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Neuropathies autonomes


Neuropathies autonomes : touchent le système sympathique et/ou parasympathique, acquises ou héréditaires, leur clinique est très variable.
La dysautonomie pure (PAF), surtout masculine, ne comporte pas de lésion du SNC et est due à divers processus pathologiques et se traduit surtout par une hypotension orthostatique. La neuropathie autonomique auto-immune (AAN) en est une cause (subaiguë ou chronique) avec Ac anti récepteurs de l’acétylcholine des cellules ganglionnaires (troubles de la sensitivité ou douleurs neuropathiques, syndrome sec) avec parfois antécédents infectieux et rarement une tumeur thymique. La tachycardie posturale orthostatique (POTS) est assez fréquente, chez la femme jeune, avec symptômes adrénergiques lors du passage à la position debout, parfois syncope, accélération du rythme cardiaque > 30/mn sans diminution de la TA avec vision trouble, sombre ou en tunnel, palpitations, fatigue, tremblements, faiblesse des jambes, confusion, anxiété.
Les structures nerveuses du système nerveux sont l’hypothalamus, tronc cérébral, colonnes intermédiolatérales de la moelle épinière. Les influx sympathiques font synapse dans les colonnes intermédiolatérales de la moelle épinière (thoracique et lombaire >), seconde synapse dans les ganglions paravertébraux, puis atteinte des organes cibles. L’influx parasympathique provient des segments crâniens et sacrés de la moelle qui synapsent dans les ganglions situés près des organes cibles. Dans les 2 systèmes l’acétylcholine est le neurotransmetteur principal, seules les synapses sympathiques postganglionnaires (non sudorales) sont noradrénergiques.
Clinique : nausées, constipation, rétention urinaire ou incontinence, nocturie, impuissance, intolérance à la chaleur, muqueuses sèches. Parfois épisodes d’apnée ou stridor inspiratoire.
Une diminution de la fonction sympathique se traduit par : hypotension orthostatique, diminution de la sudation (intolérance à l’effort ou à la chaleur) avec peau sèche/chaude, troubles éjaculatoires, ptose et syndrome de Horner.
Une diminution de la fonction parasympathique par : constipation, nausées, rétention urinaire, troubles de l’érection, insuffisance autonome pure
- forme pure (PAF) : hypotension orthostatique (diminution d’au moins 20 mm Hg de TA systolique ou au moins de 10 mm Hg en diastolique dans les 3 minutes du lever) sans augmentation compensatoire du rythme cardiaque au lever.
Dans l’AAN, en plus des signes du PAF, anomalies de la sensibilité, douleurs perte des réflexes ostéotendineux.
Dans l’atrophie systémique multiple (MSA) présence de signes neurologiques (voir MSA dans Parkinson)
 
Causes pharmacologiques : hyperactivité sympathique par amphétamines, cocaïne, antidépresseurs tricycliques, IMAO, agonistes bêta-adrénergiques.
Hypo-activité sympathique par clonidine, méthyldopa, réserpine, barbituriques, antagonistes alpha- ou bêta-adrénergiques.
hyperactivité parasympathique si agonistes cholinergiques (bêthanechol, pilocarpine), inhibiteurs d’anticholinestérase (pyridostigmine, pesticides organophosphorés).
Hypo-activité parasympathique si antidépresseurs, phénothiazines, anticholinergiques, toxine botulinique.
NB un Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton peut être associé à des symptômes autonomes.
Traitement : symptomatique pour le PAF, bêtabloquants à doses filées si POTS
 
Pandysautonomie aiguë : installation progressive en 1 mois chez un adulte jeune, plus souvent de sexe féminin. Un épisode infectieux a parfois précédé de quelques semaines : rhinopharyngite, rubéole, MNI, EBV.
