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Corticothérapie générale


Corticothérapie générale : Utilisation thérapeu­tique de corticoïdes, par voie entérale ou parentérale. L'enjeu d'un traitement prolongé repose sur la sélection d'une bonne indication, la recherche de la dose minimale efficace, et la connaissance des effets secondaires à court et long terme.
Les corticoïdes sont anti-inflammatoires, immunosuppresseurs et inhibent la prolifération cellulaire. La prednisone (Cortancyl) est la molécule de réfé­rence avec la meilleure biodisponibilité digestive (absorption voisine de 100%), on la préfère à la predni­solone (Solupred) ou à la méthylprednisolone (Médrol) pour les prescriptions per os. On compare les effets des corticoïdes entre eux en équivalent-prednisone. Au dessus de 5 mg/j d'équivalent-prednisone, la corticothérapie générale supprime la fonction corticotrope (extrême variabilité interindividuelle), les traitements < 1 mois n'exposent pas au risque d'insuf­fisance surrénale lors du sevrage. Les produits les plus anti-inflammatoires à forte puissance glucocorticoïde et pouvoir miné­ralo-corticoïde modéré, ont 1 freination hypo­physaire intense mais de courte durée. On oppose les corti­coïdes à freinage hypophysaire bref (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) à ceux freinant l'hypophyse de façon prolongée (bétaméthasone, dexaméthasone).
La corticothérapie est indiquée dans de nombreuses maladies inflammatoires générales (Horton, pseudopolyarthrite rhizomélique, connectivites, angéites, maladie de Still, granulomatoses systémiques), pathologies auto-immunes hématologiques (cytopénies de type anémie hémo­lytique et/ou thrombopénie), ou non (dermatoses bulleuses, myasthénie, uvéites, pneumopathies interstitielles diffuses ... ), syndromes néphrotiques à lésions glomé­rulaires minimes (néphroses lipoïdiques) et glomérulonéphrites rapidement progressives. En post-transplantation, elle est un des éléments essentiels du traitement anti rejet.
Les bolus de corticoïdessont utilisés également lors de poussées de maladies inflam­matoires et/ou auto-immunes ne relevant pas d'une corticothérapie en traitement de fond (sclérose en plaques). On privilégie les formes parenté­rales, la méthylprednisolone (Solumédrol) à des posologies de 15 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours étant la molécule de référence.
Les cures courtesagissent sur les symptômes par inflammation aiguë : douleur de syn­dromes hyperalgiques ORL et rhumatologiques, composante œdémateuse (laryngée, pulmonaire, sinusienne), séquelles de l'inflammation.
Leur prescription obéit à 6 règles
Corticoïde à ½ vie courte, freinage minimal de l'axe corticotrope, posologie initiale adaptée au poids (1mg/kg/j d'équivalent prednisone, une prise matinale unique, durée < 10 j, arrêt brutal sans posologie dégressive, antibiothérapie si participation infectieuse ou antiviral si Herpès
Rares situations urgentesimposant une corticothérapie générale : asthme aigu grave, certaines formes de pneumopathie (tuberculose / pneu­mocystose révélées par un SDRA), et en ORL : épiglottites, laryngites aiguës sous-glottiques, formes pharyngo-laryngées de l'œdème de Quincke
Précautions d'emploi
Prévention de l'ostéoporose cortisonique pour toute corticothérapie générale > 3 mois, > 7,5 mg équivalent-prednisone / j, d'emblée car retentissement sur la densité minérale osseuse maximal les 2 premiers mois. La substitution vitamino-calcique associe 800 U de vitamine D et 1 g de calcium­/ jour. Bisphospho­nate (étidronate 400 mg/j, risédronate 5 mg/j, remboursés ; alendronate 10 mg/j, non remboursé).
Recherche d'un antécédent de tuberculose(IDR à la tuberculine). Un antécédent de tuberculose non traitée selon la quadrithérapie classique initiale avec rifampicine (situation fréquente avant 1970) doit au moindre doute, faire prescrire un traitement présomptif de tuberculose latente, avec rifampicine et isoniazide, quotidien > 3 mois. La corticothérapie est alors débutée le même jour que le traitement antibacillaire, mais sa posologie est augmentée en raison du pouvoir inducteur enzymatique de la rifampicine.
