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Diabète insipide



En pathologie humaine, la privation d’ADH provoque un Diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique) (central si déficit en ADH, périphérique si incapacité du rein à répondre à l'ADH) caractérisé par une intense polyurie (> 50 mL/kg de poids en régime de boissons libres chez l’adulte), avec densité urinaire < 1,005, avec soif intense (polydipsie), secondairement compensatrice : 3-4 l à 20 l/j, si apports hydriques insuffisants : déshydratation globale à prédominance cellulaire (hypernatrémie). L’hormone possède, d’autre part, une action hypertensive, qui résulte d’une vasoconstriction dans le territoire splanchnique.


On note une osmolalité urinaire abaissée entre 50 et 200mOsm/kg, l'incapacité de concentrer les urines au réveil. La persistance nocturne du syndrome polyuropolydipsique est un signe en faveur d’une organicité.


Diagnostic biologique : test de restriction hydrique pendant 5 heures (à débuter de bonne heure le matin avec surveillance horaire du poids, TA, RC, iono sanguin, osm plasmatique, hématocrite, diurèse, densité urinaire, osmolalité urinaire)


- à arrêter si perte de poids > 5 % poids initial : sous surveillance du fait de l'apparition de signes de déshydratation avec hyperthermie, d'un collapsus cardio-vasculaire, d'une perte de poids.


- sujet normal : paramètres vitaux et sanguins restent normaux mais diminution diurèse, augmentation osmolalité urinaire, augmentation densité urinaire, clairance eau libre positive


- diabète insipide : diminution poids, diminution TA, augmentation osmolarité sanguine, augmentation natrémie, augmentation Hématocrite, diurèse maintenue, osmolalité et densité urinaire restent basses, clairance eau libre reste négative (correction en 1 h par injection de 2 µg de MinirinR i.m. en cas de diabète central, réduit le volume urinaire et concentre les urines).


Explorations morphologiques :


Fond d’œil et champ visuel : si hypopituitarisme antérieur ou atteinte du centre de la soif associée.


Radiographie du crâne (F + P) : centrée sur la selle turcique, pour le diagnostic étiologique, surtout IRM avec recherche d’hypersignal de la post-hypophyse en T1 (hypersignal chez 90 à 100 % des sujets normaux avec déclin progressif selon l’âge), la disparition de cet hypersignal est en faveur du diagnostic de diabète insipide central (mais n’exclut pas un diabète insipide néphrogénique avec déshydratation chronique prolongée).


Le diagnostic différentiel se pose avec les polyuries osmotiques (diabètes sucrés), la potomanie, le diabète insipide néphrogénique, perfusion de mannitol, hypercalcémie ; insuffisance rénale chronique, polydipsie primaire (contexte psychiatrique), grandes dénutritions avec urée basse (impossibilité d'obtenir un gradient corticomédullaire).


Polyuries primaires hypertoniques : densité urinaire > 1.015, osmolalité urinaire très > 300 mOsm/kg d’eau ainsi qu’à l’osmolalité plasmatique (OsmP) mesurée conjointement ou calculée. Ces syndromes polyuro-polydipsiques hypertoniques sont dus à la glycosurie d’un diabète sucré déséquilibré, à une polyurie uréique et (ou) sodée après une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë, ou une uropathie obstructive et (ou) une levée d’obstacle sur les voies urinaires.


Polyuries primaires hypotoniques


Syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-sensibles :


Polydipsies primaires lésionnelles : rares, secondaires à une atteinte du centre de la soif par une lésion hypothalamique organique dont les étiologies sont identiques à celles du diabète insipide central.


Polydipsies primaires fonctionnelles : par potomanie de diagnostic difficile car la polydipsie induit un diabète insipide.


Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique s’installe progressivement sur un terrain psychologique perturbé, parfois de façon intermittente, rythmé par l’évolution de la psychopathie.


Dans de telles conditions particulièrement difficiles, une restriction hydrique prolongée avec injection de desmopressine la plus tardive possible peut faire le diagnostic qui reste toutefois aléatoire et nécessite alors le recours éventuel à un déconditionnement progressif sous surveillance spécialisée.