Clinique : hypotension orthostatique, avec malaises en position debout ou même assise, sans modification du rythme cardiaque, syncopes avec ou précédées de troubles visuels. Sinon : sécheresse de la bouche, de la langue et du pharynx avec difficultés à la déglutition des solides, sécheresse oculaire avec brûlures des paupières, anhidrose avec intolérance à la chaleur, troubles urinaires avec incontinence, troubles sexuels avec perte de l’érection et de l’éjaculation. Nausées, vomissements, douleurs abdominales et surtout constipation ou diarrhée. Parfois une asthénie importante et un amaigrissement sont présents.
Persistance des ROT, pupilles dilatées et aréactives à la lumière, absence de pilo-érection. Fréquente hyperprotéinorachie de 0,80 à 1 g/L. L’EMG est normal.
Traitement : fludrocortisone à 1 mg /kg/j sur plusieurs mois. Ig par voie IV
Formes dissociées de pandysautonomie :
Forme parasympathique pure ou cholinergique du sujet jeune / enfant, prédominance féminine. Le début est aigu, marqué parfois par une salivation excessive transitoire et par une hypersudation. Perte des activités parasympathiques : absence de sécrétions lacrymale, nasale et oropharyngée, avec nausées, vomissements, troubles de la motilité gastro-intestinale avec douleurs abdominales, aréflexie pupillaire à la lumière, perte de l’érection, hypotonie vésicale avec diminution de la vidange de la vessie, absence d’hypotension orthostatique.
Le LCR est normal, d’évolution chronique et récupération incomplète.
Les corticoïdes sont peu efficaces.
Pseudo-obstruction intestinale : épisodes de parésie gastrique et d’occlusion intestinale subaiguë, sans obstruction aux examens digestifs +/- hypotension orthostatique, idiopathique dans la moitié des cas, sinon secondaire au diabète, certaines neuropathies et cancer bronchique à petites cellules. Des Ac anti-Hu sont présents et réagissent avec les neurones myentériques et avec les plexus sous-muqueux.
Accès de défaillance baroréflexe : accès de labilité de la TA, tantôt hypertension, tantôt hypotension, avec céphalées, sudation et labilité émotionnelle. Le trouble tensionnel dure 3 à 30 minutes. Le rythme cardiaque est incapable de suivre les variations tensionnelles. Les chiffres de tension vont jusqu’à 28-10.
L’origine est variée : lésions bilatérales du noyau solitaire, chirurgie ou radiothérapie du cou, paraganglions.
La clonidine réduit considérablement la fréquence des accès.
Formes héréditaires : se voient dans le contexte de maladies de surcharge (amylose, maladie de Fabry, porphyries).
Névropathie sensorielle héréditaire autonome : 5 variantes
HSAN I : autosomique dominant, atteinte distale des membres avec perte sensitive et anesthésie (risque de se blesser), ulcérations des pieds. Mutations ponctuelles de sérine palmitoyltransférase (SPT) en 9q22.1-q22.3. (synthèse de sphingolipides, dont les céramides (rôle dans l’apoptose) et sphingomyéline, début 2ème décennie.
HSAN II (type Morvan) : autosomique récessif, + sévère de début congénital chez juif Ashkénaze. Perte pansensorielle des membres, tronc, front avec ulcères précoces, perte importante de fibres myélinisées ou non dans les nerfs
HSAN III (Syndrome de Riley-Day) : autosomique récessif chez juif Ashkénaze (9q31), débute dans l’enfance, pâleur, difficultés d’homéostasie (variations de température et TA), difficultés alimentaires (déglutition) avec hypotonie infantile, perte des fibres non myélinisées.
Bébé : hypotonie, difficultés à têter ou avaler, retard de croissance, pneumonie d’inhalation
Enfant : crises autonomes après l’âge de 3 ans, attaques cycliques de vomissements de 1 à 3 j, érythème cutané, hématémèse, HTA, sueurs profuses, distension gastrique, crises d’apnée +/- syncope ou épilepsie, lésions traumatiques, sécheresse oculaire (kératite ponctuée, ulcération cornéenne, atrophie optique, ataxie avec retard moteur et de la marche, maladresse, absence de réflexes tendineux, mauvais contrôle de la température (hypothermie, fièvres marquées)
HSAN IV : anhidrose et insensibilité à la douleur, retard mental, début congénital (déficit du récepteur A tyrosine kinase de NGF(nerve growth factor receptor) en 1q21-q22 (autosomique récessif) , perte importante de fibres myélinisées ou non dans les nerfs.
