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Imagerie de l’appareil urinaire




Imagerie de l’appareil urinaire et génital


Abdomen sans préparation (ASP) : radio simple de l’abdomen, des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne. En pathologie urinaire, on recherche essentiellement des lithiases qui sont spontanément radio-opaques. Le cliché doit être réalisé en position couchée, car les lithiases sont mieux visibles que sur un cliché debout.


Urographie intraveineuse (UIV) : Injection par IV d’un produit radio-opaque éliminé par les reins avec opacification des voies excrétrices. Le produit de contraste est iodé, hydrosoluble, d’élimination urinaire, soit hyperosmolaire (moins cher mais moins bien supporté) : soit de basse osmolarité (cher mais mieux supporté).


Toxicité générale : liée à l’hypertonicité du produit de contraste. Risque de surcharge chez le NN dont l’équilibre hydro-électrolytique est très fragile. L’osmolalité n’est modifiée qu’aux doses massives. Possibilité d'hypocalcémie et d'hypomagnésémie avec parfois crises tétaniques.


Modifications hémodynamiques : vasodilatation périphérique avec hypotension et tachycardie transitoire, modifications mineures de l’ECG, bradycardie vagale, modifications des GR avec augmentation de la viscosité sanguine. Rôle de l’anxiété, comme facteur favorisant et aggravant.


Toxicité locale :


– SNC par passage à travers la barrière hémato-encéphalique, mais rares signes de toxicité neurologique ;


– toxicité rénale par perturbations hémodynamiques intrarénales, chez les insuffisants cardiaques / maladies vasculaires sévères (diabète, artériosclérose), avec diminution de la perfusion rénale ; par modifications de la perméabilité glomérulaire ; par phénomènes de précipitation intratubulaire (cristaux d’acide urique, myoglobinurie, paraprotéine myélomateuse, protéine de Tham Horsfall). On note 1 détérioration +/- importante, réversible ou non de la fonction rénale, aggravée si affection rénale préexistante avec insuffisance rénale.


Signes immuno-allergiques : dans 5 % des examens.


Signes : polymorphes, de gravité très variable, de survenue précoce, sans relation avec la dose et la vitesse d’injection.


Signes cutanéomuqueux : de type allergique, urticaire +/- étendu, oedème palpébral / de Quincke. Bronchospasme +/- important : crise asthmatiforme voire asphyxie et arrêt respiratoire. Lipothymies, hypotension +/- importante, collapsus cardiovasculaire, au maximum arrêt cardiorespiratoire. Hypersialorrhée, nausées et vomissements, parfois diarrhée.


Accidents mineurs : rougeur diffuse, discrète tachycardie et hypotension, assez fréquents.


Gravité moyenne, cédant sous traitement médical : érythème généralisé, oedème facial, chute tensionnelle.


Accidents sévères, nécessitant des gestes de réanimation, avec parfois décès (1/50 000 examens). La fréquence et surtout la gravité augmentent avec l’âge (rôle favorisant des antécédents allergiques et des accidents lors d’examens iodés antérieurs et des antécédents cardiovasculaires, ainsi que de l'anxiété).


Les effets secondaires pharmacologiques dose-dépendants, sont plus marqués pour les produits hyperosmolaires peuvent être : sensation de chaleur (presque toujours), nausées et vomissements (plus rares), irritation de la veine injectée (d’où rinçage de la veine au sérum physiologique). Il n’est pas démontré que les produit de contraste à basse osmolalité diminuent la fréquence des complications graves.


Prévention : recherche de sujets à risque, préparation éventuelle et remise en question de l’UIV si des techniques de substitution sont mieux adaptées. Certains utilisent une prémédication systématique, mais peu justifiée, vu la rareté des complications et sans diminuer, de façon significative, la fréquence et la gravité des accidents, sauf si population à risque.


Antécédents immuno-allergiques avec terrain atopique d’origine diverse (alimentaire, médicamenteuse ou autre) : manifestations anphylactoïdes mineures (érythème, prurit) : on propose : antihistaminique per os pendant 48 H (pour éviter la somnolence, loratadine (Clarytine) ou cétirizine (Zyrtec) à 1 cp le matin + hydroxyzine (Atarax) à 1,5 mg/kg le soir.


