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Extemporanée (technique, indications)



AFAQAP. Guide de bonnes pratiques

Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaire et thyroidienne (1997) ANAES
Un examen anatomo-pathologique extemporané est un examen à la fois macroscopique et microscopique rapide après congélation d'un fragment tissulaire prélevé durant une intervention chirurgicale. La réponse diagnostique est immédiate. L’examen extemporané est justifié s’il est susceptible de modifier le déroulement de l’acte chirurgical.
La décision d’examen extemporané doit être dans la mesure du possible prise de façon concertée entre chirurgien et anatomo-cyto-pathologiste (vœu souvent pieux !!). Des renseignements cliniques informatifs doivent accompagner la demande d’examen extemporané (également vœu souvent pieux !!). L’examen extemporané doit rester un examen rapide. La nécessité de multiplier les prélèvements doit faire discuter une réponse différée, le délai de réponse peut atteindre une heure si multiples limites examinées. Il convient de transmettre la réponse diagnostique directement au chirurgien et de l’écrire. La réponse rend compte de la bénignité ou de la malignité de la lésion et si possible de son type histologique. Pour toute lésion dont le diagnostic est incertain, la réponse est différée à l’examen histologique définitif. Le diagnostic définitif repose sur l’étude de coupes après fixation et inclusion. Elles sont effectuées de préférence à partir de fragments tissulaires qui n’ont pas été congelés. C’est pourquoi l’examen extemporané doit préserver une quantité suffisante de tissus pour le diagnostic final. L’extemporanée d’une petite tumeur empêche de préserver un fragment non congelé pour l’histologie usuelle. Il est recommandé de ne pas effectuer un examen extemporané sur une lésion < 1 cm de grand axe.
L’examen anatomo-pathologique extemporané représente 1,5 à 8,4% de l’activité anatomo-pathologique globale (3 % en moyenne).
L’examen extemporané est un examen macroscopique et/ou microscopique qui se déroule dans des conditions particulières en raison de la nécessité d’un diagnostic immédiat. Cette réponse rapide est destinée à guider le geste chirurgical en cours d’intervention. Cette réponse préliminaire doit être confirmée par une étude complémentaire du fragment examiné extemporanément et du reste de la pièce opératoire, selon les techniques d’anatomie pathologique habituelles (inclusion en paraffine). C’est ce dernier examen qui constitue l’examen définitif.
L’examen extemporané nécessite un durcissement des tissus qui ne peut être obtenu rapidement que par une technique de congélation. Celle-ci n’assure pas une bonne conservation des détails cellulaires mais maintient les architectures si les coupes effectuées sont de bonne qualité. Pour pallier cet inconvénient, certains préconisent l’apport d’une étude cytologique sur appositions réalisées à partir du prélèvement à l’état frais. Ce complément d’information n’est utile que pour les praticiens ayant l’habitude de la cytologie.
Les impératifs d’un diagnostic rapide ne permettent pas une réponse détaillée : elle doit cependant être suffisamment précise pour informer sur la bénignité ou la malignité de la lésion, et dans la mesure du possible sur le type histologique. Cette dernière précision n’est justifiée que si le geste chirurgical en dépend ou si la qualité du diagnostic final nécessite des prélèvements complémentaires dans des conditions particulières sur tissu frais. L’examen extemporané ne doit pas avoir un rôle qui n’est pas le sien : obtenir dans des délais plus rapides ce qui pourrait être fait dans des délais usuels sans dommage pour le traitement du patient.
Buts d’un examen extemporané :
Évaluer la qualité du matériel prélevé : Si le fragment à analyser est altéré, un autre prélèvement peut être immédiatement effectué. Si le fragment est d’une taille trop petite et ne peut être accompagné d’un autre prélèvement, si l’on estime que l’EE altérera le fragment, il est préférable de différer la réponse et d’attendre l’examen définitif.
Fournir un diagnostic macroscopique et histologique rapide : Lorsqu’il est difficile de statuer rapidement, le diagnostic doit être différé. Il est nécessaire d’avoir informé le patient de cette possibilité avant l’intervention.
En cas de lésion tumorale, il convient d’évaluer s’il s’agit d’un nodule unique ou de multiples nodules (dont on détermine le nombre). Le nombre et la dimension des nodules sont évalués pour guider l’étendue du geste chirurgical.
Évaluer l’intégrité des limites d’exérèse
L’examen histologique d’une coupe colorée d’épaisseur < 10 µ est obligatoirement précédé d’un examen macroscopique soigneux qui décide de la nécessité ou non de coupes en congélation et de choisir la zone à prélever. S’il existe une discordance entre les données de l’examen macroscopique et l’analyse microscopique, un nouveau prélèvement peut être effectué ou la réponse être différée.
 
En pathologie mammaire : pas d’examen extemporané sur une lésion non macroscopique (grande partie des lésions infracliniques issue du dépistage), c’était le cas au moment de la rédaction de ce document en 1997, cela l’est d’autant plus aujourd’hui, où avec le dépistage, il devient commun de ne plus retrouver de lésion tumorale décrite sur biopsie à l’aiguille ou au mammotome). Il est recommandé de ne pas effectuer de diagnostic de malignité en extemporané sur une lésion d’architecture papillaire intracanalaire ou intrakystique.


En pathologie thyroïdienne : Il est recommandé de ne pas effectuer de diagnostic de malignité en extemporané sur une lésion d’architecture folliculaire (vésiculaire), encapsulée dépourvue de signes d’invasion et dont les noyaux n’ont pas les caractéristiques des noyaux des carcinomes papillaires. La pratique d’appositions peut aider à ce dernier diagnostic.



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