Diabète insipide néphrogénique : absence d’augmentation de l’osmolalité urinaire au cours de la restriction hydrique, inefficacité de la desmopressine injectée en fin de restriction.


Étiologie : Formes acquises


Néphropathies tubulaires aiguës ou chroniques après uropathies malformatives ou obstructives (syndrome de levée d'obstacle urinaire), polykystoses, maladies kystiques médullaires, ou après transplantation rénale


Maladies systémiques : myélome multiple, amylose, sarcoïdose, drépanocytose, syndrome de Sjögren et syndrome de Fanconi


Troubles métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, carence d’apport protéique, régime désodé strict prolongé


Origine iatrogénique : lithium, amphotéricine B, vinblastine, anesthésie au méthoxyflurane, aminoglycoside, cisplatine, rifampicine, foscarnet


Formes congénitales et familiales : rares, d’apparition néonatale contrairement aux diabètes insipides centraux familiaux plus tardivement révélés.


Diabète insipide néphrogénique par mutation du gène du récepteur V2 de la vasopressine en Xq28, à transmission récessive liée à l’X.


Diabète insipide néphrogénique par mutation du gène de l’aquaporine 2, beaucoup plus rare, à transmission autosomique récessive.


Les étiologies des diabètes insipides sont multiples : idiopathique dans 40% des cas, parfois dans un contexte familial, - chirurgie hypophysaire, fractures du crâne, tumeurs intra-sellaires ou supra-sellaires (craniopharyngiome, germinome, métastases hypophysaires, rares lymphomes), histiocytose X, sarcoïdose, lésions vasculaires de la tige, infections (tuberculose, toxoplasmose cérébrale disséminée ou méningo-encéphalite virale, compliquant éventuellement un sida).


Forme post-traumatique et postopératoire : diabète insipide central transitoire, après intervention intrasellaire par voie basse, ou permanent par atteintes hautes hypothalamiques ou de la tige pituitaire et éventuellement d’évolution triphasique. Le diabète est de survenue rapide et se poursuit 4 à 5 jours puis est suivi d’une rémission entre le J 5 et 7, et parfois même d’un hyper-vasopressinisme, puis d’une réapparition du même diabète, cette fois assez souvent définitif. Le caractère définitif ou transitoire du diabète insipide central dépend du niveau de l’atteinte de la tige hypophysaire : plus elle est haute, proche des noyaux supra-optiques et paraventriculaires, plus le diabète risque d’être définitif.


Tumeurs : surtout si extension suprasellaire, en dehors du craniopharyngiome, germinome, diverses tumeurs peuvent causer un diabète insipide central (lors d’adénomes invasifs à développement suprasellaire, parfois masqué par une insuffisance corticotrope). Rares tumeurs à cellules granuleuses ou choristomes = tumeurs bénignes exceptionnelles de la post-hypophyse, à croissance très lente, apparaissant volontiers après 40 ans et révélées par un diabète insipide associé à un syndrome tumoral suprasellaire. Ces tumeurs, très vascularisées, apparaissent homogènes et très contrastées en IRM.


Hypophysite lymphocytaire : Rare, de la femme dans 70 % des cas pendant la grossesse ou dans le post-partum.


Son origine auto-immune est fortement suggérée par son association à d’autres atteintes auto-immunes et par l’aspect anatomo-pathologique d’infiltration lymphocytaire, avec fibrose du tissu hypophysaire ainsi que mise en évidence d’auto-anticorps dirigés contre l’hypophyse dans quelques observations.


Hypopituitarisme partiel ou complet +/- altération du champ visuel. Le diabète insipide central existe dans 15 % des cas seulement, associé à un syndrome tumoral et à un hypopituitarisme antérieur partiel ou global. Une atteinte directe de la neurohypophyse a aussi été signalée dans l’infundibulohypophysite nécrosante associée à un diabète insipide central.


L’IRM 1 selle turcique souvent peu modifiée, alors qu’elle est déformée, agrandie et déminéralisée dans les macroadénomes hypophysaires. En T1, le signal de masse hypo-intense ; l’hypersignal du lobe postérieur est fréquemment préservé.