Réaction anaphylactoïde majeure (Quincke, bronchospasme, asthme sévère, collapsus, choc, urticaire géant). L’interrogatoire évalue la réaction : gravité, origine de la réaction et ses rapports avec l’iode, efficacité du traitement utilisé. Si accident lié à une injection iodée antérieure ou d’autre origine, préparation de 48 H avec antihistaminique de type loratadine ou cétirizine (1 cp/j), corticoïdes per os : prednisolone 20 mg/j matin-soir, hydroxyzine (1,5 mg/kg le soir). Dans les 2 heures précédant l’examen, injection IV de corticoïdes à forte dose (Solu-Médrol 120 mg + hydroxyzine (100 mg per os).


Antécédents médicaux :


Troubles cardiovasculaires : des troubles du rythme, une ischémie myocardique, une surcharge cardiaque avec oedème pulmonaire peuvent émailler une UIV, surtout en cas de surdosage (utiliser des produits de contraste à basse osmolalité).


Antécédents rénaux :


- néphrotoxicité des produits de contraste surtout si néphropathie préexistante avec insuffisance rénale chronique (UIV discutée si insuffisant rénal avec créatinine plasmatique > à 150 mmol/L)


- néphropathie diabétique. Les diabétiques sous biguanidine arrêtent le traitement 24 heures avant l’UIV, en particulier s’il existe une insuffisance rénale (risque d’acidose lactique induit par le produit de contraste iodé).


– syndromes d’hyperviscosité sanguine (dysglobulinémies (myélome)) ;


– tares vasculaires : athérome, angiopathie diabétique ;


– hyperuricémie avec syndrome d’hyperuraturie.


Chez ces malades, l’UIV doit être discutée, selon les possibilités de l’échographie rénale. Eviter les surdosages, utiliser des produits de contraste à basse osmolalité, et respecter un intervalle de plus de 3 jours entre 2 examens iodés. Bonne préparation avec hydratation correcte, par perfusion de sérum chloré isotonique.


Traitement :


Incidents mineurs (érythème, urticaire) : corticoïdes, si pas de modification hémodynamique (120 mg de Solu-Médrol IV + antihistaminique per os).


Bronchospasme / crise d’asthme : injection de corticoïdes à fortes doses + salbutamol en spray ou en perfusion.


Malaise vagal avec sueurs, bradycardie : IV de sulfate d’atropine à 1 à 3mg ;


OAP : diurétiques à forte dose + dérivés nitrés ;


Choc anaphylactique : remplissage rapide par serum salé isotopique : 10 à 15 ml/kg en 15 minutes à renouveler si besoin ; adrénaline par bolus IV de 0,2 mg (en l’absence d’abord veineux, 1 mg d’adrénaline sous-cutanée.


Les crises tétaniformes contre-indiquent l’oxygénothérapie : IV de gluconate de calcium.


Crises convulsives exceptionnelles IV de Gardénal et/ou Valium.


L’UIV reste la méthode la mieux adaptée pour apprécier la sécrétion du produit de contraste de façon comparée entre les 2 reins avec analyse précise de la morphologie des uretères et cavités pyélocalicielles (sauf techniques d’opacification directe pyélographie rétrograde)).


L’UIV d’aujourd’hui est pratiquée soit de façon isolée, soit combinée à d’autres techniques d’imagerie : uroscanner, angio-urographie.


Le malade est : A jeun (au moins 4 heures), pour diminuer le risque de vomissement à l’injection, avec un taux de créatinine sanguine récent (dépistage d’une insuffisance rénale), voie IV de l’injection de produit de contraste iodé conservée tout au long de l’examen, l’oxygène avec le matériel (ambu, matériel d’intubation) + drogues de réanimation à portée de main (corticoïdes, adrénaline, salbutamol (Ventoline), atropine).


Actuellement, les produits de contraste classiques sont préconisés dans la majorité des cas, et les produits à basse osmolalité sont réservés à des indications particulières : NN et nourrisson, insuffisant rénal, diabétique, si antécédents cardiovasculaires, pour éviter une surcharge cardiaque, si risque immuno-allergiques, si suspicion de syndrome obstructif aigu du haut appareil : les produits de contraste à basse osmolalité diminuent la charge osmotique et évitent une exacerbation des symptômes.


En 2ème intention : en complément des produits de contraste tri-iodés classiques en particulier avant la réalisation de clichés permictionnels, car permet une opacification + contrastée de l’urètre, ou en cas d’opacification insuffisante, chez un sujet présentant un déficit méconnu de la fonction rénale ou un syndrome de stase du haut appareil. La voie veineuse est conservée tout au long de l’examen (raisons techniques (réinjection) et de sécurité). Une dose de 1mL/kg de poids de produit tri-iodé avec entre 35 et 40 g d’iode pour 100 mL est adaptée à l’UIV d’un sujet à fonction rénale normale.