Une antériorité de séjour en zone intertropicale peut faire redouter une anguillulose maligne au pronostic redoutable (déparasitage prophylactique par ivermectine (Mectizan ou Stromectol) en dose unique).
Une hypertonie oculaire doit être recherchée sys­tématiquement car complication précoce. En l'ab­sence de glaucome, la pression intra-oculaire est surveillée annuellement. Le glaucome, surtout à angle fermé, est traité (collyre bêta-bloquant) puis surveillé / 3 à 4 mois la 1ère année puis tous les 6 mois.
Les corticoïdes sont moins gastrotoxiques que les AINS mais peuvent provoquer des gastrites, colites, voire perfo­rations intestinales, y compris à des doses faibles, en début de traitement (même en IM). Les inhibiteurs de la pompe à protons n'ont pas l'AMM pour la prévention des lésions digestives sous corticoïdes au long cours.
Risque d'athéromatose accélérée (syndromes coronaires aigus, AVC, néphropathie ischémique, arté­riopathie oblitérante aortique et des membres inférieurs). D'où dépistage de la maladie athéromateuse et sa surveillance sous traitement, lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidémie, diabète, sevrage tabagique). Préven­tion primaire cardiovasculaire par aspirine à faible dose ou clopidogrel.
Risque d'insulinorésistance en accroissant la néoglucogenèse, et en diminuant les possibilités de captation et d'utilisation du glu­cose par les tissus périphériques (muscle surtout) + inhibition de la sécrétion d'insuline. La probabilité de décompensation d'un diabète sous corticoïdes est plus faible s'il est bien équilibré, avec HbAlc < 6,5 % ; majeure si > 8 %, surtout si âge et IMC élevése. L'efficacité des sulfamides hypoglycémiants sur la résistance à l'insuline induite par la corticothérapie est réduite. Une insulinothérapie temporaire peut être nécessaire. Chez un patient insulinotraité, le traitement doit être optimisé.
Les contre-indications relatives sont : état infectieux ou mycosique non contrôlé dont viroses en évolution telles que le zona ou l'herpès à manifestations oculaires ; ulcère gastroduodénal en poussée ; crise de goutte (risque de goutte maligne) ; états psychotiques ; cirrhose alcoolique décompensée.
L'allergie aux corticoïdes est authentique, allant de la réaction cutanée urticarienne jusqu'à l'anaphylaxie. A ne pas confondue avec lors des bolus de méthylprednisolone par voie parentérale, une rubé­faction de la face et de la partie > tronc, réversible en 48 à 72 heures après l'arrêt du traitement.
Les complications précoces sont les effets immu­nosuppresseurs, les troubles métaboliques et endocriniens, tels que diabète, ostéopénie, hyper­tension artérielle et rétention hydrosodée, les manifestations d'ordre psychiatrique (manies, bouffées délirantes aiguës ... ), les accidents diges­tifs, l'hypertonie oculaire définissant le glaucome et l'insomnie.
Les complications tardives comprennent en plus les fractures ostéoporotiques, les ostéonécroses aseptiques, le syndrome de Cushing thérapeutique (retard de croissance chez l'enfant, morphotype cushingoïde associant obésité facio­tronculaire, faciès lunaire avec bouffissure du visage,« buffalo neck » ou bosse de bison cervicale, amyotrophie proximale des membres responsable d'une pseudo-myopathie, érythrose faciale, acné séborrhéique, hypertrichose, hypogonadisme), la cataracte, la fragilité capillaire et l'atrophie cutanée exposant aux hématomes et ecchymoses faciles et à un retard à la cicatrisation des plaies.
Le caractère parfois retardé de ces complications doit faire surveiller le patient au-delà du dernier jour de traitement.
Surveillance : évaluation de l'évolution de la maladie nécessitant la corticothérapie, mesure du poids et de la TA, auscultation cardiovasculaire, recherche d'œdèmes d'OMI, de syndrome de Cushing thérapeutique. Une fiè­vre évoque soit 1 poussée de la maladie traitée par corticoïdes soit 1 complication infectieuse sur immunodépression.
