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Antalgiques opioïdes


GUIDE PRATIQUE D’UTILISATION DES OPIOIDES FORTS (OF) DANS LA DOULEUR CANCEREUSE PAR EXCES DE NOCICEPTION
PRESCRIRE
Avant toute prescription :
Evaluer la douleur qualitativement et quantitativement
Prendre en compte l’âge du patient et ses éventuelles insuffisances rénale (IR) et/ou hépatique (IH)
Recommandations générales d’utilisation des OF
 
Privilégier la voie orale ou une voie non invasive
Instaurer progressivement le traitement
Anticiper les accès douloureux
Informer les patients des effets indésirables (EI) et de leur gestion anticipée
Envisager la prescription de coantalgiques
OF d’emblée face à des douleurs très intenses (EVA ³ 6)
Passage des opioïdes faibles (palier 2 OMS) aux OF (palier 3 OMS)
 
A faire impérativement face à une douleur cancéreuse insuffisamment contrôlée par les opioïdes faibles : EVA > 3
 
Après avoir vérifié : L’utilisation des doses maximales des antalgiques de palier 2, l’observance, le respect de l’intervalle des prises selon la cinétique des produits, l’absence de douleur neuropathique (40% des douleurs cancéreuses et 60% de ces douleurs sont mixtes)
Initiation du traitement
 
Par la morphine à LI :Dose de départ : 10 mg per os toutes les 4h sauf chez les patients fragilisés (sujet âgé, IR et/ou IH ) : 2 à 5 mg et compléter par des bolus. Si patient équilibré depuis 2 ou 3 jours, passer à la morphine à LP en répartissant la dose quotidienne en une prise toutes les 12h
 
Par la morphine LP : Pour les patients sous antalgique de palier 2 à dose maximale
Commencer par 30 mg per os toutes les 12h. Compléter par des bolus de morphine à LI pour équilibrer le traitement (10% dose quotidienne). Si + de 3-4 bolus par 24h, augmenter la dose de morphine LP. Diminution de la posologie des OF
 
Diminution de posologie par paliers successifs de 30 à 50% en une semaine au moins en se basant sur la clinique (douleur, signes de sevrage)
Si posologie OF < 60mg/24h en équivalent morphine VO, un antalgique de palier 2 peut suffire. Indications de rotation des opioïdes (RO)
 
Principalement la survenue d’EI rebelles (ex. : troubles des fonctions cognitives, hallucinations, constipation…) malgré un traitement symptomatique adéquat
Résistance à l’OF expliquant son absence d’efficacité en dépit d’une augmentation régulière et rapide des doses
Après avoir vérifié l’observance, la qualité de la titration et l’absence de douleur neuropathique non prise en charge
Il n’existe pas de critère de choix permettant de valider l’ordre ou le choix des opioïdes.
La rotation doit tenir compte des doses équianalgésiques des opioïdes et de leur délai d’action.
Rapport d’équianalgésie entre les principaux OF
 
 
 
 
 
 
 
Morphine VO
Morphine SC
Morphine IV
3 mg
1.5 mg
1 à 1.5 mg
 
Oxycodone VO
Oxycodone SC ou IV
2 mg
1 mg
 
Morphine IV
Oxycodone IV
1 mg
1 mg
 
Morphine VO
Fentanyl TTS
25 µg/h fentanyl TTS º 60 mg morphine VO
50 µg/h fentanyl TTS º 90 mg morphine VO
puis + 25 µg/h par palier de 60 mg de morphine VO
 
Morphine VO
Sophidone VO
4 mg hydromorphone º 30 mg morphine VO
 
Ces ratios de conversion sont indicatifs et une adaptation rapide aux besoins du patient est recommandée.
Chaque interdose nécessaire d’OF à LI doit correspondre à 10% de la dose quotidienne d’opioïde à LP
OF LP " autre OF LP : changement à la prise suivante
OF " FTTS : faire coïncider la dernière prise d’OF LP avec la pose du patch
FTTS " autre OF (y compris PCA) : 1ère prise de l’OF LP 12H après le retrait du patch (si besoin, administration de bolus dans l’interdose)
 
