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Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal


Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l'utérus  :
Conditions optimales du prélèvement d’un frottis du col de l’utérus : le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection et si nécessaire après traitement oestrogénique chez la femme ménopausée, il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant, avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum, le prélèvement concerne la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol.
Le frottis conventionnel avec une spatule d'Ayre associée à une brosse ou à un porte-coton, ou un Cervex Brush ou une spatule d'Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol (grade A). Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit être réalisée immédiatement. Une laque à cheveux peut être utilisée.


Le frottis en milieu liquide est fait avec un outil adapté. Le matériel prélevé est mis en suspension dans le flacon. L’étalement n’est donc pas fait par le clinicien.


La feuille de transmission est un document comprenant les renseignements cliniques suivants : le prénom et le nom de la patiente (nom de jeune fille), la date du prélèvement, la date de naissance, la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée, le motif de l’examen (dépistage, contrôle), les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ; le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra-utérin).


Le système de Bethesda 2001 juge du caractère interprétable du frottis (couverture de moins de 10 % de la lame par des cellules malpighiennes, > 70 % des cellules épithéliales ne sont pas interprétables parce que masquées par du sang, une inflammation, des superpositions cellulaires, des contaminations ou des artefacts).Le jugement d'un frottis non interprétable est fiable d'un pathologiste à l'autre (grade B). L'absence de cellules endocervicales est signalée ne constitue pas en soi un critère de non-interprétabilité (pas de risque accru de lésion de haut grade (Am J Clin Path 2001 ;115:851, Acta Cytol 1986 ;30:258, Cancer 2001 ;93:237, Lancet 1991 ;337:265). Nombre adéquat de cellules squameuses (frottis conventionnel avec 8000-12000 cellules, en phase-liquide 5000 cellules
Le clinicien reste le seul juge de la nécessité de répéter le frottis.
Tout prélèvement comportant des cellules anormales est par définition satisfaisant pour l’évaluation.
Les principaux changements apportés par l’actualisation du système de Bethesda en 2001 : regroupement des catégories « normales » et « modifications bénignes » en : « absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité »
- l’interprétation plus restrictive des « atypies des cellules malpighiennes » ;
- l’individualisation de la catégorie « adénocarcinome in situ ».
INTERPRÉTATION/RÉSULTAT
Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M). S’il y a lieu, préciser : présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès simplex ;
Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, DIU)
Anomalies des cellules malpighiennes : atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US) ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) ;
lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ;
lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) ; carcinome malpighien.


Anomalies des cellules glandulaires : atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre précision (NOS) ;


atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans autre précision (NOS) ;


- adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ; adénocarcinome
Autres (liste non limitative) : cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.
Site Internet : <http://bethesda2001.cancer.gov> ;<
Tout prélèvement avec des cellules anormales est par définition satisfaisant pour l’évaluation.
AGC Atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells)  ;


ASC Atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells)  ;


ASC-US Atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)  ;


ASC-H Atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL)  ;


CIN 1 Néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia)  ;


CIN 2 ou 3 Néoplasie* intra -épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia)  ;


CIS Carcinome in situ  ;


HSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)  ;


LSIL Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)  ;


NIL/M Absence de lésion intra -épithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy)  ;
NOS Sans autre précision (Not Otherwise Specified).

Am J Clin Pathol. 2012 Apr ;137(4):516-42. Guidelines de la American Cancer Society du screening : NB : la plupart des épisodes d’infection à HPV et la majorité des CIN1et CIN2 sont transitoires et ne se transformeront pas en CIN3 ou cancer. Les risques potentiels du dépistage sont l’anxiété générée par le diagnostic de test positif, la possible stigmatisation de MST, l’incomfort généré par les procédures qui suivent (cytologies de contrôle, biopsies voire conisation), risque accru de complications lors de grossesse.


Il n’est pas raisonnable de penser pouvoir détecter tous les cancers, ni certains cancers rapidement évolutifs de la femme très jeune. Raison pour laquelle on propose un délai entre les cytologies de dépistage de 2 à 3 ans, en effet le dépistage trop fréquent trouve surtout des infections HPV bénignes ou LSIL (nombre très accru des colposcopies sans changer significativement l’incidence du cancer) et le dépistage trop rare accroit le risque de cancer évolué.


Il ne semble pas exister de differences significatives concernant la pertinence de la cytologie en phase liquide vs la cytologie traditionnelle.


