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Marqueurs cardiaques


L’histoire des marqueurs cardiaques débute en 1954 avec la détermination de l’activité de l’aspartate aminotransférase (ASAT) dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde (IDM), suivie rapidement par celle de la lactate déshydrogénase (LDH). Introduction plus tard de la créatine phosphokinase (CPK) plus spécifique d’organe, puis de son isoenzyme « cardiaque », la CK-MB, puis la myoglobine, précoce mais peu cardiospécifique, à la fin des années 80, puis début des années 90 les troponines de sensibilité analytique très élevée
L’aspartate amino transférase (transaminase glutamate oxaloacétate/TGO = ASAT = AST) est une enzyme intracellulaire qui catalyse le transfert réversible du groupe aminé -NH2 sur les acides alpha acétiques, présente dans le foie, myocarde, muscle squelettique. Dosage augmenté de l’ASAT au cours d’atteintes hépatiques (hépatite, cirrhose, cancer), myopathies et IDM.
La lactate deshydrogénase (LDH) est une enzyme cytoplasmique qui catalyse la transformation du pyruvate en lactate ou la réaction inverse, en présence de NAD+/NADH. Présente dans différents organes (reins, cœur, muscles, pancréas, rate, foie). LDH augmentée en hématologie, oncologie, cardiologie (IDM et suspicion d’hémolyse sur prothèse ou plastie dans les cardiopathies valvulaires et congénitales graves de l’adulte) et lors de pathologies diverses.
La créatine phosphokinase totale (CPK ou CK) est une enzyme intra cellulaire qui catalyse la phosphorylation réversible de la créatine en créatine phosphate par le complexe Mg2+-ATP. Présente dans les muscles squelettiques et cardiaques, d’où son dosage lors des atteintes musculaires ou en cardiologie (IDM).
La créatine kinase MB (CK-MB) est une des 3 isoenzymes de la CPK. Elle prédomine dans le myocarde mais est retrouvée dans le muscle squelettique, la rate et la prostate. Détectable dans les 3 à 12 heures après IDM avec pic à 24 heures et retour à la normale dans les 72 heures. Utile dans le diagnostic précoce de l’IDM (moins sensible que la myoglobine), l’estimation de son moment de survenue / taille / extension, et dans le diagnostic de récidive d’ischémie ou d’infarctus.
La myoglobine est une protéine cytoplasmique des muscles striés (muscles squelettiques et myocarde). Elle participe au transport de l’oxygène dans les myocytes et est un réservoir d’oxygène. Le taux sérique de myoglobine augmente environ 2 heures après un infarctus du myocarde (marqueur le plus précoce de cette pathologie), avec maximum entre 4 à 12 heures puis retour à la normale en 24 heures. Augmentation lors de lésions des muscles squelettiques ou insuffisance rénale grave.
Les troponines sont des protéines structurelles du système contractile des myocytes qui régulent l’activité du muscle en fonction du calcium intracellulaire. Elles comportent 3 sous unités (T, C et I). La troponine T a 2 isoformes, une musculaire striée, une cardiaque (cTnT). La troponine I a 3 isoformes dont la cTnI dans le myocarde. Après IDM, les taux de cTnT / cTnI s’élèvent en 2 à 4 h, avec pic plasmatique vers 14 h et restent élevés pendant 75 à 140 h pour la troponine I et > 10 jours pour la troponine T. La cinétique de la cTnT est biphasique, avec un second pic environ quatre jours après l’infarctus du myocarde. Celui-ci est moins
élevé mais plus durable que le premier. Celle de la cTnI est plus brève, monophasique
dans deux tiers des cas.
Elles confirment le diagnostic d’IDM / sa taille, les complications / récidive, évaluent le succès d’une thrombolyse/angioplastie (relargage précoce), évaluent 1 dommage myocardique après intervention coronaire percutanée par dosage avant/après, stratifient le risque des patients à court et à long terme avec syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire aiguë, myocardite, péricardite (idem en chirurgie cardiaque + détection des complications cardiaques postopératoires). Evalue les effets délétères myocardiques en radiologie interventionnelle, sous chimiothérapie cardiotoxique, intoxication, électrisation, brûlure étendue, traumatisme fermé du thorax / polytraumatisme, patients en état critique
Lors de greffes pour évaluer le greffon cardiaque, comme marqueur pronostique du résultat de la greffe cardiaque (normalisation rapide si évolution favorable) et pour détecter les rejets massifs.
Les peptides natriurétiques : atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), C-type natriuretic peptide (CNP). Le N-Terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), sans activité physiologique, est, avec le BNP, le produit de clivage d’un précurseur, le pro-BNP. Seuls l’ANP et le BNP (et donc le NT-proBNP) sont majoritairement secrétés par le cardiomyocyte : l’ANP est surtout présent dans les oreillettes alors que le BNP est exprimé de façon plus homogène dans l’ensemble du cœur. Ces 2 peptides sont antagonistes du système rénine angiotensine/aldostérone/vasopressine avec effets diurétique, natriurétique et vasodilatateur. Elévation plasmatique en cas d’insuffisance cardiaque, une surcharge hydrique et une HTA étant alors présentes.
Le système sympathique, l’endothéline, l’angiotensine II et l’ADH stimulent la libération d’ANP en activant la voie de la protéine kinase C par mobilisation du calcium cytosolique des cardiomyocytes. À l’inverse, le système parasympathique l’inhibe. Les poumons, la paroi des gros vaisseaux, le cerveau (hypothalamus et tronc cérébral), l’hypophyse, le thymus, l’œil, TD sont aussi des sites de faible synthèse d’ANP.
L’ANP n’est pas dosé car instable et moins corrélé avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque. Le BNP est majoritairement synthétisé par les ventricules et plus particulièrement par le ventricule gauche avec taux augmenté spécifiquement si insuffisance cardiaque systolique aiguë, augmentation moindre si insuffisance cardiaque chronique ou de type diastolique, augmentation corrélée à la pression de remplissage du VG, sauf la tamponnade qui modifie la relation entre la pression intra-auriculaire et la tension pariétale de la fibre myocardique. Des sources extracardiaques de BNP existent, telles la surrénale, SNC et tissu amniotique chez l’homme. Le BNP peut être légèrement augmenté avec : l'âge, une insuffisance rénale (défaut de catabolisme des peptides natriurétiques), une hypertrophie du VG.
Ce dosage discrimine une cause non cardiaque de dyspnée aiguë (BNP normal), d'une cause cardiaque (BNP élevé), indication pronostique (un taux de BNP élevé montre un risque supérieur d'événements). La baisse du taux de BNP est retardée par rapport à l'amélioration du patient sous traitement.
BNP/NT-proBNP (variations physiologiques selon l’âge, sexe, IMC). Utile dans le diagnostic, dépistage, évaluation de sévérité et pronostic de morbidité (décompensation cardiaque) et de mortalité de l’insuffisance cardiaque, le pronostic de morbi mortalité dans le syndrome coronarien aigu (aide à la décision de revascularisation) ;


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