Mise en garde de l’AFSSAPS (décembre 2008) : compte tenu des variations interindividuelles, il convient de surveiller tout patient en cours de traitement lors d’un changement de spécialité à base de fentanyl (princeps vers générique ou l’inverse).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Morphine VO
 
Formes LP
Formes LI
 
SKENAN
gélule
10, 30, 60, 100, 200 mg
(Microgranules LP)
MOSCONTIN
comprimé
10, 30, 60, 100, 200 mg
ACTISKENAN
gélule
5, 10, 20,
30 mg
(Microgranules)
SEVREDOL
comprimé
10, 20 mg
ORAMORPH
sol. buvable
10, 30,
100 mg
Délai d’action
2h
2h
45 à 60 min
45 à 60 min
45 min
Durée d’action
12h
12h
4h
4h
4h
Indication
OF de 1ère intention
Recommandations pour l’administration
 Q
 S
 A
 
  Q
 S /
 A /
 S
 A
 
 Q
 S /
 A /
 S
 A
Légende :
 S : Passage possible via une sonde gastrique ou de gastrostomie
S / : Ne pas administrer via une sonde
 A  : Mélange dans l’alimentation possible
A /  : Ne pas mélanger à l’alimentation
*Q : Ne pas écraser
 
 
Oxycodone VO
 
Forme LP
Formes LI
 
OXYCONTIN
comprimé
5, 10, 20, 40, 80, 120 mg
OXYNORM
gélule
5, 10, 20 mg
OXYNORMORO
comprimé orodispersible
5, 10, 20 mg
Délai d’action
0,5-1h
45 à 60 min
45 à 60 min
Durée d’action
12h
4h
4h
Indication
- En cas d’échec d’un autre traitement
- En cas de douleur mixte (par excès de nociception + neuropathique)
Recommandations pour l’administration
 
Q
S /
A /
 
 
 
 
Absence de donnée
 
 
 
 
Absence de donnée
Légende :
 S : Passage possible via une sonde gastrique ou de gastrostomie
S / : Ne pas administrer via une sonde
 A  : Mélange dans l’alimentation possible
A /  : Ne pas mélanger à l’alimentation
 Q : Ne pas écraser
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fentanyl TTS
 
Forme LP
 
DUFOGESIC ou Fentanyl
syst. transdermique
12, 25, 50, 75,
100 µg/h
Délai d’action
12h
Durée d’action
72h
Indication
Si :
- VO impossible
- Risque de
 syndrome occlusif
- Malabsorption digestive
- Polymédication par VO gênante
- IR modérée à sévère
Recommandations pour l’administration
- Appliquer sur une peau saine propre, sèche, non rasée, non irradiée
- Maintenir une pression de 30 sec sans frotter
- Changer de place à chaque application
T
Légende :
 T Ne pas couper
 
 
 
Hydromorphone VO
 
Forme LP
 
SOPHIDONE
gélule
4, 8, 16, 24 mg
Délai d’action
2h
Durée d’action
12h
Indication
En cas de résistance ou d'intolérance à la morphine
Recommandations pour l’administration
 
Q
S /
A
Légende :
 
S / : Ne pas administrer via une sonde
 : Mélange dans l’alimentation possible
Q : Ne pas écraser
 
 
Rédaction d’une ordonnance sécurisée
 
Ecrire en toutes lettres
En cas de prescription d’un complément ou en cas de chevauchement, le préciser clairement
Le patient doit se présenter à la pharmacie de ville dans les 3 jours pour obtenir la totalité de son traitement
 
Durée de prescription des opioïdes de palier 3 de l’OMS  :
 