Concernant les tests HPV : meilleure sensibilité mais moindre spécificité pour les CIN3 et CIN2 avec meilleure reproductibilité que la cytologie.


Les guidelines ne s’appliquent pas à certaines populations spécifiques : antécédents de cancer cervical, exposition in utero audiethylstilbestrol (DES), sujets imunodéprimés
Age de début du screening : 21 ans, car avant les inconvénients (accouchements prématurés) sont supérieurs aux bénéfices, la prévention repose sur la vaccination anti HPV, sûre et efficace. Entre 21 et 29 ans dépistage tous les 3 ans, ne pas utiliser les tests HPV, car trop de résultats positifs pour des HPV bénins.
Entre 30 et 65 ans : dépistage par cytologie et test HPV tous les 5 ans (préférable car détecte mieux les adénocarcinomes, si test HPV négatif, risque diminué de CIN3 par la suite, le test HPV est plus reproductible) ou cytologie seule tous les 3ans (acceptable).
Cas HPV positifs, cytologie négatif : soit refaire un cotesting dans l’année soit test spécifique génotypique du HPV 16 et/ou 18, si HPV positif et/ou cytologie avec LSIL ou plus alors colposcopie, si cotest - (HPV- et ASC-US ou cytologie négative), dépistage habituel.
Cas HPV négatifs, cytologie ASCUS continuer le dépistage classique
Le dépistage HPV seul n’est pas une alternative au cotesting tous les 5 ans ou cytology tous les 3 ans<
Femmes de plus de 65 ans : si dépistage antérieur négatif (3 cytologies négatives ou 2 cotests négatifs dans les 10 dernières années, dont 1 les 5 dernières années) et sans antécédent de CIN 2 ou + dans les 20 ans : pas de dépistage.
Femmes de plus de 65 ans avec antécédents de CIN2/3, adénocarcinome in situ  : après traitement adéquat : dépistage sur 20 ans même si cela dépasse 65 ans.
Toute patiente avec hystérectomie totale sans antécédent de CIN 2 ou + : pas de dépistage, car le risque de cancer vaginal est minime.
Sur les bases actuelles le dépistage n’est pas modifié après vaccination HPV.
En comparaison avec les analyses cytologiques, le dépistage du HPV offre une protection 60 :à /70 % supérieure contre les carcinomes invasifs du col de l'utérus. Les données d'essais randomisés confirment qu'un dépistage du HPV devrait être instauré dès l'âge de 30 ans. En outre, les intervalles de dépistage devraient être étendus à au moins 5 ans The Lancet, Early Online Publication, 3 November 2013 .
Le frottis en milieu liquide réduit le nombre des frottis non interprétables, il permet l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes diagnostiques (test HPV).


Les données disponibles en 2002 ne sont pas suffisantes pour privilégier le frottis en milieu liquide en termes de sensibilité et surtout de spécificité.


Conduite diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus


La colposcopie repère des anomalies de la muqueuse du col utérin, seule, elle est peu performante, elle dirige les biopsies (grade B).


Elle décrit (grade B) : l’emplacement de la jonction pavimento-cylindrique, la zone de transformation, la topographie des lésions, les signes de gravité qui guident le siège des biopsies. Après cytologie anormale, et colposcopie normale avec jonction bien vue, nouveau


frottis après 3 à 6 mois, si celui-ci montre une lésion de haut grade alors Conisation, même si la colposcopie est normale (grade B). Une colposcopie avec jonction pavimento-cylindrique non ou mal vue est non satisfaisante. La biopsie doit ramener l'épithélium de surface et stroma sous-jacent pour préciser si infiltration et être interprétable (non thermocoagulée).


La micro colposcopie peut compléter la colposcopie (toujours faite en 1ère intention).


Le curetage endocervical recherche une lésion endocervicale glandulaire ou malpighienne, inaccessible à la biopsie sous colposcopie. Il ne permet pas cependant d’éliminer une lésion invasive avec certitude car le prélèvement est superficiel. Il est déconseillé pendant la grossesse


Chez une femme avec lésion cervicale quel que soit son grade, un examen des parois vaginales et de la vulve est systématique sous colposcopie lors du retrait du spéculum. Examen de la vulve si plainte fonctionnelle ou immunodépression, ou lésion macroscopique vulvaire. La région périnéale est explorée systématiquement si lésion vulvaire ou immunodépression. En cas de condylome ou de néoplasie cervicale intraépithéliale chez la femme, l’examen du partenaire peut se justifier à cause de la transmission sexuelle du virus HPV.