On effectue un ASP en décubitus dorsal (Adapter les constantes radiologiques à l’exploration de l’appareil urinaire et au morphotype du malade (kilovoltage entre 60 et 70 Kv permettant un contraste adéquat et de diminuer au maximum le rayonnement diffusé)) puis une IV rapide de 50 à 100 cc de produit de contraste iodé, définissant le temps " 0 " du minutage. Clichés minutés centrés sur les reins


- à 3 minutes (le produit de contraste doit déjà avoir atteint les cavités excrétrices des reins)


- à 10 minutes (entre la 5ème et la 15ème minutes) (opacification des cavités excrétrices). Dans la plupart des cas, 2 à 3 clichés de format 36 x 43, en décubitus suffisent. Deux clichés supplémentaires sont pratiquées de façon systématique : Le cliché en station verticale permet d’apprécier la mobilité de l’appareil urinaire et en particulier des reins. L’ensemble de l’appareil urinaire est pris sur un grand cliché, de face, en position debout.


- cliché en compression des uretères : compression abdominale par deux ballons pneumatiques et une sangle placés en regard du promontoire. Le produit de contraste s’accumule dans les voies excrétrices supérieures qui sont bien explorées.


- cliché en décompression : le produit de contraste passe d’un coup dans les uretères qui sont bien opacifiés.


- clichés " facultatifs ", adaptés à l’indication clinique : clichés de 3/4, clichés centrés, etc.


- cliché vessie pleine


- clichés mictionnels (facultatifs) : ils permettent une étude de l’urètre.


- cliché post-mictionnel qui vérifie que la vessie se vidange bien.


Certains clichés sont en format réduit (24 x 30 cm) mais l’essentiel est réalisé en grand format (36 x 43 cm) montrant reins et vessie.


Résultats normaux : Les critères de réussite de l’ASP sont : - un bon centrage : visibilité de la totalité de l’arbre urinaire du pôle supérieur des reins au bord inférieur de la symphyse pubienne et un bon contraste : on doit deviner l’ombre rénale et le bord externe des psoas.


Les clichés en " flux libre " (3 et 10 mn) : par rapport à l’ASP, l’ombre rénale est discrètement réhaussée par le contraste. Les reins ont une longueur de 3 à 3,5 corps vertébraux lombaires (D12 - L3). Le rein droit est légèrement plus bas que le gauche.


Les cavités pyélo-calicielles doivent être visibles dès la 3ème minute.


Du fait du péristaltisme, les uretères ne sont pas entièrement visibles sur les films. Une visibilité de la totalité de l’uretère sur plusieurs films témoigne généralement d’un obstacle sur son trajet.


Clichés en compression , lorsque les voies urinaires > sont insuffisamment opacifiées. On place un ballonnet sur la paroi abdominale antérieure, pour empêcher la vidange urétérale et assurer un meilleur remplissage des voies excrétrices > : les cavités en amont (calices, bassinet et uretère proximal) sont bien analysables. Les calices ont une forme d’entonnoir entourant la papille. Ils sont généralement vus de profil et leur image est celle d’un croissant aux extrémités pointues (les fornix). Certains peuvent être vus de face (image en cocarde) ou dans toute autre position intermédiaire. Les fonds caliciels sont tous alignés sur une ligne courbe : la ligne de Hodson qui est parallèle au contour rénal et située 20 à 30 mm en dedans (cette distance représente l’épaisseur du parenchyme rénal). Les calices convergent pour former 2 à 4 tiges calicielles qui elles-mêmes convergent vers le bassinet.


Le bassinet a une morphologie très variable : il peut être très fin, quasiment inexistant ou au contraire très large débordant le sinus (bassinet extra-sinusal). La morphologie du bassinet n’est pas forcément symétrique chez un même sujet. Le bord inférieur du bassinet est moulé sur la lèvre inférieure du sinus du rein et apparaît donc concave.


Clichés en décompression : La libération brutale de la compression permet d’opacifier les uretères visibles sur tout leur trajet si le cliché est pris immédiatement.


L’uretère mesure 25 à 35 cm. Il comprend 4 portions :


- lombaire, le long de la colonne


- iliaque, lorsqu’il passe en avant des vaisseaux iliaques


- pelvienne : il décrit un large arc concave en dedans et en avant pour rejoindre la vessie


- intra-mural : très court, à l’intérieur de la paroi vésicale.