 
Médicament
Durée de prescription (jours)
Fractionnement de la dispensation (jours)
Fentanyl TTS
28
14 (sauf mention contraire du prescripteur)
Morphine VO
28
-
Morphine pour système actif de perfusion
28
-
Morphine IV discontinue
7
-
Oxycodone
28
-
Hydromorphone
28
-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En cas de vol ou de perte d’ordonnances sécurisées, effectuer une déclaration auprès :
du conseil départemental de l’Ordre des médecins
de l’Inspection régionale de la pharmacie
du Commissariat de police ou de la gendarmerie
EVALUER LE TRAITEMENT
Se conformer à la fiche verte CFB
« Prise en charge de la douleur - Evaluation et traitement »
 
Outils : - EVA : Echelle Visuelle Analogique
EN : Echelle Numérique
EVS : Echelle Verbale Simple
 
Opioïdes en continu :
1. Evaluer la douleur au minimum toutes les 8H
ð Adapter la dose si besoin
ð Si EVA ou EN >3 : le signaler au médecin pour augmenter la dose par 24h de 30%
2. Evaluer la douleur avant, pendant et après les soins
ð Evaluer la nécessité d’un bolus
Opioïdes en bolus :
Evaluer la douleur avant et après le bolus : 15 min si IV
30 min si SC
45 min si VO
ð Compter les bolus/24h et adapter si besoin la dose de l’OF
GERER LES EFFETS INDESIRABLES (EI)
Les EI sont communs à tous les opioïdes.
Seule la dépression respiratoire est spécifique d’un surdosage.
Le myosis est un simple signe d’imprégnation.
Les expliquer au patient et les anticiper
 
Constipation (seul EI persistant)
* Règles hygiéno-diététiques et/ou traitement laxatif
Troubles digestifs hauts
* Traitement antiémétique
Somnolence
Troubles cognitifs, hallucinations, myoclonies
* Traitement symptomatique si nécessaire
 
La plupart des EI disparaît en quelques jours mais la persistance d’un EI grave en dépit d’un traitement symptomatique approprié justifie la RO.
La DEPRESSION RESPIRATOIRE (signe de surdosage)
 
N’existe pas sans somnolence préalable
Se définit par une FR < 8-10/min avec un score de sédation ³ 2
 
Echelle de sédation :
0 : patient éveillé
1 : patient somnolent par intermittence, facilement éveillable
2 : patient somnolent répondant aux stimulations verbales
3 : patient somnolent répondant aux stimulations tactiles
 
Conduite à tenir :
 
Arrêter la morphine
Stimuler le patient
Débuter une oxygénothérapie
Appeler le médecin
Préparer l’antidote : naloxone (durée d’action : 30 min à 3h)
Recherche de médicaments potentialisateurs
 
Protocole naloxone :
 
Prendre une ampoule de naloxone 0,4 mg/1 ml
Préparer une seringue de 10 ml, prélever 1 ml de naloxone (0,4 mg) et compléter avec 9 ml de NaCl 0.9%
Injecter en IV 1 ml toutes les 2 min jusqu’à récupération d’une FR ³ 10/min
Perfuser 2 ampoules de naloxone dans 250 ml de NaCl 0.9% sur 3 à 4h
A renouveler si besoin selon la FR et la durée d’élimination de la molécule ayant entraîné le surdosage
Auteur = Isabelle Besnard
 


Patch de Fentanyl : En pratique, 5 étapes pour passer d’un morphinique per os à un patch de fentanyl : douleur chronique soulagée de manière stable par un traitement morphinique oral. Calcul de la dose totale quotidienne du morphinique per os administrée au patient. Calcul de la dose équi-analgésique théorique de fentanyl transdermique (FTD) et adaptation au contexte clinique


Détermination des interdoses (le plus souvent un morphinique per os).


Réévaluation à J3 afin d'ajuster le dosage si nécessaire, puis à intervalle régulier.