Biologie : glycémie (voire l'HbAlc trimestrielle si diabète en visant un taux < 7 %), la kaliémie (effet hypokalié­miant), la fonction rénale, les paramètres inflam­matoires (surtout la CRP), les lipides et la calcémie.
Une hyperleucocytose avec polynucléose neutro­phile, une éosinopénie et une thrombocytose modérée (rarement > 500 000/mm3) sont observées au cours d'une corticothérapie orale prolongée. On retrouve souvent une hypogamma­globulinémie sur le profil électrophorétique des protides sériques.
La prise de poids (effets métaboliques des corticoïdes) et la redistribution facio-tronculaire des graisses sont des effets redoutables de la corticothérapie géné­rale prolongée. On peut la limiter par des mesures diététiques strictes : restriction sodée selon le corticoïde, réduction de la consommation de sucres à index glucidique élevé, augmentation de l'apport protidique (1 à 1,2 g/kg/j), restriction calorique chez les sujets obèses ou en surpoids ; activité phy­sique suffisante, car risque d'ostéoporose et d'amyotrophie.
La restriction sodée peut être levée dès que la dose d'équivalent-prednisone < 15 mg/j (l0 mg/j chez le patient obèse), elle est maintenue si HTA et/ou insuffisance cardiaque et/ou cirrhose décom­pensée et/ou syndrome néphrotique. Les complications de la rétention hydrosodée peuvent faire recourir temporairement à de fai­bles doses de diurétiques, en se méfiant du risque majoré d'hypokaliémie.
Certaines coprescriptionspeuvent poser pro­blème :
- médicament hypokaliémiant (laxatifs, diurétiques ... ) ou à risque de torsade de pointe sur hypo­kaliémie (bépridil, amiodarone, sotalol...) ;
- majoration de la gastrotoxicité de certains médi­caments : AINS ;
- interactions médicamenteuses avec les induc­teurs enzymatiques (phénobarbital, rifampicine) qui minorent l'effet des corticoïdes et doivent faire majorer les posologies quotidiennes d'équivalent­prednisone (en particulier en cas de traitement antituberculeux concomitant initié en même temps que la corticothérapie, ou chez les épilep­tiques).
La corticothérapie doit être administrée en une prise matinale, au petit déjeuner, pour respecter le cycle nycthéméral du cortisol, maxi­mal à 8 heures. Le risque d'arrêt brutald'une corticothérapie pro­longée (> 3 mois) est l'insuffisance surrénalienne aiguë. Entre 3 et 6 mois de traitement, ce risque est faible et l'arrêt peut se faire progressivement et rapidement. Passé 6 mois, dès que la posologie de prednisone est < 7 mg/j, on peut lui substituer 20 à 30 mg/j d'hydrocortisone per os, à poursuivre pendant 3 à 4 semaines. Un dosage de la cortisolémie à 8 heures, ainsi qu'un test au tétra­cosactide (Synacthène 250 g) sont ensuite faits :
si la cortisolémie à 8 heures est > 100 ngimL et double à la 60e minute après injection de Synacthène, l'hydrocortisone peut être arrêtée ;
si la cortisolémie à 8 heures est < 100 ng/mL ou ne dépasse pas 200 ng/mL à la 60e minute après Synacthène, l'hydrocortisone doit être poursuivie 3 à 6 mois en programmant au terme de cette période une nouvelle évalua­tion de la fonction glucocorticoïde endogène.
Au risque d'insuffisance surrénalienne parfois légèrement différé en cas d'infection ou de stress, s'ajoutent les risques des complications tardives survenant plusieurs mois ou années après le sevrage. Ainsi, une corticothérapie prolongée, même sevrée, n'est jamais vraiment terminée.
L'épargne cortisoniquerepose sur l'adjonction à la corticothérapie d'un médicament immuno­suppresseur et/ou immunomodulateur visant à diminuer la posologie, voire à sevrer le patient, tout en maintenant l'effet souhaité sur la maladie et en réduisant les effets indésirables. Les situations imposant l'épargne cortisonique sont la cortico­dépendance à des doses d'équivalent-prednisone supérieures à 10-15 mg/j et la corticorésistance aux posologies d'attaque. Ainsi on peut faire appel à l'hydroxychloroquine, au méthotrexate à faible dose, etc..


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