Il présente 3 rétrécissements physiologiques (où peuvent se bloquer les calculs) :


- la jonction pyélo-urétérale (entre le bassinet et l’uretère)


- la portion iliaque


- la portion intra-murale


Clichés vessie pleine : La vessie doit avoir un contenu homogène et des parois régulières.


Clichés mictionnels : Ils permettent d’opacifier l’urètre. Chez la femme : l’urètre est court. Il est très variable dans sa forme (tubulaire, fusiforme, ballonisé,...) et dans son orientation (de presque vertical à presque horizontal). Chez l’homme : il comprend plusieurs parties :


- prostatique : concave en avant, à travers la prostate


- membraneux : étroite, elle correspond à la traversée du diaphragme urogénital


- antérieur : il présente d’abord une portion fusiforme qui s’incurve en avant (urètre bulbaire) puis traverse le pénis à l’intérieur du corps spongieux où il prend un aspect cylindrique (urètre pénien). Son dernier centimètre est un peu plus large (fossette naviculaire).


Cliché post-mictionnel : La vessie doit être entièrement vide.


 


La compression peut être contre-indiquée dans certaines situations :


- dilatation pyélo-calicielle d’un rein dépistée sur les clichés à 3 ou 10 mm ou rein " muet. Il existe déjà un obstacle. La compression augmenterait l’hyperpression dans le rein.


- anévrisme de l’aorte (risque de rupture)


- cicatrice abdominale récente


- traumatisme rénal sévère


Une insuffisance rénale modérée doit faire discuter l’indication de l’examen car risque d’aggraver l’insuffisance rénale, les reins fonctionnant mal vont mal excréter le produit de contraste et l’examen risque d’être de qualité médiocre. Une insuffisance rénale avancée contre-indique l’UIV.


 Exploration d’une obstruction du haut appareil : le cliché néphrographique ne doit pas être négligé car certaines affections parenchymateuses peuvent simuler une colique néphrétique (infarctus rénal, obstruction aiguë des artères rénales, hématome souscapsulaire du rein).


Des clichés tardifs sont nécessaires pour obtenir une opacification des voies excrétrices.


Une néphrographie dense et persistante, plusieurs heures après l’injection de produit de contraste, sans opacification des voies excrétrices, évoque un obstacle serré, et il est illusoire d’espérer obtenir une opacification retardée des voies urinaires.


Le problème majeur posé concerne le choix du produit de contraste. Les produits classiques hyperosmolaires, majorent la diurèse et l’hyperpression dans les voies urinaires avec aggravation des douleurs et risque de rupture des voies excrétrices avec extravasation de produit de contraste.


Les produits de contraste modernes, sont mieux adaptés à l’exploration de ce type de malades.


Ils permettent l’utilisation de doses élevées avec meilleure opacification des voies excrétrices, sans majoration importante des douleurs et avec risque moindre.


Obstruction chronique : l’UIV d’une obstruction chronique fait le diagnostic de stase, du niveau de l’obstacle, oriente le diagnostic étiologique, apprécie le retentissement urinaire, en particulier sur le parenchyme rénal. Les produits de contraste doivent être utilisés à des doses atteignant ou parfois > 2 mL/kg de poids (d’emblée si stase urinaire connue, ou en 2 temps si stase constatée en cours d’examen).


Les nouveaux produits de contraste sont utilisés, en ré-injection. La progression du produit de contraste au sein des voies urinaires en stase est favorisée par l’utilisation de clichés positionnels : cliché debout, clichés en procubitus (opacification des parties les plus déclives).


Importance des lésions parenchymateuses (pas d’opacification si destruction parenchymateuse majeure).


Obstruction intermittente : On peut proposer, soit en même temps, soit en différé, une UIV en hyperdiurèse (épreuve de Puigvert), pour faire apparaître une obstruction se manifestant uniquement dans des conditions extrêmes. Une forte dose de produit de contraste tri-iodé classique est injectée (2 mL/kg), puis quelques minutes après, IV de diurétique (Lasilix), + perfusion rapide de 1 litre de sérum salé isotonique.


L’UIV fournit la meilleure résolution spatiale pour l’étude fine des voies excrétrices et en particulier des zones particulièrement sensibles que sont les petits calices, points de jonction entre les voies excrétrices et le parenchyme. La visualisation frontale, et en totalité, de l’appareil urinaire est aussi un des avantages de l’UIV, particulièrement utile et appréciée par les urologues.


