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Recommandations de bonne pratique en ACP


Recommandations de bonne pratique en ACP - version 2 2010 Organisation générale d'une structure ACP
Personnel  : Le responsable de la structure ACP :établit un organigramme indiquant les liens fonctionnels et hiérarchiques unissant le personnel de la structure ; s'assure que le personnel est compétent pour les tâches qui lui sont confiées ; s’assure que le personnel est informé de ses obligations par rapport au secret médical ; identifie les besoins en formation ;
s’assure que le personnel a accès à la formation professionnelle continue conformément au droit individuel de formation ;
s’assure que le personnel est informé des risques encourus pour chaque poste de travail ;
s'assure que les mesures concernant l’hygiène, la sécurité des personnels et la protection de l'environnement sont appliquées conformément à la réglementation. Le cas échéant, il agit en coordination avec le médecin du travail et, dans les hôpitaux, le Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT). Cette démarche aboutit à l’élaboration du « Document Unique » relatif à la prévention des risques et prévu par la réglementation ;
vérifie que la structure (ou l’établissement) dispose du relevé des accidents du travail.
 
L’ACP pose des diagnostics à partir de prélèvements et fournit aux cliniciens des informations pronostiques et prédictives de la réponse thérapeutique.
La qualité des actes en ACP étant étroitement liée aux moyens qui lui sont alloués, le contexte économique actuel particulièrement contraignant, la nomenclature professionnelle inadaptée à la complexité des actes et les nouvelles obligations de sécurité sont autant d’obstacles à son déploiement.
Procédures et modes opératoires : Le responsable de la structure ACP : met à la disposition du personnel les recommandations de bonnes pratiques et la réglementation en vigueur, s'assure que les procédures et les modes opératoires et leurs modifications, élaborés en concertation avec les personnels concernés, approuvés et datés, sont diffusés et appliqués par le personnel, s'assure que tout nouveau personnel est formé à l'application des procédures et modes opératoires.
La liste des documents obligatoires ou recommandés pour le fonctionnement d’une structure ACP est fournie en Annexe 4.
Locaux : Les locaux sont en rapport avec les activités pratiquées et sont conformes aux réglementations en vigueur concernant les risques professionnels (risques biologiques, chimiques et incendie).
Les moyens techniques sont en rapport avec les activités pratiquées. Certains de ces moyens techniques sont considérés comme des Dispositifs Médicaux de Diagnostic In Vitro (DMDIV) par l’AFSSAPS et ils répondent à la réglementation en vigueur.
Matériels : La structure ACP dispose des moyens (appareils, instruments, etc.) nécessaires aux techniques pratiquées. Leur inventaire est disponible dans chaque structure. Les notices d'utilisation et de maintenance sont rédigées en français et mises à la disposition du personnel utilisateur. La fonction métrologique, indispensable à la bonne utilisation des appareils, est régulièrement assurée par un personnel habilité (personnel des constructeurs, d’organismes de maintenance ou de la structure). Les matériels sont périodiquement vérifiés, nettoyés et entretenus conformément aux recommandations des fabricants. L'ensemble de ces opérations, ainsi que les visites d'entretien et de réparation du constructeur ou de l'organisme de maintenance, sont consignés par écrit dans un registre de maintenance affecté à chaque matériel. Le personnel extérieur intervenant sur ces appareils est informé des risques biologiques et chimiques potentiels encourus.
Consommables et réactifs : Les consommables sont conformes aux normes des constructeurs et utilisés selon l'usage et les modalités prévues. Les réactifs d'origine industrielle comportent la date de leur réception par la structure ACP et leur date de péremption. Les réactifs préparés / reconstitués dans la structure portent la date de leur préparation et celle de leur péremption, ainsi que les pictogrammes et les phrases de risques et de sécurité. Les conditions de conservation des réactifs sont conformes aux recommandations des fournisseurs. Le personnel est instruit des particularités de leur stockage et de leur utilisation, et des mesures à prendre en cas d'incident.
Les fiches de données de sécurité (FDS) des réactifs et autres agents chimiques, mises à disposition par les fournisseurs, sont accessibles. Ces FDS sont transmises par l’employeur au médecin du travail.
La structure dispose d’un inventaire des réactifs et agents chimiques dangereux.
Le stockage et l’utilisation des consommables et réactifs présentant un caractère potentiellement toxique, inflammable ou explosif sont conformes à la réglementation. Tout réactif périmé est éliminé selon les règles en usage pour l’élimination des déchets chimiques.
Documentation : Le personnel de la structure ACP a facilement accès à la documentation professionnelle et réglementaire nécessaire à sa pratique et aux documents qualité de la structure.
Système de gestion du laboratoire (SGL) : Tout système de gestion informatique de données patients est déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL). L'accès total ou partiel aux données est limité au personnel autorisé. Toute modification des informations ou des programmes est effectuée par une personne autorisée et est tracée. Les procédures de maîtrise du dispositif sont définies (protection physique des serveurs, modalités d’accès au SGL, sauvegarde, etc.). Des mesures sont mises en place pour pallier une éventuelle défaillance du système informatique (procédure dégradée).
