» Techniques médicales Expanseurs

Expanseurs

Les expanseurs sont des solutions qui augmentent la volémie (remplissage vasculaire, dont la distribution est limitée au liquide extracellulaire par définition)


Les Expanseurs : solutions qui augmentent la volémie (remplissage vasculaire, dont la distribution est limitée au liquide extracellulaire par définition).
Solutions cristalloïdes : L’effet d’expansion volémique des cristalloïdes est faible (2 L de NaCl à 9‰ ou de Ringer = expansion volémique de 500 mL), encore moins si soluté hypotonique, car une partie de l’eau perfusée diffuse dans le compartiment cellulaire. Un quart du volume perfusé reste dans le secteur vasculaire et trois quarts diffuse dans le secteur interstitiel. La durée de l’expansion volémique des cristalloïdes, à élimination rénale, est de 1 à 3 h. L’élimination peut être retardée par l’insuffisance rénale liée à l’hypovolémie.
Hypotoniques :
Glucosé 5% ED (eau distillée) : distribution : espace intra- (2/3) et extracellulaire (1/3) - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 85 ml
Indications principales : déshydratation (si hypernatrémie), hypernatrémie
Complications : risque de décompensation glucidique chez patient diabétique
Glucosé 5% NaCl 0,45% : distribution : espace intra- et extracellulaire -1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 166 ml
Indications principales : déshydratation (si hypernatrémie), hypernatrémie
Complications : risque de décompensation glucidique chez patient diabétique
Isotoniques :
NaCl 0,9% ; Glucosé 5% NaCl 0,9% : distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications principales : expansion vasculaire, pathologie cérébrale, hyponatrémie
Complications : acidose métabolique hyperchlorémique, hypernatrémie, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
Lactate Ringer/Hartmann, Glucosé 5% Lactate Ringer/Hartmann : composition (en mmole/l) :
Lactate Ringer : sodium 130, Chlore 111, lactate 28, potassium 5,4, calcium 1,8, pH 6,2
Hartman : sodium 130, Chlore 109, lactate 28, potassium 4, calcium 1,35, pH 6,2
Distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications principales : expansion vasculaire : Ringer lactate si acidose métabolique sauf acidose lactique et si fonctionnement hépatique conservé, pour transformer du lactate en bicarbonate.
Complications : hyperkaliémie si insuffisance rénale, interactions entre calcium ionisé et dérivés sanguins ou médicaments (ampicilline, phénytoïne, thiopental, amphotéricine B, phosphates, carbonates), légèrement hypotonique (contre-indiqué en cas de pathologie cérébrale), insuffisance hépatique (risque d’hyperlactatémie), décompensation HTA/insuffisance cardiaque
Plasmalyte A : composition (en mmole/l) :sodium 140, Chlore 98, lactate 28, potassium 5, magnesium 1,5, acétate 27, gluconate 23, pH 7,4
Distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications : expansion vasculaire (controversé en cas de choc)
Complications : hyperkaliémie si insuffisance rénale, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
Hypertoniques :
NaCl hypertonique (3%, …) : distribution : espace extracellulaire
Indications : expansion vasculaire rapide, correction rapide hyponatrémie sévère symptomatique (voir hyponatrémie)
Complications : hyperosmolarité, hypernatrémie et acidose hyperchlorémique, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
Les indications : Volume à administrer et choix de la solution selon :
perfusion d'entretien (en tenant compte des apports oraux)
Estimation des besoins en eau pour un malade entre 20 et 80kg : 1500 mL plus 20 mL/kg pour toute augmentation de poids au dessus de 20 kg, jusqu'à un maximum de 2400 mL.
d'une perfusion pour remplacer un volume perdu ; dans ce cas, le choix et le volume dépendent de l'importance de la perte, du type de liquide perdu et des désordres électrolytiques. Il n'y a pas de formule permettant de calculer précisément le déficit en liquide
Propositions de choix :
Perfusion d'entretien : Hartman
En cas de remplissage vasculaire aigu : Hartman ou NaCl 0,9%
En cas de remplissage vasculaire (volumes importants) : Hartman pour éviter acidose hyperchlorémique
En cas de déshydratation : Hartman ou Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas de transfusion, d'hyperglycémie, d'hypercalcémie : NaCl 0,9%
En cas d'hypernatrémie : Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas d'hyponatrémie non compliquée : NaCl 0,9%
En cas d'insuffisance rénale : Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas de pathologie cérébrale : NaCl 0,9% ou Glucosé 5% NaCl 0,9%
En cas d'hypertension artérielle systémique : Glucosé 5%
Colloïdes : = solutés macromoléculaires avec 2 catégories : les colloïdes naturels, représentés par l’albumine, et les colloïdes de synthèse = substituts colloïdaux du plasma (dextrans, gélatines et hydroxyéthylamidons (HEA).