Examen simple, pouvant être réalisé dans toutes les conditions radiologiques même rudimentaires avec des appareillages peu coûteux, et interprétables par la plupart des radiologiques. Sa bonne connaissance est indispensable pour la compréhension des UIV reconstruites.


Limites radiologiques :


– performances limitées dans l’exploration du parenchyme ;


– qualité de l’examen dépendante de la fonction du rein ;


– opacification insuffisante ou longue à obtenir en cas d’obstruction, ce qui peut limiter son utilité dans le cadre de l’urgence.


Il faut aussi reconnaître qu’un certain nombre de ces inconvénients découlent d’une méconnaissance croissante, de la réalisation technique et de l’interprétation de l’UIV.


Indications :


Tumeurs des voies excrétrices > : L’UIV est l’examen le plus performant pour déterminer la nature exacte d’une image lacunaire des voies urinaires et de déterminer son origine pariétale ou intraluminale. Si doute, elle est complétée par une échographie et/ou une TDM. Elle décèle d’autres localisations et est l’examen de base de la surveillance de ces malades après exérèse. Son apport est limité si syndrome obstructif responsable d’une opacification insuffisante.


Pathologie lithiasique : Elle permet, mieux que l’échographie et la TDM d’orienter vers la nature chimique, de préciser la topographie exacte du calcul au sein des calices, d’apprécier le retentissement d’amont. Elle est indispensable avant traitement direct (lithotripsie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie conventionnelle). La TDM peut fournir des informations 3D utiles pour les lithiases complexes.


Pathologie infectieuse spécifique : UIV indiquée si suspicion de tuberculose, la sémiologie radiologique est souvent évocatrice du diagnostic, permettant fréquemment de démarrer le traitement antibiotique sans attendre le résultat des cultures. L’UIV est primordiale dans la surveillance.


Anomalies du sédiment urinaire : Des urines purulentes, une leucocyturie amicrobienne, la présence de cristaux urinaires font pratiquer une UIV selon le contexte clinique à la recherche d’anomalies des voies urinaires responsables.


Bilan préopératoire et suivi postopératoire : L’évolution morphologique des voies urinaires avant certaines interventions reste une règle incontournable, afin d’éviter des problèmes en cours et après l’intervention. Cette évaluation peut toutefois être réalisée par les différentes techniques d’UIV : UIV classique, UIV post- TDM, UIV reconstruite. L’élimination d’une bifidité urétérale doit rester un souci constant avant ce type de chirurgie. Avant toute lithotripsie extracorporelle, l’UIV reste indispensable pour préciser la position et le retentissement des calculs. En postopératoire, la surveillance des principaux montages chirurgicaux visant à restaurer la perméabilité des voies urinaires passe par l’UIV. La recherche de fistules postopératoires, l’évaluation morphologique d’une sténose urétérale sont du domaine de l’UIV.


Malformations des voies urinaires : Beaucoup ne nécessitent pas d’UIV pour le diagnostic, et leur sémiologie sur les techniques d’imagerie en coupe doit être connue pour faciliter leur identification.


L’apparition d’une symptomatologie, la suspicion d’une malformation concernant plutôt l’uretère, le choix d’un traitement chirurgical, doivent conduire à la réalisation d’une UIV permettant de déterminer le type exact de la malformation et son retentissement. La réalisation de cliché urographique post-TDM est souvent suffisante pour apporter les informations requises.


Contre-indications :


Insuffisance rénale : le déficit fonctionnel ne permet pas d’opacification suffisante, l’insuffisance rénale limite l’utilisation des produits de contraste iodés. L’UIV peut être proposée dans des formes modérées < 150 mmol/L. Sinon, le couple ASP-échographie donne des informations suffisantes et, en cas d’insuffisance rénale aiguë par obstruction, la mise en place d’une néphrostomie percutanée permet de décomprimer les voies urinaires et d’opacifier les voies excrétrices et ainsi de déceler la cause et le niveau de l’obstruction.


Grossesse : Le risque de malformation foetale les premières semaines de la grossesse contre-indique l’UIV les 3 premiers mois. L’UIV, si elle est réalisée, inclut toute mesure de restriction de dose (collimation la plus étroite possible, bas kilovoltage, écrans rapides) avec minimum de clichés : cliché de l’ASP, un cliché à 15 min ou plus tardif s’il existe une dilatation suspectée sur l’échographie qui doit être la première étape obligatoire. L’échographie doit avoir une place de choix. La place de l’uro-IRM est certainement très prometteuse dans ce domaine en permettant le diagnostic d’obstruction des voies urinaires et en l’orientant vers sa cause, sans toutefois permettre de déceler une lithiase de façon certaine.