HSAN V : autosomique récessif, début congénital, insensibilité à la douleur mais préservation des autres modalités sensorielles, certains ont le même déficit que HSAN IV, sinon anomalie du gène de NGF bêta
Maladie de Fabry : récessif lié à l’X (mutations du gène de la alpha-galactosidase). Neuropathie somatique et autonome par accumulation of glycolipides, parfois déclenché par modifications de température ou exercice, perte importante de fibres myélinisées ou non dans les nerfs
Porphyrie aiguë intermittente et variegata : neuropathie périphérique, déclenchée parfois par des médicaments. Imite un Guillain-Barré, troubles autonomes (cardiaques et vasculaires parfois proéminents).
Formes acquises  : de loin les + fréquentes
Formes primitives :
Pandysautonomie : atteinte parasympathique et sympathique (origine auto-immune dans contexte viral ? Car parfois Ac anti récepteur acétylcholine).
Neuropathie distale à petites fibres idiopathique : touche les fibres sudomotrices post ganglionnaires avec allodynie, troubles vasomoteurs sympathiques, pâleur, rougeur, cyanose.
Le syndrome de Holmes-Adie (HAS) se caractérise par une pupille dilatée qui ne réagit que lentement à la lumière avec perte des reflexes tendineux profonds (tendon d’Achille) +/- hyperhydrose. Pathologie virale / bactérienne ? par atteinte des ganglions ciliaire (contrôle oculomoteur) et spinal (système nerveux autonome). Atteinte d’abord unilatérale, l’atteinte tendineuse et oculaire peut être dissociée. Association possible avec syndrome de Sjögren ou migraine. Parfois neuropathie autonome ou hypotension orthostatique nette 
Le syndrome de Ross en est très proche avec anhidrose segmentaire + pupille d’Adie.
Syndrome de tachycardie/hypotension posturale  : intolérance orthostatique, par diminution nette du retour veineux au passage en orthostatisme parfois avec syncope, vertiges (augmentation de Fc de 30 ou >120 dans les 10 minutes après lever) + éblouissements, palpitations, trémulation, impression d’angoisse et nausées. Pathologie féminine (75 à 80 %) entre 15 et 50 ans. Peut se voir après prodrome infectieux (forme fruste de pandysautonomie postvirale (Ac anti récepteurs ganglionnaires dans 9% des cas). Dysfonction autonome associée dans la moitié à deux tiers des cas, avec troubles sudoraux et adrénergiques distaux, respectant l’innervation cardiaque adrénergique.
Les patients sont souvent hypersensibles aux bêta-agonistes comme l’isoprotérénol.
Anhidrose chronique idiopathique : perte de sudation +/- aspects autonomes.
Neuropathie amyloïde peut être héréditaire ou liée à une pathologie hématologique (myélome multiple), à une dialyse (dépôts de bêta2-microglobuline). L’amylose donne les formes les plus sévères d’atteinte autonome avec neuropathie somatique avec neuropathie périphérique distale dans 15 à 20 % des cas, qui précède parfois de plusieurs mois les autres signes, avec atteinte prédominante des pieds. La sémiologie dysautonomique accompagne et souvent précède la neuropathie sensitive avec hypotension orthostatique, troubles urinaires, impuissance et diarrhée. Cependant, des éléments différentiels sont présents, marqués surtout par des troubles de la sensibilité douloureuse et thermique. L’évolution est progressive.
Formes secondaires :
Le diabète sucré : forme la plus fréquente de neuropathie autonome (surtout si radiculoplexopathie), avec possibilité de forme aiguë de pandysautonomie (+/- Ac anti ganglionnaires).
