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douleur neuropathique : fiche


PATHOGENIE
Définition
Les douleurs neuropathiques (DN) sont liées à une atteinte (lésion ou dysfonctionnement) d’un nerf ou d’un groupe de nerfs du système nerveux central ou périphérique.
Les mécanismes physiopathologiques sont multiples et il n’existe pas de correspondance entres les symptômes et les mécanismes.
Elles représentent 30% à 40% des douleurs cancéreuses et sont fréquemment associées à des douleurs par excès de nociception. On parle alors de douleurs mixtes.
Origine
Tumorale : Envahissement tumoral direct, compression nerveuse ou médullaire. Envahissement métastatique (os, tissus mous, méningite carcinomateuse). Phénomènes paranéoplasiques : douleurs liées à la présence d’un cancer sans relever d’un envahissement tumoral ni d’une complication connue.
Iatrogène
Post-chirurgie mammaire : douleur du sein fantôme, douleur dans le territoire du nerf intercostobrachial, de territoire tronculaire, liée à un névrome
Post-thoracotomie : atteinte intercostale
Post-cervicotomie : plexopathie
Post-amputation : douleur du moignon, du membre fantôme, douleur neuropathique cicatricielle due à la section de filets nerveux
Radiothérapie : Fibrose nerveuse tronculaire, plexopathie
Chimiothérapie : Mononeuropathie suite à une extravasation, polyneuropathie chimio-induite. Forte variation inter-individuelle. Délai de récupération proportionnel à la sévérité de l’atteinte. Neurotoxicité souvent croisée entre les cytotoxiques
Ré-introduction d’un anticancéreux neurotoxique seulement si séquelles limitées et surveillance renforcée du patient. Chez le sujet âgé, atteinte rénale potentielle donc risque d’accumulation des cytotoxiques et de neurotoxicité
Classe
Molécule
Limitation de dose pour toxicité neurologique
Sels de platine
Carboplatine
 
Cisplatine
DC : 400mg/m²
Oxaliplatine
DC : 800mg/m²
Vinca-alcaloïdes
Vindésine
 
Vinblastine
Arrêt dès les 1ers signes
Vinorelbine
 
Vincristine
5mg/injection
(2mg en pratique)
DC : 30 à 50mg
Taxanes
Docétaxel
 
Paclitaxel
DC : 1000mg/m²
Imids
Lénalidomide
 
Thalidomide
DC : 20 à 100g
Antimétabolite
Nélarabine
 
Thérapie ciblée
Bortézomib
DC : 30mg/m²
 
Signes cliniques : association variable de symptômes avec gradation entre inconfort, désagrément et douleur. Les symptômessont sensitifs, moteurs, neurovégétatifs
Classification de la neurotoxicité des anticancéreux
 
 
Classification
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
OMS
Paresthésies légères
et / ou
ROT diminués
Paresthésies sévères et/ou faiblesse musculaire modérée
Paresthésies intolérables et/ou
perte motrice marquée
Paralysie
NCI-CTCAE
Version 3.0
Perte des ROT, paresthésies et/ou faiblesse musculaire sans interférence fonctionnelle
Troubles objectifs de la fonction sensitive, paresthésies et/ou faiblesse musculaire avec interférence fonctionnelle sans retentissement sur les activités de la vie quotidienne
Troubles objectifs de la sensibilité, paresthésies et/ou faiblesse musculaire interférant avec les activités de la vie quotidienne
Handicap permanent
 
Description difficile des douleurs. Caractère pénible, inquiétant, obsédant pour les patients car identification difficile de leur origine. Aggravation des symptômes par le stress et les éventuelles neuropathies sous-jacentes (diabète, hypothyroïdie, alcoolisme chronique, zona, syndrome canalaire, AVC, SEP, antécédent de chirurgie, traumatologie…)
 
EVALUER LA DOULEUR
Outils : F EVA : Echelle Visuelle Analogique ou EN : Echelle Numérique ou EVS : Echelle Verbale Simple
Questionnaire DN4 : de 10 items en 4 questions Si score ³ 4 : confirme la présence d’une DN. Cest un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques. Attribuer la note 1 pour chaque "oui" et la note 0 pour chaque "non".
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?
 
 
Oui
Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques
 
Question 2 : la douleur est-elle associée, dans une même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
 