Allergie à l’iode : La multiplicité des alternatives à l’UIV et à l’imagerie iodée des voies urinaires doit conduire à limiter les indications de cet examen chez les sujets à risque. Si antécédents graves d’allergie aux produits de contraste iodés = récusation de l’UIV en lui substituant d’autres techniques. Les produits de contraste à basse osmolalité, la prémédication ne suppriment pas totalement le risque d’accident grave.


http://www.medix.free.fr/rub/urographie-intraveineuse-suite.php


 


Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)


Remplissage direct de la vessie par un produit de contraste iodé hydrosoluble : meilleure opacification de la vessie ; dépistage de reflux vésico-urétéraux, mais nécessite un sondage. Pas de visualisation du haut appareil sauf si reflux.


Chez l’homme : une sonde est introduite dans le 1er centimètre de urètre et le produit de contraste est injecté lentement, sous forme de perfusion. Un à deux clichés sont pris en cours de remplissage. Ce dernier est arrêté lorsque le patient ressent une envie impérieuse d’uriner. La sonde est enlevée et des clichés mictionnels sont réalisés. L’examen est terminé par un cliché post-mictionnel.


Chez la femme : Le déroulement est identique mais, du fait de la brièveté de urètre, la sonde est placée directement dans la vessie.


 


Chez l’homme : - Clichés en remplissage : Le remplissage est gêné par le sphincter strié (situé autour de l’urètre membraneux). L’urètre antérieur est donc dilaté par le produit de contraste et bien analysable, en aval de l’obstacle, le produit de contraste remplit mal l’urètre prostatique, mal visible.


- Clichés mictionnels : Si le jet est franc, tout l’urètre est bien visible et surtout l’urètre prostatique (complémentarité des deux temps de l’examen). La vessie doit être totalement vidée en fin d’examen.


Chez la femme : La sonde étant placée directement dans la vessie, urètre n’est pas visible en remplissage. Il est bien analyse en cours de miction. La vessie doit être totalement vidée en fin d’examen.


 


Tomodensitométrie (TDM)  : elle permet une analyse fine du parenchyme rénal et de la loge péri-rénale, des surrénales et, au-delà, de l’ensemble de l’abdomen et du pelvis. Elle n’est limitée ni par le morphotype du patient, ni par l’abondance des gaz intestinaux (échographie).


Elle permet une étude complète de l’arbre urinaire en offrant la possibilité de réaliser des coupes avant injection, après injection à la phase artérielle (exploration des vaisseaux) ou à la phase excrétoire (exploration des voies excrétrices). L’uretère est bien analysé sur toute sa longueur.


Il est possible d’obtenir une image même d’un rein muet.


Sa résolution spatiale n’est pas aussi bonne que celle de l’UIV dans l’exploration de la voie excrétrice, il faut beaucoup de coupes transverses pour balayer tout l’arbre urinaire ce qui rend l’examen long et irradiant, elle nécessite souvent une importante injection d’iode (90 à 120 cc). Les coupes sans injection, bien que toujours possibles, sont souvent médiocrement informatives.


 


Artériographie : Un cathéter est introduit dans l’aorte par abord fémoral puis dans l’artère rénale. Ce cathéter permet une injection directe de produit de contraste dans l’artère rénale. C’est la technique qui explore l’artère rénale et ses branches de la façon la plus précise. Elle peut être le premier temps d’un traitement endovasculaire (dilatation d’une sténose artérielle, embolisation). C’est une méthode invasive avec risque faible de complications (thrombose ou dissection artérielle, hématome au point de ponction).


 


Angiographie digitalisée par voie veineuse : Un bolus de 40 à 50 cc de produit de contraste est injecté par IV à haut débit (7 à 8 cc/s). Des clichés sont réalisés au moment de son passage dans l’arbre artériel. Cette technique, surtout employée pour le dépistage des sténoses des artères rénales, a l’avantage d’être peu invasive). Elle est beaucoup moins précise que l’artériographie par voie artérielle, le produit de contraste étant dilué au moment de son passage artériel et nécessite de grande quantité de contraste avec une qualité dégradée en cas de gaz digestifs abondants ou chez les sujets obèses.


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


Imagerie par résonance magnétique du rein : techniques et aspects normaux :


Séquences pondérées en T2 : séquence d’écho de spin (ES) rapide = fast spin echo (FSE) qui nécessite une compensation respiratoire. Le signal de la graisse est plus élevé sur les séquences FSE que sur la classique séquence d’ES.