 


Calcul des doses d’équianalgésie : on utilise le ratio de 1/100 pour calculer les doses nécessaires à une rotation entre morphine et fentanyl. Ainsi on passe de 60mMg/J de morphine à 0.6mg/J de Fentanyl transdermique avec débit horaire de 25µg/H. Pour l'oxycodone le ratio est de 2/100, pour l'hydromorphone de 7.5 /100


Pour des patients âgés ou fragiles, utiliser un dosage <(de 1/4 à 1/3) à celui obtenu par ce calcul. Prudence lors du passage du patch de fentanyl à la morphine ou à l’oxycodone par voie parentérale (par exemple lors de la mise en place d’une pompe de PCA)


 


Comment déterminer les interdoses, en complément du patch de fentanyl, de morphinique à durée d’action courte (morphine / oxycodone per os) lors d'accès douloureux paroxystiques. Interdoses aussi souvent que nécessaire, en respectant un intervalle de sécurité d’au moins une heure. Si prise quotidienne > 3 ou 4 interdoses, alors réévaluer (mécanismes des douleurs intercurrentes) et réajustement thérapeutique. Les interdoses sont à 1/6 de la dose de base quotidienne en dose équianalgésique en morphine per os (1/10 chez la personne âgée ou fragile). Ainsi pour un patch à 100µg/H, interdose de 40 mg de morphine et de 20mg d'oxycodone


 


En rhumatologie non cancéreuse : douleur soit mécanique (recrudescence diurne) soit


inflammatoire (douleurs nocturnes et matinales). Patches de fentanyl si douleurs importantes tout le nycthémère et sans grandes variations d’intensité entre l’horaire diurne et nocturne, malgré l’utilisation des antalgiques de paliers inférieurs


On utilise les plus faibles doses possible au départ (par ex en relais d’un palier 2, on


démarre plus souvent à 12 µg/ h), on juge l’efficacité autant sur l’autonomie du patient que sur la douleur ressentie. On respecte des paliers de titration plus long qu'en cancérologie : augmentation des doses après au moins 6 J d’application de patchs. Prévoir des interdoses notamment avant l’activité physique si celle-ci génère des accès


douloureux malgré le patch : paracétamol ou AINS antalgique (si non contre-indiqué) ou plus


rarement morphinique oral.


 


L’expression de la douleur peut être atypique chez les personnes âgées (PA). Les patchs de fentanyl ne sont pas recommandés pour initier un traitement de palier 3 chez les PA.


On adapte les conversions de dose recommandées : ainsi patch à 12 µEg/h si déjà au moins 45 mg de morphine per os / J, en effet plus grande sensibilité au patch car, à dose administrée équivalente, concentrations sériques plus élevées.


Le délai d’élimination du fentanyl après retrait du patch est plus long chez la PA : lors d’un relais avec un autre morphinique, il faut attendre 18 à 20 heures avant d’introduire l’opiacé choisi à doses équivalentes.


La fonction rénale des PA est altérée du fait du vieillissement, voire par déshydratation ou iatrogénie : en tenir compte lors de prescription des morphiniques pour éviter une majoration des effets secondaires (somnolence, confusion, ralentissement du transit …).


Vu la polymédication dans le grand âge, important risque d’interaction médicamenteuse


 : risque de somnolence par effet sédatif cumulé de psychotropes co-prescrits (benzodiazépines, neuroleptiques, anti dépresseurs…) et risque de constipation car nombreux facteurs favorisants (faible activité physique, autres traitements ralentissant le transit…). Il doit être systématiquement prévenu.


En cas de troubles cognitifs, il faut choisir une zone d’application du patch non accessible par le patient.


 


Bonnes pratiques infirmières des patchs de fentanyl ; réévaluer quotidiennement (ou + si nécessaire) la douleur, à inscrire dans le dossier (ou carnet de suivi) du patient. S’assurer de la bonne transmissions de ces informations, notamment si douleur insuffisamment soulagée, et s’il faut modifier le traitement prescrit. Surveiller d’éventuels effets indésirables pour en informer le prescripteur.