Neuropathie urémique : composante autonome
Neuropathie hépatique : atteinte autonome jusque dans 48% si cirrhose biliaire primitive (elle peut régresser après transplantation)..
Une neuropathie autonome se voit également après déficit vitaminique (B12), sur chimiothérapies (vincristine, dérivés du platine, vinorelbine, paclitaxel, gemcitabine, suramine) ou après acrylamide, pyridoxine, thallium, amiodarone, perhexiline, alcool.
Se voit aussi après maladies infectieuses : maladie de Lyme, SIDA (au stade terminal), maladie de Chagas (atteinte surtout parasympathique, atteinte auto-immune de l’innervation cardiovasculaire et gastro-intestinale), Botulisme, Diphtérie, Lèpre.
Se voit aussi après maladies auto-immunes avec répercussions autonomes dont : maladie coeliaque, syndrome de Sjögren (neuropathie de petites fibres avec anhidrose), connectivites dont arthrite Rhumatoïde, lupus systémique, MICI
Le syndrome de Guillain-Barré s’accompagne souvent de dysfonction autonome (autoAc anti gangliosides (GM1). Les paraganglions présentent de l’œdème et inflammation avec destruction des cellules ganglionnaires.
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton : Auto-Ac anti canaux calciques, souvent associé à une dysautonomie, sévère dans 20% des cas.
Neuropathie paranéoplasiques autonome : à Ac anti-Hu chez 23% des patients. La dysfonction autonome résulte de la destruction auto-immune des neurones postganglionnaires et myentériques autonomes. Début aigu ou subaigu, atteinte sympathique et parasympathique au 1er plan avec hypotension orthostatique, pseudo-obstruction gastro-intestinale, anomalies des réflexes pupillaires. Une neuropathie sensitive et même sensitivomotrice est parfois associée. La dysautonomie précède souvent de plusieurs mois (12-18 mois) la découverte du cancer (cancer bronchique à petites cellules, cancer de l’estomac, pancréas / testicule). 
Le botulisme B, variante atténuée de botulisme, s’accompagne de dysfonction cholinergique.
Le début se fait, le lendemain de l’ingestion d’aliments contaminés, par des nausées, vomissements, vision trouble. Les symptômes les plus importants sont une diminution des sécrétions lacrymale et salivaire, une parésie ou une paralysie de l’accommodation, avec anomalies pupillaires, des crampes abdominales, une constipation rebelle.
Cependant, l’évolution est favorable et bénigne bien que l’amélioration soit lente, demandant 2 à 3 mois.
Intoxication par la belladone : La belladone est un bloqueur du système nerveux parasympathique. L’intoxication se produit après ingestion de baies chez les enfants, après utilisation de cigarettes de datura (chez des asthmatiques ou chez des toxicomanes) ou encore après absorption d’aliments contaminés (animaux ayant consommé des baies : escargots, lapins, merles, grives). Les symptômes sont surtout une vision trouble, une sécheresse de la bouche et de la peau, un érythème souvent fébrile, une dilatation pupillaire et parfois l’installation d’un état confusionnel. Cependant la régression est de règle.
Clinique : Les neuropathies autonomes entraînent des chutes et syncopes avec risque de blessures, une hypotension/tachycardie orthostatique, troubles du rythme cardiaque, impuissance/troubles de l’éjaculation, hypohidrose, incontinence urinaire, troubles de l’homéostasie thermique. La neuropathie sensorielle se traduit par , brûlures, prurit, dysesthésie, allodynie, hyperalgésie, exacerbation nocturne des symptômes, peau sèche, alopécie acrale, ongles fragiles, pâleur, pieds froids.
Signes visuels (vue floue, vision en tunnel, photophobie, difficultés de mise au point, diminution de lacrimation.
Signes gastro-intestinaux : Constipation, diarrhée épisodique, satiété précoce, dysphagie, gastroparésie, hyposalivation, dysgueusie , présyncope avec micturition, et défécation
Signes rénaux : nocturie, urgence vésicale, pollakiurie, énurésie, rétention/ incontinence urinaire,


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