Les séquences de TSE sont plus fortement pondérées en T2 et donnent une meilleure image car excellent contraste entre le signal élevé de la graisse, le signal plus faible du parenchyme et de l’éventuelle lésion que des séquences FSE moins pondérées en T2.


En pathologie parenchymateuse rénale, les séquences TSE avec saturation de graisse sont les plus performantes pour la détection et la caractérisation des lésions.


Pour la seconde catégorie (EG), autorise un temps d’acquisition court permettant l’apnée, mais artefacts dus aux mouvements (absence d’immobilité, battements artériels), et + grande sensibilité aux hétérogénéités du champ magnétique car pas de pulse d’écho de rephasage = artefacts de susceptibilité magnétique (vide de signal dans les zones avec net changement d’intensité de signal entre 2 structures (contact air/tissu ou tissu/métal non ferromagnétique).


Cet artefact de susceptibilité magnétique peut détecter un contenu hémorragique (dépôts d’hémosidérine).


Les séquences d’EG rapides (fast EG : FEG) ou ultrarapides (turbo EG : TEG) ont des temps d’acquisition très courts de quelques secondes.


Il existe plusieurs principes de suppression de la graisse.


Saturation sélective de la graisse par la fréquence, applicable sur l’imagerie pondérée en T1 et en T2 quel que soit le type de séquence. Une bande étroite de radiofréquence centrée sur la fréquence de la graisse est appliquée juste avant la séquence choisie, entraînant un basculement des protons de la graisse dans le plan transversal.


Séquence « short time inversion recuperation » (STIR) : séquence pondérée en T1 avec 1er pulse d’inversion de 180° puis séquence classique d’ES. Cette séquence est longue..


Sur cette séquence, le signal de la graisse a disparu et la magnétisation de certains tissus est encore négative au moment de l’inversion avec pour conséquence une inversion du contraste.


Ceci est donc une situation inhabituelle pour l’analyse de l’image.


Les structures à un long T1 sont en hypersignal comme celles à long T2. Les structures à T1 + court sont en hyposignal. Les liquides ont à la fois un long T1 et T2.


Cette séquence STIR est très sensible aux liquides et dans le cas des organes riches en eau comme les reins, produit un hypersignal franc.


L’inconvénient majeur est le temps d’acquisition relativement long avec une sensibilité au péristaltisme.


Séquences avec gadolinium : presque entièrement filtré par le glomérule, concentré dans les tubules et excrété dans le système collecteur. Sa demi-vie est d’environ 90 minutes (excrété par filtration glomérulaire à 98 % en 24 heures). L’excrétion rénale est la principale voie d’élimination du gadolinium même chez les patients en insuffisance rénale (demi-vie de plusieurs heures, proportionnelle à la sévérité de l’atteinte). Les réactions allergiques modérées à sévères sont identiques à celles des produits iodés, mais plus rares (1 %).


Le gadolinium n’est pas néphrotoxique à la dose injectée de façon courante (0,1 à 0,15 mmol/kg) ; mais le devient au-delà de 0,3 mmol/kg.


Le gadolinium explore les parenchymes. Après une 1ère série sans injection, la séquence est répétée 3, 4 ou 8 fois, à des intervalles de temps variables mais avec toujours un temps cortical, tubulaire et excréteur (exemple : première acquisition à 20-30 s après le début de l’injection puis 40-60 s, 1 min, 1,30 min etc).


Le rétropéritoine est mieux analysé avec une saturation de la graisse par la fréquence associée.


Une séquence EG pondérée en T1 tardive (5 min après injection), de paramètres identiques à ceux réalisés avant l’injection, est indispensable pour détecter une prise de contraste retardée et pour une bonne analyse du rétropéritoine.


Plusieurs séquences d’angio-IRM sont possibles, +/- produit de contraste, pour obtenir une cartographie vasculaire artérielle ou veineuse.


Séquences sans injection de produit de contraste :


Séquence de temps de vol : avec le rehaussement du sang en mouvement et la suppression du signal des tissus stationnaires.


Séquence en contraste de phase, grâce à l’utilisation de gradient bipolaire de polarité inversée, on supprime le signal des tissus stationnaires et celui des structures vasculaires (relation entre vitesse et intensité du signal). Elle est adaptée aux vaisseaux à flux lent et montre mieux les vaisseaux distaux et polaires que la séquence TOF. Si flux turbulents = perte de signal d’où l’analyse difficile des régions ostiales.


