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Escarres


Une escarre (ulcère de décubitus) est une lésion cutanée ischémique avec nécrose, par compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses, sans cicatrisation spontanée. Elle survient aux points de pression habituels lors de la position couchée ou assise, notamment les fesses et les talons. Elle est décrite selon 4 stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n'est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.
On distingue : l'escarre accidentelle par trouble temporaire de la mobilité, de la vigilance et/ou de l'état de conscience ; l'escarre neurologique sur pathologie chronique, motrice et/ou sensitive (topographie surtout sacrée ou trochantérienne), indication chirurgicale fréquente ; l'escarre plurifactorielle du sujet confiné au lit et/ou fauteuil, polypathologique, de localisation parfois multiple, le pronostic vital peut être en jeu, l'indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical.
Facteurs étiologiques et de risque : pression (>32 mmHg) prolongée et ininterrompue avec rôle aggravant des forces de cisaillement / friction et macération (! incontinence), immobilité et troubles sensitifs, âge avancé (modifications cutanées), affection sous-jacente chronique, déficiences nutritionnelles (cachexie, déshydratation, hypovitaminose, hypoprotéinémie), anémie, confusion, démence, incontinence, chimiothérapie, hypovigilance.
Se voit surtout chez les personnes longuement alitées (fin de vie, coma, paraplégiques).
Prévention  : La durée de cicatrisation d'une escarre varie de qq j à qq mois, d’où l’importance de la prévention. La prévention systématique des escarres constitue la mesure la plus importante en soins palliatifs. Cette prévention estinfirmière avec mesures préventives si patients à risque ou avec signes débutants d'escarre. Surveillance quotidienne des zones à risque, évaluation du risque selon l'état nutritionnel / mental, mobilité au lit et contrôle sphinctérien.
Interrompre la pression par changement de position 6 x par jour minimum avec massage doux des points d'appui (DermalexR) ou en cas de RTE, huile d'amande douce, kinésithérapie
Diminuer la pression : coussins doux, matelas mousse / à eau, protection des talons par plaques DuodermR (sauf affection dermatologique). Les matelas statiques ne se modifient pas dans le temps (mousse à mémoire de forme), la mousse prend la forme du corps pour diminuer la pression en augmentant la surface de contact (plusieurs plots qui accompagnent les mouvements du corps pour limiter le cisaillement des tissus). Les matelas dynamiques se modifient au cours du temps (plusieurs boudins qui se gonflent / dégonflent pour changer les points de pressions et diminuer le risque d'hypoxie avec capteurs électroniques permettant une régulation automatique de la pression.
Correction des troubles nutritionnels notamment protéiques (FortimelR), vitaminiques (CernévitR). Traitement de l'affection sous-jacente
Traitement : Deux aspects sont très importants pour le malade : la douleur et le retentissement psychologique.
La douleurest +/- constante, due à la plaie, aux phénomènes inflammatoires et infectieux : elle doit être adressée. Elle peut être exacerbée au moment du renouvellement des pansements ou au moment des mouvements de repositionnement et justifie la prescription d'un traitement préventif par morphine sous-cutanée si nécessaire.
La souffrance psychologique du malade est constante, en rapport avec l'image dégradante donnée de soi, les mauvaises odeurs, le handicap dans les mouvements, la fatigue générée, la dépendance vis-à-vis des soignants, la honte vis à vis de la famille : le malade se sent exclu en raison de son escarre. En outre, il rencontre souvent une sorte de honte ressentie par le personnel de ne pas avoir su prévenir l'escarre. Si toute escarre n'est pas imprévisibile, même les meilleurs traitements préventifs ne sont pas couronnés de succès. Une évaluation régulière des pratiques est indispensable pour progresser.
Stade I : érythème (qui ne disparaît pas à la pression), oedème des points d'appui, stade réversible, après 2 à 3 heures de position assise identique. Douleur, démangeaisons / échauffement de la zone d'appui concernée. Absence de plaie mais possibilité de décoloration de la peau. La température de la peau est différente à celle de la peau environnante.
Mesures préventives avec protection de la zone menacée par un pansement hydrocolloïde (DuodermR) pour réduire les forces de friction
Stade II : désépidermisation : érosions, phlyctènes sur érythème, stade réversible, peau bleu violacée. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (ouverture au moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l'épiderme (couche superficielle de la peau).
Nettoyage et désinfection des érosions par tamponnement : KMnO4 1/10000 (solution aqueuse) puis rincer au sérum physiologique, voire crème antiseptique (ou antibiotique ex. Bactroban), Isobétadine pommade dermique et pansement non adhérent (compresses stériles) si la culture du frottis est positive ; sinon (si la culture du frottis est négative), recouvrir la plaie d’Intrasite gel et d’une compresse d’Allevyn tous les jours ou d’un pansement hydrocolloïde (DuodermR) à renouveler tous les 3 jours.
Après guérison ou si mini-désépidermisation : nettoyage au sérum physiologique et pansement hydrocolloïde (DuodermR ou AllevynR)
Stade III : Apparition d'un ulcère et de nécrose (cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants). La peau se noircit et reste focalement rougeâtre et devient sèche. Stade irréversible.
Débridement qu’on facilite en attaquant la croûte nécrotique avec de l'IntrasiteR (hydrogel) (1x/j) recouvert de pansement antiadhésif pour favoriser l'apparition du sillon d'élimination, puis éventuellement débridement chirurgical quotidien répété de tous les débris nécrotiques en allant jusqu'au tissu sain entre chaque séance +/- débridement par Intrasite. Contrôle local de la surinfection : antiseptiques ou antibiotiques locaux (KMnO4,Bactroban). Protection de la peau saine périphérique : NéocutigénolR, si nécessaire. Protection du tissu de granulation par l'Allevyn, à fixer par un pourtour de Méfix
Stade IV Extension de l'ulcère, les dommages cutanés s'étendent, lésions en forme de sinus, plaie +/- fibrineuse, mise à nu du derme profond, le muscle, os.
Comme le stade 3, irriguer à l'aide de solutions antiseptiques (cavités)
Stade V Multiplication des escarres à différents stades. Si plaie profonde : chirurgie plastique
Si cicatrisation : tissu de granulation sain et propre : Plaie superficielle : DuodermR ou AllevynR (à renouveler tous les 3 jours), seulement si la plaie est stérile.
Complications : cellulite (extension locale de la surinfection), septicémie, ostéomyélite, bursite et pyoarthrose, amyloïdose systémique, calcifications, fistules (vésicale, intestinale).


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