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Pose de cathéter central


Cathéters veineux centraux : Repères anatomiques
- veine jugulaire interne (si possible à droite) : en dehors et en avant de la carotide ; plusieurs abords possibles
ex. par voie postérieure (Jernigan) : à 2 travers de doigt au-dessus de la clavicule, en piquant au bord postérieur du chef claviculaire du SCM et en visant vers le creux sus-sternal en rasant le bord postérieur du muscle (tête du patient tournée vers l’autre côté)
- veine sous-clavière (si possible à gauche) : en dessous et en arrière de la clavicule, en avant du dôme pleural et de l’artère sous clavière ; plusieurs abord possibles
ex. par voie sous-claviculaire (Mogil) : juste sous le rebord inférieur de la clavicule à la jonction du tiers moyen et du tiers interne de celle-ci, en rasant la face postérieure de la clavicule et en visant en dedans et un peu en haut
- veine fémorale : dans le triangle de Scarpa en dedans de l’artère et du nerf crural
ex. méthode de Duffy : piquer à un cm en dedans de l’artère, à 2 travers de doigts en-dessous de l’arcade crurale, l’aiguille étant dirigée vers le haut
Conseils : toujours travailler stérilement et bien désinfecter, utiliser la méthode de Seldinger et, pour les soins intensifs, préférer les cathéters à 3 ou 4 voies. Placer le patient en position de Trendelenbourg (-30°) pour la ponction (sauf pour la fémorale), éviter la voie fémorale si possible (sauf pour hémofiltration) vu le risque de thromboembolie, ne jamais essayer de forcer : la progression doit être libre. Faire très rapidement les connexions (en maintenant l’orifice clos avec un doigt) pour éviter tout risque d’embolie gazeuse, en cas de difficultés de repérage : s’aider d’un Doppler en temps réel, toujours faire un contrôle de reflux et radiologique (position, pneumothorax) après le placement, bien fixer par suture le cathéter à son orifice cutané en utilisant éventuellement le matériel jetable adéquat.
Complications : échec (5 à 10 % !), pneumothorax, ponction artérielle (bien comprimer !) : risque de compression trachéale, de complications neurologiques, de déperdition sanguine importante, embolie gazeuse, lésions nerveuses (plexus brachial, Claude Bernard-Horner, phrénique, récurrent), perforation : cœur, plèvre, médiastin, péricarde, trajets aberrants, infections, thrombophlébite, thrombose, troubles du rythme cardiaque (retirer le cathéter)
Attitude en cas de présomption d’infection sur KT veineux central (CVC)
Ablation du CVC : s’impose d’emblée en cas de signes focaux francs (tunnelite, cellulite, collection purulente), complications (endocardite, thrombophlébite), germes à risque (S aureus, Pseudomonas, Candida), signes de gravité (choc septique), bactériémie chez un malade porteur de prothèse endovasculaire ou de valve cardiaque. Dans les autres cas : à évaluer selon la réponse au traitement antibiotique.
Antibiothérapie : 14 à 21 jours si germe à haut risque (S aureus, Pseudomonas, A baumanii, Candida) et infection certaine du CVC, 7 jours si SCN (sauf si CVC conservé où 14 à 21 jours), 4 à 6 semaines si endocardite, thrombophlébite ou ostéomyélite.


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