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chirurgie bariatrique


L’obésité semble peu fréquente en Afrique et en Asie, mais cela n’est vrai que dans les zones rurales, car la maladie se développe dans les zones urbaines. En Europe, la prévalence de l’obésité est estimée entre 10 et 20 % chez les hommes et 10 à 25% chez les femmes, avec de fortes variations selon les pays / régions, elle est élevée (20 à 45 %) chez les femmes des pays européens du Sud, comme l’ Espagne ou le Portugal, et de l’Est, comme la Pologne et l’ex-URSS. Aux USA entre 1988 et 1991 : 20 % des hommes et 25 % des femmes sont obèses.
L’obésité est très fréquente dans les pays du Pacifique et de l’océan Indien (Mélanésie, Polynésie et Micronésie).
La prévalence de l’obésité augmente de façon alarmante dans les pays développés, mais également dans les pays en cours d’industrialisation, comme la Chine. Ainsi aux USA, dans tous les groupes ethniques et dans les 2 sexes, la prévalence de l’obésité est passée de 12 à 19,7 % chez les hommes et de 14,8 à 24,7 % pour les femmes, entre 1980 et 1990.
Une femme présente une masse grasse plus importante qu’un homme de même poids / taille, soit respectivement 20 à 25 % et 15 à 20 % de la masse corporelle chez l’adulte jeune.
La prévalence de l’obésité est plus importante chez la femme que chez l’homme.
L’augmentation de la prévalence de l’obésité est + nette chez les jeunes que chez les adultes, le BMI augmente avec l’âge dans les 2 sexes, mais proportionnellement de manière plus importante chez la femme et ce jusqu’à 60 ans. Après 60 ans, la prévalence de l’obésité diminue.
Le vieillissement affecte la répartition du tissu adipeux, avec prédominance du tissu graisseux dans la partie supérieure du corps.
La prévalence de l’obésité est plus importante chez les femmes de race noire que chez les femmes de race blanche, dans les classes sociales défavorisées, dans les pays riches, plutôt les classes aisées dans les pays en voie de développement. Rôle peu important des facteurs génétiques mais très important des facteurs environnementaux.
Diagnostic : BMI = poids/taille² qui est fortement corrélé à la masse grasse (r = 0,7 à 0,8). Surcharge pondérale si BMI entre 25 et 29,9 kg /m² et obésité si > à 30 kg /m².
Exception : un BMI élevé chez un travailleur de force ou un sportif de haut niveau, correspond à une masse musculaire importante et non pas à un excès de tissu adipeux.
L’obésité androïde, se caractérise par une répartition du tissu graisseux à la partie supérieure du corps (abdominale et viscérale), l’obésité gynoïde, présente une répartition du tissu graisseux à la partie < du corps (hanches et membres inférieurs).
La mesure des circonférences au niveau de la taille et des hanches permet de calculer le rapport taille sur hanche.
L’obésité androïde est définie par un rapport taille sur hanche > 1 et chez la femme par un rapport > 0,85.
Le tour de taille est un bon indice, avec 1 valeur seuil pour laquelle la comorbidité augmente voisine de 100 cm.
Complications : Il existe dans les 2 sexes une relation curvilinéaire entre BMI et risque de mortalité totale, courbe en forme de U ou de J, la surmortalité des sujets maigres pouvant être attribuée schématiquement aux cancers et celle des gros aux maladies cardiovasculaires. Le BMI optimal, avec mortalité minimale, est situé entre 19 et 25. L’obésité sévère est associée à un doublement du risque relatif de mortalité totale, surtout si obésité androïde.
L’ obésité androïde s’accompagne de résistance à l’insuline, avec : diabète de type 2, dyslipidémie, HTA, hypofibrinolyse.
Dès que la capacité insulinosécrétoire pancréatique ne compense pas la résistance à l’insuline, la glycémie s’élève, avec d’abord hyperglycémie à jeun modérée, puis diabète de type 2.
L’hyperinsulinémie chronique est à l’origine d’une dyslipidémie avec élévation des VLDL / LDL et baisse des HDL.
L’obésité est un facteur de risque d’HVG et d’insuffisance cardiaque, elle accroît le travail cardiaque et l’augmentation des pressions de remplissage du ventricule entraîne une hypertrophie de type excentrique et donc une dilatation des cavités, avec fréquence accrue de mort subite est 3 à 6 fois plus fréquente chez les sujets obèses par troubles du rythme ventriculaire.
Altérations de la mécanique ventilatoire, syndrome restrictif, avec 2 syndromes : d’hypoventilation alvéolaire avec hypoxie et hypercapnie / apnée du sommeil (apnées, hypersomnolence diurne, troubles neuropsychiques, céphalées et ronchopathie.
L’obésité déclenche / aggrave les affections dégénératives de l’appareil locomoteur (arthrose dont gonarthrose et coxarthrose.
L’incidence de certains cancers est augmentée chez les sujets obèses, dont les tumeurs hormonodépendantes (chez la femme, endomètre, ovaires et seins après la ménopause, et chez l’homme, prostate ; et cancers digestifs (côlon, rectum et vésicule biliaire).
La lithiase vésiculaire est beaucoup plus fréquente chez les sujets obèses que chez les sujets de poids normal, en particulier dans le sexe féminin.
La stéatose hépatique centrolobaire ou diffuse est fréquente chez l’obèse.
Cette stéatose facilement diagnostiquée par l’échographie peut être responsable d’anomalies mineures du bilan hépatique, comme une augmentation des gamma-glutamyltransférases (g GT) et une cytolyse modérée.
 