Dérivés plasmatiques dont : Plasma frais congelé, mais risque de transmission de maladies virales (hépatite, SIDA) : à ne plus utiliser comme expanseur. SSPP (solution stable de protéines plasmatiques) : 40 g protéines/l en solution isotonique (en fait légèrement hypo-oncotique) et avec > 95 % d'albumine (correspond en fait à de l'albumine à 4%) ; flacon de 400 ml, le volume injecté = expansion volémique, très peu de risque. Indications : choc distributif / anaphylactique / associé à 1 pancréatite ; ascite réfractaire du cirrhotique avec hypoprotéinémie et ponctions itératives ou ponction d'ascite > 5l ou péritonite bactérienne spontanée ; syndrome néphrotique avec hypoprotéinémie ; plasmaphérèse itérative. Albumine humaine : flacon de 100 ml à 20 % (=20 g d'albumine) entraîne une expansion volémique importante (400 ml pour un flacon), intérêt : oedème interstitiel important (notamment pulmonaire, ascite), car drainage d’eau et d’ions du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire. L’albumine à 4% détermine une expansion volémique de 70 à 80 % de la quantité perfusée, qui dure de 6 à 8 h.
Solutions artificielles : Dextrans (polysaccharides monocaténaires d’origine bactérienne) qui sont à éviter, 40 de PM 40.000 (RhéomacrodexR ou Gentran 40R) ou 70 de PM 70000 (MacrodexR ou Gentran 70R), à pression osmotique importante, avec expansion volémique aux dépens du secteur interstitiel légèrement > volume injecté. Nombreux effets secondaires : risque de choc anaphylactique ; complications rénales (NTIA) ; troubles de l'hémostase (ne pas dépasser 1500 ml) ; erreurs mesure glycémie, urée et compabilisation. Intérêt : effets microcirculatoires (adhésion leucocytaire lors de la reperfusion après ischémie)
Gélatines : par hydrolyse du collagène de bœuf de 2 types : gélatines succinylées, ou gélatines fluides modifiées (GFM), et gélatines à ponts d’urée = polypeptides réticulés (Haemaccel). Gélatines fluides = Plasmion, Plasmagel et Gélofusine R : flacon de 500 ml à 4 %, contenant 154 mEq Na/l et de PM moyen de 30000 (autre spécialité : GeloplasmaR). L’expansion volémique = 80 % du volume perfusé et dure 4 à 6 h.
Dans le Plasmion, la gélatine est en solution dans du Ringer lactate ; dans le Plasmagel, la Gélofusine et l’Haemaccel, elle est en solution dans du sérum physiologique. Effets secondaires : rarement réaction allergique
Hydroxyéthylamidons (HEA) = polysaccharides naturels modifiés, extraits du maïs : HestérilR, PlasmasterilR, VoluvenR : solution à 6 % en NaCl isotonique, expansion volémique supérieure au volume perfusé (550 à 750 ml pour 500 ml perfusé). Effets secondaires : rarement réaction allergique et surtout troubles de l'hémostase à doses totales élevées ou si forme à longue durée d'action (Elohès) ; risque accru d'insuffisance rénale (Elohès) ; prurit au long terme. La durée de l’effet d’expansion volémique des hydroxyéthylamidons est de 6 à 12 h. Ceux-ci sont en solution dans du sérum physiologique.
Complications : Seuls les cristalloïdes sont exempts de risque anaphylactique ou anaphylactoïde (risque de 0,1 à 0,85 / 100 malades, risque + important si gélatines à pont d’urée, les hydroxyéthylamidons et l’albumine ont le risque le plus faible.
Le remplissage interfère de 2 manières avec l’hémostase : par dilution des facteurs plasmatiques de l’hémostase (reste asymptomatique). Les colloïdes de synthèse agissent, sur FVIII d’où un allongement du temps de saignement et un risque hémorragique (surtout si traumatisme ou chirurgie) avec risque, négligeable avec les gélatines, significatif avec les hydroxyéthylamidons / dextrans.
L’albumine est le produit le plus coûteux et les cristalloïdes les moins coûteux.
Sang (total ou globules rouges concentrés), non utilisé en urgence car : lent : compabilisation, risque d'hépatite virale et SIDA, problèmes : réactions allergiques et alloimmunisation
Prescription : si hypovolémie hémorragique, avec perte sanguine < 20 % de masse sanguine : cristalloïdes, si non efficace, alors colloïdes. Si perte sanguine > 20 % de masse sanguine, alors colloïdes 
Si hypovolémie par perte plasmatique (brûlés, dermatoses bulleuses généralisées (syndrome de Lyell ou pemphigus généralisé) : cristalloïdes sauf choc avéré, alors colloïdes.
SI hypovolémie par pertes hydrosodiques (pertes extériorisées : urinaires, digestives ou sudorales ; ou non extériorisées : cristalloïdes sauf choc avéré, alors colloïdes.
Si hypovolémie relative par choc septique, alors colloïdes ; par vasodilatation d’origine médicamenteuse / anesthésique, alors cristalloïdes.
Chez la femme enceinte, vu la gravité, pour le fœtus, d’un choc anaphylactique ou anaphylactoïde, les colloïdes de synthèse sont contre-indiqués, donc cristalloïdes et, si choc, albumine à 4 %.
Si traumatisé crânien avec signes neurologiques, il faut corriger sans délai toute hypovolémie pour maintenir la pression artérielle moyenne entre 80 et 100 mmHg. Les cristalloïdes isotoniques et les colloïdes peuvent être utilisés. Mais le Ringer lactate est contre-indiqué en raison de son hypotonie.
Si état de mort cérébrale, et donneurs d’organes, pour la correction de l’hypovolémie, les colloïdes sont préférables aux cristalloïdes car ils n’induisent pas d’oedème des organes prélevés. Pas de dextrans car risque de lésions de néphrose osmotique.
Les hydroxyéthylamidons peuvent être utilisés, dans la limite des doses recommandées de façon générale
 
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.