baryté du grêle de bonne sensibilité / spécificité pour les lésions iléales de la MC (ne voit pas la paroi intestinale ni les abcès). On peut utiliser la tomodensitométrie (entéro-scanner) et RMN (entéro-IRM).
L’entéro-scanner nécessite un remplissage intestinal par sonde naso-jéjunale et utilisation d’un entéroclyser™ (sensibilité de 87%, spécificité de 100%). L’épaississement des parois intestinales, la sclérolipomatose et, en cas de sténose inflammatoire, la vasodilatation dans les mésos (signe du peigne) sont caractéristiques, une occlusion / abcès péri-intestinal, sont visibles. Inconvéninets = tolérance médiocre (nausées) et irradiation importante.
La tomodensitometrie (TDM) a longtemps été I'un des examens de référence, mais l’on s'aperçoit que sa répétition n'est pas anodine. Dans un travail de 409 Crohn, 16 % des patients ont dépassé le seuil de 75 mSv (risque non négligeable de cancer radio-induit), surtout chez des jeunes de moins de 17 ans avec maladie pénétrante, recours a l'infliximab, atteinte du tractus digestif haut, chirurgies multiples, corticoïdes
L’entéro-IRM (ni irradiation, ni injection d’iode), est réalisable pendant la grossesse avec simple prise orale de Mannitol ou de méthylcellulose. Un rehaussement par le gadolinium en T1 tardif serait lié au caractère inflammatoire d’une sténose, ce qui pourrait guider le traitement, médicamenteux (sténose inflammatoire), instrumental, endoscopique ou chirurgical si sténose cicatricielle, il pourrait devenir une référence pour évaluer l’atteinte pariétale. Inconvénients : peu disponible, non expertise des radiologues, longue durée d’interprétation des images.
L’échographie transpariétale en mains entraînées montre une bonne sensibilité / spécificité, elle permet l'exploration de la paroi des viscères creux (colon et derniére anse grêle). Le doppler couleur montre des anomalies parietales digestives ; sa principale limite est son caractére opérateur-dépendant
La présence d’une sténose intestinale, ou sa suspicion, est une contre-indication à la réalisation d’un examen par vidéocapsule endoscopique (VCE, réservé à l’exploration grêlique sur Crohn connu, avec symptomatologie digestive inexpliquée et explorations endoscopiques et radiologiques non contributives), car risque d’incarcération de la capsule. En cas de sténose iléale, cet examen n’a donc aucune place.
L’examen de référence des sténoses est l’endoscopie (nombreux faux positifs de l’imagerie), précise sa nature bénigne ou maligne (biopsies), apprécie le caractère franchissable ou non, et possibilité de traitement endoscopique.
Endoscopie : La gastroduodénoscopie est limitée à l’exploration de la troisième partie du duodénum alors que la coloscopie permet l’intubation de l’iléon terminal sur une longueur maximale de 40 cm.
Les endoscopes de 240 cm permettent l’entéroscopie « poussée », progression de l’entéroscope au sein d’un surtube semi-rigide dont l’extrémité souple est positionnée dans le duodénum (explore jusqu’à 150 cm au-delà de l’angle de Treitz).
Avec l'entéroscope à double ballonet avec des manœuvres de progression et de redressement, la progression de l’endoscope fait appel à un surtube et à 2 ballonnets, à l’extrémité de l’endoscope et du surtube. Les ballonnets sont gonflés à l’air ou dégonflés via un système de pompe qui contrôle la pression interne dans les ballonnets avec système de contrôle. L’entéroscopie à double ballonnet est réalisée dans une salle d’endoscopie avec fluoroscopie.
La progression de l’entéroscope au sein de l’intestin grêle se fait par des manœuvres successives et répétées de « poussée » et de « retrait » de l’endoscope et du surturbe (un ballonet restant toujours gonflé ce qui aboutit en pratique à tirer sur le grêle par l'intérieur.
L’indication principale de l’exploration endoscopique de l’intestin grêle est l’hémorragie digestive d’origine indéterminée, sinon suspicion de Crohn, bilan de maladie coeliaque, polypose familiale, suspicion de tumeur de l’intestin grêle.
Dans la bilan d'hémorragie : la vidéo-capsule a une efficacité diagnostique de 55 à 74%, l’entéroscopie poussée de 25 à 38%, l’entéroscopie à double ballonnet de 72%


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