La chirurgie bariatrique est un type de chirurgie qui restreint l'absorption des aliments, afin de lutter contre l'obésité. Cette technique lourde est réservée à l’obésité morbide définie par un IMC > 40 kg/m², ou > 35 kg/m² avec co-morbidités, après échec de différentes tentatives de régime amaigrissant. Seule cette chirurgie semble capable de maintenir la perte de poids et de diminuer la morbimortalité à long terme. La perte de poids peut parfois atteindre 40% et s'accompagne d'une amélioration de l'HTA, du bilan lipidique et du diabète pré-existant dans > ¾ des cas (glycémie améliorée précocément avant même toute perte de poids).
Les risques entraînés par l'obésité sont nombreux : Diabete, problèmes cardio-vasculaires (HTA, angor), difficultés respiratoires, troubles de la vésicule biliaire, gonarthrose / cpxarthrose, stéatohépatite, névrose, anxiété, dépression et autres problématiques psychologiques liés à l'excès de poids (impossibilité de se déplacer, de s'habiller ou de se chausser convenablement etc.)
Une évaluation et un suivi psychologique sont indispensables
Types d'intervention (laparotomie ou laparoscopie) : réduction de la capacité gastrique (volume utile par gastroplastie tubulaire), et/ou de la vitesse de vidange de l'estomac pour obtenir un sentiment de satiété rapide (anneau gastrique). On peut associer à la restriction gastrique un système de dérivation du tube digestif pour diminuer l'absorption par l'intestin (semble plus efficace).
Les techniques laparoscopiques réduisent la durée d'hospitalisation, mais ne sont pas exemptes de complications.
Parmi les traitements endoscopiques, le ballon intragastrique (BG), qu’il s’agisse du Bioenterics Intragastric Balloon ou du Ballon Héliosphère, est la seule méthode actuellement répandue. Les indications sont celles de la chirurgie bariatrique pour laquelle, cependant, il est souligné que l’obésité doit être stable (ou s’aggraver) depuis 5 ans avant d’envisager une intervention. Le BG ne peut être utilisé que temporairement (6 mois) soit comme traitement, soit dans la préparation à la chirurgie, bariatrique ou autre, de malades atteints d’obésité morbide ou d’obésité extrême (« super-obèses » avec IMC > 50 ou 60 kg/m²).
Importance d'un suivi ultérieur 
Les patients qui subissent une importante perte de poids doivent être suivis annuellement par une équipe multidisciplinaire qui, en plus de l'équipe chirurgicale (notamment attentive aux complications précoces et tardives), inclut des nutritionnistes, des psychologues et des médecins spécialistes. Une chirurgie plastique est souvent nécessaire.
La récidive de l'obésité peut se voir dans un peu moins d'un cas sur 10 sur le long terme.


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