Surtout, la prise de contraste de la masse est plus intense et plus étendue que dans les macroadénomes hypophysaires ; la prise de contraste de la dure-mère est habituelle mais non spécifique


A signaler que le diabète insipide peut être masqué en cas d'insuffisance antéhypophysaire associée et être révélé lors du traitement de l'insuffisance corticotrope.


Formes congénitales et familiales : très rares.


Le diabète insipide central par mutation du gène de la vasopressine est autosomique dominant et apparaît entre 6 mois et 6 ans, puis s’aggrave progressivement, il est pitressosensible avec vasopressine circulante indétectable. En IRM : hypersignal post-hypophysaire souvent conservé. Absence de déficit antéhypophysaire associé.


Le second type de diabète insipide central familial appartient au syndrome de Wolfram ou DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophia, Deafness), de transmission autosomique récessive hétérogène sur le plan génotypique.


Le traitement repose sur l'administration nasale d'un dérivé de l'ADH = 1-déamino-8-D-AVP ou desmopressine, = analogue structural de synthèse de l’ADH qui a une stabilité et un pouvoir antidiurétique accrus par rapport à l’hormone native, alors que son activité pressive est pratiquement négligeable (Minirin spray, ou inhalation (spray nasal : 10 à 20 µg 1 à 2 x/j ; - en injection (i.v., i.m. ou s.c.) : 1 à 4 µg 1 à 2 x /j)) avec un contrôle des osmolalités.


Traitement du diabète insipide central complet :


Si contexte post-neurochirurgical ou post-traumatique : outre la réhydratation, on prescrit la desmopressine injectable : (1 à 4 μg/24 h) sous surveillance biologique attentive de la natrémie.


En dehors du contexte d’urgence, la prescription est la suivante :


– des comprimés à 0,1 mg 2 fois par 24 h, à adapter en fonction de la diurèse fractionnée ;


– la posologie, chez l’adulte, est comprise entre 0,1 et 0,2 mg, 3 fois par 24 h.


• La forme nasale est utilisée si l’équilibre n’est pas obtenu par voie orale.


Traitement du diabète insipide central partiel :


Il touche 60 à 80 % des patients.


La desmopressine peut être utilisée, mais à posologie plus faible et adaptée.


D’autres traitements ont été proposés :


- chlorpropamide : 100 mg/j à adapter, mais l’effet hypoglycémiant est redoutable, en particulier chez l’enfant et en cas d’hypopituitarisme antérieur associé ;


- diurétiques thiazidiques et clofibrate : les posologies sont très variables et difficiles à manier, ces produits pouvant provoquer des incidents ;


- carbamazépine : la posologie est comprise entre 200 et 600 mg/24 h, en général la carbamazépine est très bien tolérée et c’est certainement le meilleur traitement oral en cas de diabète insipide central partiel.


 


Syndrome cérébral de perte sodique : hypovolémie extracellulaire par anomalie du transport du sodium, pathologie intracranienne (non obligatoire), surrénale et thyroïde normaux. La différence avec un SIADH, cause d’hyponatrémie, est difficile car dans les 2 cas : hyponatrémie et hypernatriurèse. L’hypovolémie active les barorécepteurs avec augmentation de sécrétion d‘ADH (dans le SIADH l’augmentation d’ADH est primitive).


Près de 6 à 60% des enfants avec tumeurs/traumatismes cérébraux présentent une hyponatrémie. Survient dans la semaine après le traumatisme, se résout en 2-4 semaines. Se voit à tout âge. L’hyponatrémie entraîne un œdème cérébral


Clinique : léthargie, agitation, céphalées, altération de conscience, épilepsie et coma. Les signes d’hypovolémie sont : tachycardie orthostatique / hypotension, sécheresse muqueuse, dépression de fontanelle antérieure.


Causes : traumatisme crânien, tumeur cérébrale, chirurgie intracranienne, AVC, hémorragie intracérébrale, méningitetuberculeuse, réparation de craniosynostose


Le traitement du SIADH (restriction hydrique aggrave le syndrome cérébral de perte sodique


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


 



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