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Mal des montagnes

Pathologie liée à l’hypoxie d’altitude


Pathologie d'altitude = MAM = mal aigu des montagnes. Ensemble de troubles qui surviennent 4 à 8 heures après l'arrivée en altitude et généralement au delà de 3500m, liés à l'hypoxie d'altitude (baisse de pression partielle d'oxygène) et donc indépendant de la condition physique.
Physiologie : Au niveau de la mer, la pression barométrique est de 101,3 kPa (760 mmHg) dont 20,93 % d’oxygène (159 mmHg), très peu au gaz carbonique (0,03 % soit 0,2 mmHg) et le reste ou presque, étant du à la pression de l’azote (79,04 % soit 600 mmHg)
La pression barométrique diminue avec l’altitude. A 4000 mètres elle n’est plus que de 462 mm Hg et la pression partielle de l’oxygène de l’air devient de 462 x 0,2093 = 96,6 mm Hg (125 mmHg à 2000 m, 74,3 à 6000 m, et 56,1 à 8000 m) Comme la pression partielle de l’oxygène est plus basse dans l’alvéole pulmonaire que dans l’air inspiré (mélanges gazeux, vapeur d’eau) la pression de l’oxygène dans le sang diminue avec l’altitude avec hypoxémie hypobare : la tolérance à l'exercice est réduite en altitude et les exercices aggravent l'hypoxémie de repos.
L'hypoxémie déclenche :
- une polypnée avec hypocapnie et alcalose respiratoire, source de réduction de la ventilation et d'une élimination rénale accrue de bicarbonates (HCO3-).
- une tachycardie sinusale et augmentation initiale du débit cardiaque (adaptation rapide et temporaire),
- diminution d'affinité de l'hémoglobine pour l'O2 se traduisant par une augmentation de la P50,
- une augmentation du volume sanguin cérébral par vasodilatation hypoxique probablement plus intense que la vasoconstriction hypocapnique.
- polyglobulie : adpatation permanente contribuant de façon importante à la restauration de l'apport d'O2 aux cellules. Le pouvoir oxyphorique du sang peut ainsi passer de 200 ml d'O2 par litre à 250-260 ml.
Enfin, il semble que les chémorécepteurs s'adaptent à une PCO2 sanguine plus basse.
L'acclimatation : débute en 24 à 36 heures par une élimination rénale accrue des bicarbonates (HCO3-), ce qui ramène le pH vers la normale. Intérêt de la progressivité de l'ascension ce qui laisse le temps aux réponses physiologiques de se mettre en place.
Clinique  : Tout symptôme en altitude est du MAM jusqu'à preuve du contraire. La symptomatologie débute dans les 24-36 premières heures, pour une altitude de 2500 à 3000 mètres, elle correspond à la période initiale d'alcalose respiratoire non compensée. Céphalées dans 100 % des cas, insomnie dans 2/3 des cas, perte d'appétit dans 1/3 des cas, nausées dans 1/3 des cas, irritabilité, difficulté de concentration, vertiges. Troubles du comportement, difficultés relationnelles, erreurs de jugement (erreurs d'itinéraires, décisions aberrantes , désencordements intempestifs), responsables d'accidents aux conséquences graves. A un stade de gravité ultérieur les céphalées sont résistantes aux salicylés, vomissements, puis asthénie importante, dyspnée de repos, oligurie.
Possibilité d'œdème périphérique, de gonflements localisés aux mains, chevilles, visage. Les signes disparaissent à la descente à une altitude plus basse ou après un temps d'acclimatation à l'altitude (2 à 3 jours).
A plus haute altitude (> 4000 m), possibilité d'œdème pulmonaire ou cérébral souvent fatals en l'absence de descente précoce et de traitement adéquat.
L'OAP de haute altitude, concerne 0,5 à 2% des sujets à + de 3000 m et survient dans les 12 à 96 heures. Sa physiopathologie repose sur une altération de la membrane alvéolo-capillaire, secondaire à une vasoconstriction pulmonaire intense et augmentation de la pression capillaire.
Clinique : En plus de la symptomatologie du MAM : fièvre modérée, - toux, dyspnée de repos, à l'examen : cyanose, polypnée, crépitants.
L'oedème cérébral de haute altitude, au delà de 3600 à 4600 mètres, survient dans les 24 à 48 heures. Tableau d'HTIC avec troubles de conscience, déficits neurologiques focaux, parfois convulsions, coma et décès. Sur le plan anatomo-pathologique on observe des lésions endothéliales vasculaires avec thromboses et hémorragies, un oedème cérébral et pulmonaire.
Traitement de ces 2 pathologies : Repos, oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes inférieures.
Le caisson hyperbare est indiqué en urgence si la descente ne peut avoir lieu immédiatement.
Le traitement est surtout préventif (acclimatation), avant de passer une nuit en altitude, faire 1 / 2 incursions à 3000 m en randonnée, pas d'effort intense au cours de la montée en refuge, ne pas monter de plus de 500 mètres de dénivelé / jour, au delà de 3 500 mètres, pas de prise médicamenteuse qui pourrait masquer les premiers symptômes du MAM. 
Certaines personnes présentent une susceptibilité à l'altitude avec MAM dès une altitude modérée (2 500 m).
Contre-indiquer des altitudes > 2000 mètres si pathologie hypoxémiante : insuffisance respiratoire chronique, asthme au froid, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, anémie, hémoglobinopathie, thalassémie.
Le seul traitement raisonnable est étiologique est de descendre à une altitude plus basse, ne jamais poursuivre une ascension avec des symptômes de MAM, ne jamais laisser quelqu'un souffrant de MAM seul, les médicaments ne traitent pas la cause et ont des effets secondaires.
L'acétazolamide (Diamox®) (1/2 comprimé à 250 mg 2 fois par jour) peut être débuté 24 à 48 heures avant une ascension pour les personnes susceptibles de développer les symptômes. Son action diurétique diminue la pression du LCR, élimination accrue des bicarbonates ce qui ramène plus rapidement le pH sanguin à la normale.
Effets secondaires : dysesthésies, fatigue anormale liée à la déshydratation, et complications : allergie aux sulfamides, crise de colique néphrétique, infection urinaire. Ce médicament doit être prescrit par un médecin qui s'assurera de l'absence de contre-indications.
Certains refuges de haute altitude des alpes sont équipés d'un caisson hyperbare, dont la pression de 220 millibars correspond à une perte d'altitude d'environ 3 000 mètres. Le malade est placé dans ce sac étanche. Une pompe permet d'atteindre une pression de 220 millibars, pression limitée par l'ouverture de la soupape de sécurité. Huit coups de pompe par minute permettent de renouveler l'air dans le caisson et de laisser le malade pendant une à deux heures à l'intérieur. Toutefois, à la sortie du caisson, le bénéfice est de courte durée (quelques heures), délai utilisé pour perdre rapidement de l'altitude.
En l'absence d'amélioration alors qu'on est descendu, il faut discuter l'indication du caisson hyperbare.


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