Uro-IRM sans produit de contraste (ou uro-IRM en pondération T2) : la pondération importante en T2 supprime le signal des tissus avec temps de relaxation T2 < 500 ms. Image contrastée avec hypersignal intense homogène des liquides stationnaires physiologiques (urine, bile, liquide digestif, LCR) ou non physiologiques et un signal très faible ou absent (en fonction du type de séquence utilisé) des tissus solides et des liquides en mouvements, d’où le terme d’hydro-IRM. 


Séquence single shot : TR infini, turbo factor de 256 avec TE effectif long et temps d’acquisition court, voisin de 10 secondes.


C’est une monocoupe épaisse de 4 à 8 cm à forte pondération T2, faisant disparaître le signal des tissus. Seuls les liquides non compliqués (ni hémorragiques, ni infectés) sont visibles, car le T2 est raccourci en cas de complications.


Séquence multi shot : acquisition multicoupes avec turbo factor moindre, TE effectif plus court et pondération T2 moins marquée.


Il en résulte un temps d’acquisition moindre, mais ne permettant pas l’apnée.


Les liquides sont en hypersignal et le signal des structures environnantes est très faible.


Réalisée en acquisition 3D, cette séquence permet de multiples coupes fines qui nécessitent un post-traitement par une reconstruction de type MIP pour une représentation morphologique de l’ensemble de l’arbre urinaire.


Séquence half Fourier acquisition single shot turbo spin écho (HASTE) : l’acquisition est faite avec un turbo factor plus court que dans la séquence RARE, l’intérêt est sa vitesse avec temps d’acquisition < 10 secondes (3 à 5 s).


 Uro-IRM avec injection de produit de contraste (ou uro-IRM en pondération T1) :


La séquence utilisée est la séquence d’angio-IRM (EG 3D pondérée en T1, en apnée) déclenchée, au temps tardif excréteur, d’une injection de gadolinium. Elle dépend de la fonction rénale. L’injection de furosémide précède l’injection de gadolinium, avec interaction positive entre le furosémide et le gadolinium et rehaussement optimal de l’urine.


 


Opacification antégrade ou pyélographie antégrade : opacification des voies excrétrices > par ponction directe du bassinet. Depuis quelques années, la PA et l’abord antégrade des voies excrétrices supérieures sont de plus en plus réalisés comme étape préalable à des gestes de radiologie interventionnelle.


Incidents et complications : complications graves exceptionnelles (< 0,5 %) avec chocs septiques, lors de l’opacification des voies urinaires dilatées, sous pression et surinfectées (évité par antibioprophylaxie et en différant l’opacification des voies excrétrices).


Extravasation d’urine si ponctions répétées et difficiles / opacification des voies excrétrices sans décompression préalable, sans conséquence si urines non infectées.


La ponction peut entraîner une blessure vasculaire intraparenchymateuse ou intrasinusale, avec hématurie transitoire / hématome de loge rénale sans gravité et spontanément régressif si les troubles de la crase sanguine sont corrigés avant l’examen.


Indications : contre-indications / échec de la PR. La PA est préférable si obstruction des voies excrétrices > + état infectieux des voies urinaires.


En 1er temps d’un geste thérapeutique sur les voies excrétrices > : décompression des voies excrétrices > par néphrostomie percutanée, drainage de pyonéphrose, intubation urétérale transténotique par voie antégrade, dilatation de sténoses urétérales, dissolution lithiasique, néphrolithotomie percutanée, chirurgie percutanée de certains syndromes de la jonction pyélourétérale, résection endoscopique percutanée de certaines tumeurs pyéliques, instillation intracavitaire de produits chimiothérapiques ou immunothérapiques (BCG) pour certaines pathologies tumorales urothéliales type carcinome in situ.


En 1er temps d’un geste diagnostique non radiologique : La ponction du bassinet peut être utilisée à des fins bactériologiques pour déterminer le point de départ d’une infection urinaire.


L’évaluation fonctionnelle d’un rein peut être réalisée à condition de mettre en place une sonde de drainage dans les voies excrétrices supérieures.


Il n’existe pas de contre-indication formelle à la PA, même en cas de rein unique.


Il convient toutefois de pratiquer un bilan de coagulation et de corriger d’éventuels troubles graves de la crase sanguine.


L’opacification radiologique des voies urinaires purulentes peut être différée et précédée d’un drainage efficace par néphrostomie percutanée.



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