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Hémorragies digestives basses


Les hémorragies digestives basses (HDB) (< 20 % des hémorragies digestives) sont des hémorragies dont le siège est situé en aval de l'angle de Treitz. Dans 90 % des cas, la cause est colique ou proctologique, mise en jeu du pronostic vital des patients (10 % des cas d'HDB). Incidence annuelle de 20,5 105 / an, prédominance masculine et chez les sujets âgés (× par 200 entre 30 et 90 ans). Causes rectocoliques dans 95 % des cas , la diverticulose et les angiodysplasies étant les principales étiologies (60 % à 70 % des cas). L'enquête étiologique débute précocement, centrée par l'endoscopie (difficulté et manque de rentabilité des explorations complémentaires (réalisables seulement si état hémodynamique stable)), dès obtention d'une stabilité hémodynamique, qui est la 1ère mesure si hémorragie aiguë, > 75 % des HDB s'arrêtent spontanément, mais taux de récidive élevé.
Les signes cliniques d'hypovolémie (hypotension orthostatique, tachycardie, signes de choc (si pertes > 35 % de la masse sanguine) et le volume de concentrés globulaires transfusés pendant les 24 premières heures sont des critères de gravité.
Une rectorragie peu abondante et isolée est souvent d'origine basse, un méléna / rectorragie abondante peuvent être d’origine ubiquitaire.
Aspect des hémorragies, si le sang est retrouvé : sur le linge, à la fin des selles (origine fréquemment hémorroïdaire), en stries linéaires sur les selles (polypes, cancers), ou si le sang rouge est émis pur en dehors des épisodes de défécation (ulcération thermométrique, angiodysplasie, diverticules coliques).
Les causes diverticulaires, tumorales, ischémiques se voient chez les sujets âgés et les causes proctologiques, infectieuses (colites à CMV chez les VIH) ou inflammatoires (Crohn) chez les sujets plus jeunes.
Si l'HDB est grave (souvent des rectorragies abondantes), l’examen initial élimine une cause proctologique évidente (inspection de la marge anale, toucher rectal, anuscopie). Puis oesogastroscopie pour éliminer une origine haute du saignement (1 hémorragie digestive haute, abondante (choc hypovolémique) aboutit à une rectorragie par accélération du temps de transit intestinal). Puis rectosigmoïdoscopie pour identifier une cause basse, parfois en urgence pour réaliser un geste local hémostatique (injection de produits sclérosants ou pose de clips, avec succès dans > 70 % des cas). Si urgence et négativité des examens précédents : artériographie/angioscanner coelio-mésentérique pour embolisation artérielle sélective si saignement localisé, (sensibilité de 39 à 72 %, débit minimum de 0,5 à 1 mL/min pour être visible). L'entéroscanner visualise des saignements sans préparation colique (visualisation de tumeurs du grêle, pathologie aortique,). Entéroscopie haute et basse si négativité des endoscopies durant le même temps anesthésique.
La scintigraphie au Tc-99 si saignement actif et bilan négatif, pour éliminer un diverticule de Meckel. Si forme grave et bilan toujours négatif : coloscopie per-opératoire (chirurgie si transfusion de 4 culots globulaires en 24 heures ou > 10 culots en tout.
(rentabilité diagnostique de 90 % (on recherche un saignement actif ou ses stigmates, sang frais près de la lésion).
Hémorragies diverticulaires : 1ère cause d’HDB, alors que 80 % des diverticules sont dans le colon gauche, > 50 % des di­verticules hémorragiques sont situés au niveau du côlon droit. L'hémorragie s'arrête spontanément dans > 80 % des cas, récidive hémorragique sans traitement de 9 % à 1 an, 10 % à 2 ans et 25 % à 4 ans. La coloscopie en urgence permet un traitement endoscopique par électrocoagulation bipolaire et/ou injections sclérosantes à l'adrénaline diluée (diminue le risque de récidive et le recours à la chirurgie). Une colectomie segmentaire (facilitée par tatouage ou mise en place de clips de repérage de la zone hémorragique) ou une hémicolectomie sont nécessaires dans 35 % des cas d'hémorragie grave.
Hémorragies des angiodysplasies : 3 à 12 % des HDB, elles siègent + souvent au côlon droit, un rétrécissement aortique associé est un argument supplémentaire, le diagnostic fait appel à la coloscopie qui peut permettre la réalisation d'une électrocoagulation et à l’artériographie.
Les ulcérations thermométriques : + rares depuis l’abandon de thermomètres rectaux, hémorragies parfois abondantes, de sang rouge. L'ulcération est linéaire ou punctiforme à la face antérieure du bas rectum ou à la jonction ano-rectale en anuscopie. Le traitement est endoscopique (injection locale, électrocoagulation). En cas d'échec, la réalisation de points en X peut être nécessaire.
Les cancers et polypes ne donnent que des hémorragies peu abondantes
Les colites ischémiques (3 à 9 %) : sujet âgé, contexte vasculaire, avec des douleurs abdominales + diarrhée sanglante, parfois dans contexte de réanimation / décours de chirurgie de l'aorte abdominale / terrain athéromateux / épisode de déshydratation avec hypovolémie / après prise d'AINS. Elle se localise plus fréquemment au niveau du côlon gauche.
Le diagnostic est endoscopique avec une muqueuse oedémateuse, violacée et nécrotique.
Une colite radique, infectieuse ou parasitaire peut être évoquée selon le contexte.

Plus rarement, les rectorragies sont liées à des varices recto-coliques, corps étranger, traumatisme.

Les MICI : responsables de 6 à 30 % des HDB et d'hémorragies sévères dans moins de 5 % des cas, peut se voir aussi sur rectite radique.
La polypectomie et mucosectomie endoscopique : 0,3 à 2, 4 % des HDB, parfois abondantes, quand elles ne cessent pas spontanément, geste endoscopique (injection, électrocoagulation, clips).
Les hémorroïdes (10 à 28 % des HDB) : petite hémorragie rouge rutilante, contemporaine de la défécation et terminale en jet, rarement grave sauf complications hémorroïdaires (thrombus, hémorragie postopératoire), d'autres lésions peuvent saigner : cancer anal, fissure anale, ulcère solitaire du rectum.
Les lésions de l'intestin grêle : 5 % des HDB avec par ordre de fréquence décroissante : l'angiodysplasie (50 % des cas), les tumeurs ou ulcères de causes variées. Chez l'homme jeune, le diverticule de Meckel représente à peu près les 2/3 des saignements du grêle.
Les hémorragies d'origine bilio-pancréatique : de diagnostic difficile car souvent intermittentes. L'endoscopie peut visualiser du sang provenant de l'ampoule de Vater. Les pathologies responsables sont : la pancréatite chronique, les cancers du pancréas, les anévrismes de l'artère splénique, hépatique ou pancréatico-duodénale, ainsi que les origines iatrogènes (sphinctérotomie endoscopique, biopsie hépatique).


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