La PCR (amplification en chaîne par la polymérase) et la capture d’hybrides sont les meilleures techniques pour détecter l’ADN des HPV génitaux (grade B). Seul le test Hybrid Capture II est commercialisé. L’hybridation in situ (ISH) est d’efficacité similaire à la PCR en ce qui concerne l’HPV Am J Clin Pathol. 2011 Jul ;136(1):119-27.


Conduite diagnostique si frottis avec atypie des cellules malpighiennes (ASC) : un frottis ASC-US correspond dans 5 à 10 % des cas à une lésion histologique de type CIN 2, CIN 3, exceptionnellement à un cancer invasif ; les ASC-H, n'excluent pas une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade. Un frottis ASC-H correspond dans 40 % des cas à une lésion histologique de type CIN 2, CIN 3, exceptionnellement à un cancer invasif.


Une colposcopie est recommandée d’emblée si atypies des cellules malpighiennes n'excluant pas une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) (grade B).


En cas d’ASC-US, 3 options (grade B) : colposcopie d’emblée, frottis de contrôle à 6 mois (si celui-ci est négatif, surveillance régulière avec 2 frottis normaux à 12 mois, si anomalies cytologiques au cours de cette surveillance colposcopie impérative) ; recherche d'HPV oncogènes (non recommandée en première intention, car recherche + dans >80 % (grade B))


Conduite diagnostique en cas de LSIL (koïlocytose et CIN 1) : Environ 2 % des frottis, plus de la moitié régresse spontanément. Les autres persistent ou parfois progressent vers HSIL et cancers invasifs. Pas de recherche des HPV potentiellement oncogènes car cette recherche est positive dans > 80 % (grade B).


Conduite diagnostique en cas de HSIL : colposcopie d’emblée (grade B) qui oriente les biopsies, si non satisfaisante exérèse à visée diagnostique (grade B).
Conduite diagnostique en cas de frottis avec anomalies des cellules glandulaires : atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales ou sans autre précision), néoplasie des cellules glandulaires ou endocervicales, adénocarcinome endocervical in situ (AIS), adénocarcinomes : endocervical, endométrial, extra-utérin. Dans tous les cas : colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol (grade B). Si anomalies des cellules glandulaires endométriales alors contrôle histologique de l’endomètre.


Si ces examens sont normaux : en cas d’atypies des cellules glandulaires (endocervicales, endométriales), refaire un frottis à 6 mois, si anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou adénocarcinome (endocervical, endométrial ) : conisation et curetage de l’endomètre.


La place de la recherche des HPV est insuffisamment documentée dans la prise en charge des atypies des cellules glandulaires.


Chez la femme enceinte : faible concordance cyto-histologique (grade B). En cas de doute : colposcopie et biopsie (grade B). Si CIN à la biopsie, contrôle cyto-colposcopique à 6-7 mois de grossesse et biopsie dirigée si aggravation cytologique ou colposcopique (grade B). L’indication du traitement des lésions repose sur les résultats de la réévaluation cyto-colpohistologique faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement (grade B). La conisation est exceptionnellement nécessaire pendant la grossesse (grade B) : elle est indiquée au cours du premier ou du deuxième trimestre, en cas de discordance colpo-cytohistologique,
quand on ne peut éliminer avec certitude un cancer invasif.
Après la ménopause : La colposcopie après préparation oestrogénique de 7 à 10 jours est l’examen de référence (grade C). Si colposcopie non satisfaisante par sténose de l’orifice cervical ou zone de jonction endocervicale non visible, une conisation diagnostique est indiquée (grade C).
Patientes VIH séropositives : vu la fréquence des CIN dans ce contexte et la corrélation imparfaite entre histologie et cytologie, colposcopie systématique devant toute anomalie cytologique chez les femmes VIH positives (grade B).
Conduite thérapeutique devant une lésion histologique du col utérin dépistée au cours d’un frottis du col de l’utérus :
Indications thérapeutiques des LSIL histologiques : si discordance entre un des éléments diagnostiques (frottis, colposcopie, biopsie) ou jonction squamo-cylindrique non ou partiellement visible, exérèse, afin d’obtenir un bon diagnostic histologique. Si frottis, colposcopie, biopsie sont concordants avec jonction squamo-cylindrique visible, la décision thérapeutique est à prendre avec la patiente. Soit traitement immédiat, soit surveillance avec frottis et colposcopie à 6 mois +/- biopsie. Trois situations sont alors possibles : examens normaux (disparition des lésions) : surveillance avec un contrôle cyto-colposcopique à 1 an, si aggravation de un ou plusieurs éléments du trépied diagnostique (cytologie-colposcopie-biopsie) : exérèse, si persistance des anomalies sans aggravation des éléments du trépied diagnostique : surveillance avec un contrôle cyto-colpo-histologique tous les 6 mois pendant 1 an supplémentaire avec les mêmes options. Après 18 mois de persistance des anomalies une destruction ou une exérèse, est proposée.