Noter sur le patch à chaque changement : la date et l’heure de la pose du patch, vérifier que tous les anciens patchs ont été retirés (surtout si application de plusieurs patchs…) Planning du changement des patchs pourf éviter tout oubli. Appliquer le patch en peau saine, sèche, non irritée, non irradiée et sur zone plane, propre et glabre et renforcer si besoin l’adhésion avec un film autocollant. Varier les zones d’application tout en restant sur la même région à chaque changement de patch, pour éviter les variations d’absorption due aux caractéristiques de la peau. Eviter l’exposition du patch à des sources de chaleur externes (sauna, bouillote, couverturechauffante), prendre contact avec le médecin si fièvre qui augmente le taux sérique de fentanyl après avoir recherché des signes de surdosage (somnolence, bradypnée, cyanose sueurs, …).


 


Il faut au moins 12 heures pour que le fentanyl agisse, donc donner la dernière prise de morphinique LP en même temps que la pose du 1er patch de fentanyl. Il faut 2 à 3 J pour obtenir un taux plasmatique stable de fentanyl, donc ne pas modifier la posologie (changement de patch) avant la fin de J3, si douleurs mal équilibrées durant cette période, recourir aux interdoses en demandant au patient d'en noter le nombre et l’horaire.


Il faut tenir compte du délai de latence de 12H entre l’ablation du patch et la diminution du taux plasmatique, si passage à un autre mode d’administration. Ainsi dose systématique du morphinique LP ou morphinique à débit continu IV que 12 H après ablation du patch. Durant ce délai, si douleurs, recourir aux interdoses.


L’hyperthermie cutanée augmente le passage transdermique de fentanyl, donc risque de surdosage si fièvre ou si contact du patch avec une source de chaleur (bouillote, bain chaud…) ou si exercice musculaire.


Si inefficacité du patch, vérifier qu'il adhère bien et est bien utilisé, avec parfois des fluctuations des taux plasmatiques selon l’endroit où le patch est appliqué.


Chez 10 à 15 % des patients la durée d’action est plutôt de 48 heures que des 72 heures habituelles (patients bien soulagés les 2 jours après pose du patch puis souffrant à J3, avec recours à des interdoses. Si (et seulement si) ce phénomène (augmentation significative de la prise de doses de secours à J3) se reproduit à au moins à 2 reprises consécutives, alors changement de patch toutes les 48 heures.


Le patch de Fentanyl doit être utilisé en relais, après qu’une titration ait permis de déterminer la dose de morphiniques nécessaires. Il permet alors souvent un meilleur confort et des effets secondaires (notamment sur la constipation) moindres. Il est indiqué si insuffisance rénale car, alors, pas (contrairement à la morphine) de risque d’accumulation et de surdosage.


 


Que faire en cas de suspicion de surdosage lié au patch ?


Le surdosage correspond à un taux plasmatique de fentanyl > taux nécessaire pour une antalgie satisfaisante. Souvent par mésusage du patch ou non-observation des précautions. Il doit être dépisté et si besoin pris en charge de façon urgente et adaptée. Il se manifeste par une somnolence anormale du patient et une diminution de sa fréquence respiratoire < 10 / minute. Dans ce cas un médecin doit être contacté rapidement, si besoin par appel téléphonique au SAMU. Si surdosage avéré, enlever le patch et arrêt des interdoses, mais délai d'au moins 12


heures avant que le taux plasmatique diminue nettement. Si besoin, antagoniste des morphiniques (administration sur au moins 12 heures de naloxone, Narcan ®) pour rétablir une fréquence respiratoire correcte avec surveillance clinique (fréquence respiratoire et somnolence), pouvant nécessiter une hospitalisation de précaution.


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Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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