 
Oui
Non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons
 
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
 
 
Oui
Non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre
 
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
 
 
Oui
Non
10. Le frottement
 
Score du patient : /10
 
Résultat : le diagnostic de douleur neuropathique est porté si le score du patient est > à 4/10
(sensibilité : 83%, spécificité : 90%). D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57
Recherche systématique d’une DN chez le patient douloureux cancéreux tout au long du suivi
Interrogatoire dirigé à chaque cure : description de la douleur, circonstances de survenue, localisation, irradiation, intensité, évolution dans le temps, impact sur la vie quotidienne, facteurs favorisants, facteurs d’amélioration
Examen clinique : ROT, force motrice, évaluation des différents types de sensibilité (température, douleur, toucher, vibration, mobilisation), manifestations dysautonomiques
Evaluer les autres causes possibles de neuropathie
Evaluer une éventuelle composante nociceptive de la douleur
PRISE EN CHARGE
Le traitement pharmacologique des DN est difficile car elles répondent souvent de façon incomplète ou transitoire.
Règles générales de prescription
Préférer la monothérapie : aucune étude n’a montré l’intérêt d’associer d’emblée 2 antalgiques dans la DN. Initiation des traitements à dose progressive (= titration) en fonction du rapport efficacité/tolérance. Sensibiliser le patient sur la lenteur de l’induction des traitements (évaluation de l’efficacité après 2 à 3 semaines)
Poursuivre l’augmentation posologique jusqu’à la dose maximale avant de considérer un échec. Poursuivre le traitement au moins 6 mois. Expliquer les effets indésirables (EI) des traitements
Rassurer sur la prescription d’antidépresseurs tricycliques (ADT), d’antiépileptiques (AE) et sur l’absence de dépendance. Adaptation posologique des cytotoxiques
Dès les 1ers signes avec gêne fonctionnelle, adapter la dose selon le RCP de la spécialité. En fonction de l’évolution, arrêt possible de l’anticancéreux neurotoxique : poursuite si bénéfices escomptés > au risque de handicap insupportable
Stratégie thérapeutique si neuropathie persistante et invalidante
En 1ère intention : Douleurs à composante continue prédominante : ADT
Douleurs à composante paroxystique prédominante : AE
Douleurs associant les 2 composantes  : AE
En 2ème intention : Si échec ou EI importants du traitement de 1ère intention :
le substituer par un traitement de classe différente
Si inefficacité partielle du traitement de 1ère intention : associer un autre médicament de 1ère intention
Opioïdes forts : après échec des autres traitements de 1ère intention utilisés en monothérapie puis en association
Autres moyens de prise en charge non médicamenteux
Neurostimulation transcutanée renforcement des contrôles inhibiteurs locaux indiqué dans la DN périphérique focale. Techniques psycho-corporelles pour réduire l’anxiété et l’hypertonie neurovégétative, facteurs d’aggravation de la DN (relaxation, sophrologie, hypnothérapie)
Auriculothérapie
Chirurgie des voies de la douleur (drezotomie). Neurostimulation médullaire ou centrale indiquée dans les DN radiculaires ou centrales rebelles. Chirurgie fonctionnelle stimulation électrique implantée, médullaire ou centrale, des structures exerçant un contrôle inhibiteur sur les voies de la douleur.
 
 
Antidépresseurs tricycliques (ADT)
Molécules utilisées
Amitryptiline
LAROXYL
Cpr 25-50 mg
Sol buvable 40 mg/ml
Sol injectable 50 mg/ml
Clomipramine
ANAFRANIL et génériques
Cpr 10-25-75 mg
Sol injectable 25 mg/2ml
Indication
DN périphériques
DN
Phase de titration
Débuter par 10 à 25 mg
puis & par paliers de 10 à 25mg toutes les semaines
Posologie moyenne
50 à 100 mg/j
en 1 prise
10 à 150 mg/j
en 1 prise
Délai d’action
Induction très lente
EI
- Anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, sueurs, troubles de l’accommodation, dysurie, troubles du rythme cardiaque)
- Hypotension orthostatique, céphalées, tremblements, sédation voire confusion…
- Dose-dépendants
CI
- Glaucome à angle fermé
- Troubles urétro-prostatiques
- Infarctus du myocarde récent
- IMAO non sélectif (iproniazide), sultopride
Remarques
Non recommandés chez le sujet âgé
 
Antiépileptiques (AE)
Molécules utilisées
Gabapentine
NEURONTIN et génériques
Gélule 100-300-400 mg
Cpr 600-800 mg
Prégabaline
LYRICA
Gélule 25-50-75-100-150-200-
300 mg
Indication
DN périphériques
DN périphériques et/ou centrales
Titration
J1 : 300 mg/j
J2 : 300 mg 2 fois/j
J3 : 300 mg 3 fois/j
puis & par paliers de 300 mg tous les 2 à 3 jours
Début à 150 mg/j
De 3 à 7 jours : & à 300 mg
Après 7 jours : & à 600 mg
Posologie moyenne
1800 à 3600 mg/j
en 3 prises
150 à 600 mg/j
en 2 prises
EI
- Vertiges, somnolence, céphalées, tremblements, ataxie
- Plus rarement : toxicité hépatique
Autres antiépileptiques (AE)
Molécules utilisées
Carbamazépine
TEGRETOL et génériques
Cpr 200 mg, Cpr LP 200-400 mg
Susp buvable 200 mg/mL
Indication
DN
Titration
200 mg/j
puis & par paliers de 100 mg tous les 2 à 3 jours
Posologie moyenne
200 à 400 mg/j
en 2 prises pour les formes LP, 2 ou 3 prises
pour les autres formes
EI
- Vertiges, somnolence, céphalées, tremblements, troubles de la vision
- Plus rarement : éruption cutanée, toxicité hématologique et hépatique
Remarques
- Administration en cours ou en fin de repas
- Ne pas écraser les comprimés (les formes LP sont sécables)
 
Opioïdes forts
Molécules utilisées
Morphine
Oxycodone
Indication
Douleurs mixtes (avec composante nociceptive)
Dose efficace
Dès 15mg
10 à 20 mg/j
EI
- Constipation, troubles digestifs hauts, somnolence, troubles cognitifs, hallucinations, myoclonies
- Dépression respiratoire en cas de surdosage
 
 
Auteur = Isabelle Besnard


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