Indications thérapeutiques dans les CIN 2 et 3 histologiques : toujours traitées en tenant compte du désir de grossesse et de la compliance pour la surveillance post-thérapeutique. La conisation est habituellement indiquée. Chez la nullipare, la hauteur de la résection cervicale doit être la plus réduite possible mais avec des limites saines.


Les méthodes de destruction (vaporisation laser ou cryothérapie) peuvent être proposées à une femme désirant une grossesse et qui acceptera un suivi régulier, si les conditions suivantes sont respectées : lésions de petite taille, de siège uniquement exocervical,


totalement visibles à la colposcopie.


Les modalités de surveillance post-thérapeutique des CIN tiennent compte de la sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie postopératoires, et du risque d'abandon de la surveillance (qui augmente avec le recul postopératoire, passant de 7-11 % à 6 mois à plus de 20 % après 2 ans).Une surveillance régulière peut être proposée avec un premier contrôle entre 3 et 6 mois. Compte tenu de la sensibilité imparfaite de la cytologie, cette surveillance devrait associer la colposcopie au frottis utérin avec des biopsies dirigées et/ou un curetage endocervical selon l’aspect colposcopique et la situation de la jonction squamo-cylindrique.


Les examens normaux méritent d'être répétés dans un délai de 6 mois à 1 an, avant d’envisager une surveillance cytologique annuelle.


À l'inverse, en cas d’anomalies, le traitement des lésions résiduelles confirmées par l’histologie devrait dépendre de leur sévérité et de leur situation sur le col.


L’expectative ou un traitement destructeur est possible pour les lésions CIN de bas grade entièrement visibles à la colposcopie.


Une nouvelle exérèse est nécessaire pour les lésions CIN de haut grade et les lésions non complètement visibles à la colposcopie.


Parfois, une nouvelle exérèse est indiquée en cas d’exérèse incomplète d’une lésion micro-invasive et en cas d’exérèse endocervicale incomplète d’une lésion CIN lorsqu’une sténose post-thérapeutique empêche une surveillance cytologique et colposcopique fiable.


Indications thérapeutiques et modalités de surveillance post-thérapeutique des carcinomes malpighiens micro-invasifs du col utérin
Le diagnostic n’est porté sur pièce de conisation (grade B), coupes sériées et exérèse en limite saine (grade C). Si micro-invasif avec invasion < 3 mm sans embole lymphatique / vasculaire, la conisation en zone saine suffit (grade B).


Surveillance régulière indispensable (grade B), elle est d’autant plus aisée qu’elle aura laissé la jonction squamo-cylindrique accessible à l’examen colposcopique.


En présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires, une chirurgie plus radicale semble préférable, selon certains auteurs, pour apprécier le risque paramétrial et ganglionnaire. La lymphadénectomie coelioscopique pourrait être une bonne méthode pour évaluer le statut ganglionnaire.


La décision thérapeutique est à prendre avec la patiente, selon le désir de maternité ultérieure et selon le risque opératoire accepté. La surveillance post-thérapeutique est identique à celle que l’on pratique lors du traitement des cancers du col invasifs.
Indications thérapeutiques dans les adénocarcinomes in situ du col utérin

Le diagnostic est établi sur conisation, curetage de l’endocol et de l’endomètre.
La conisation peut être thérapeutique sous réserve de conditions qui doivent être toutes remplies (grade C) : patiente désirant avoir d’autres grossesses, technique de traitement de la pièce avec coupes semi-sériées, patiente acceptant et comprenant la nécessité d’un suivi régulier et rapproché (1 an) avec frottis et curetage endocervical, patiente informée du risque de rechutes et des méthodes de surveillance peu sensibles.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une hystérectomie simple est proposée à la patiente
(grade C).
L’hystérectomie est recommandée après obtention de la ou des grossesses désirées.
La résection à l’anse diathermique n’est pas un traitement efficace des adénocarcinomes in
situ du col utérin (grade C).



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