L'élimination des déchets est conforme à la législation. Elle est conduite de manière à ne pas compromettre la santé du personnel de la structure ACP, ou celui chargé de la collecte et du traitement des déchets. Elle est respectueuse de l’environnement. Ces déchets sont séparés en déchets à risque, en déchets professionnels assimilables à des ordures ménagères et en documents confidentiels.
Déchets à risque : Ils sont séparés en 4 groupes : déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) : liquides, tissus (déchets anatomiques non aisément reconnaissables), objets piquants ou coupants ; pièces anatomiques aisément reconnaissables ; produits chimiques ; produits radioactifs. Pour chaque groupe, une filière d'élimination spécifique est mise en place avec des modalités de conditionnement, de stockage, de transport et de traitement spécifiques.
Un contrat est établi entre la société prestataire de services effectuant l'élimination des déchets et la structure ACP ou avec l'établissement dont elle dépend. Chaque filière donne lieu à l'élaboration de bordereaux de suivi.
Déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM) : Ils sont conditionnés selon les modalités d’élimination définies par contrat avec la collectivité locale.
Documents confidentiels : Ils sont éliminés par la filière DAOM. La confidentialité des informations qu’ils contiennent est assurée (destructeur de documents).
Transmission - Réception – Enregistrement : Chaque structure ACP définit : les règles d’identification du patient et du prélèvement, les modalités de gestion du prélèvement avant son conditionnement, les modalités de conditionnement du prélèvement (flacon, pot, sac, étiquetage, fixateur, etc.), les conditions et délais d’acheminement du prélèvement, selon ses caractéristiques, les règles de sécurité et de confidentialité entourant le prélèvement. Les procédures sont élaborées en partenariat avec les praticiens préleveurs. Ces procédures leur sont communiquées et leur sont facilement accessibles.
Identifiants patient du prélèvement : nom (patronymique et marital), prénom, sexe, date de naissance, numéro d'identification du patient (N° de Sécurité Sociale ou NIP), l’adresse du patient ou le service de consultation ou d'hospitalisation, nom du médecin préleveur et ses coordonnées (adresse professionnelle ou service).
Formulaire de demande d’examen : Il comporte en plus de l’identifiant patient : le caractère urgent ou non de la demande, la nature du prélèvement, les renseignements cliniques, le siège des échantillons pour les petites biopsies et les prélèvements cytologiques, les recherches particulières à réaliser, la date et l’heure du prélèvement ;
Conditionnement et transmission du prélèvement : L'identification correcte d'un prélèvement et sa préservation jusqu'à la réception par la structure ACP sont essentielles. Le conditionnement des échantillons est conforme à la réglementation. L’identification du patient figure sur le contenant (pot, flacon [pas sur le bouchon], etc.). Tout prélèvement à l’état frais est considéré comme potentiellement infectieux. Tout prélèvement nécessitant d’être traité par la structure d’ACP à l’état frais est acheminé selon des modalités prédéfinies. Si un fixateur est utilisé, il correspond à celui spécifié par la structure ACP. Le personnel des salles de prélèvements est informé des modalités de son utilisation et de prévention des risques chimiques afférents.
Une procédure spécifique est mise en place pour l’acheminement des prélèvements nécessitant une technique et/ou un diagnostic en urgence ou survenant en dehors des heures d’ouverture de la structure ACP.
Réception et enregistrement du prélèvement : Le personnel chargé de la réception dispose d’une procédure décrivant les actions à accomplir en fonction des caractéristiques du prélèvement. La procédure d’enregistrement précise les règles de numérotation applicables à la demande d'examen et aux prélèvements associés. Le numéro d'enregistrement figure sur les formulaires de demande d’examen et sur les contenants. Le SGL enregistre pour chaque examen : ses identifiants dossier patient, la date de prélèvement, la date et l’heure d’enregistrement, les caractéristiques du prélèvement (type, organe/région anatomique, etc.).
La procédure d’enregistrement permet de déceler toute anomalie d'identification, d'acheminement ou de transmission. La gestion des prélèvements non-conformes fait l’objet d’une procédure spécifique. Les causes de ces non-conformités sont périodiquement analysées et des solutions sont recherchées avec les médecins demandeurs.
Le SGL permet de rechercher les antériorités du patient dans la structure ACP.
Le SGL permet d’enregistrer le codage lésionnel ACP suivant l'un des systèmes en vigueur (ADICAP, SNOMED, CIM10).
L’enregistrement de la demande d’examen permet de créer ou d’ouvrir le dossier patient de la structure ACP, regroupant les informations administratives, techniques et médicales générées par la structure et assurant la traçabilité des actes. La feuille de paillasse, colligeant les informations à toutes les étapes du processus ACP, est intégrée à ce dossier patient.
Macroscopie : La macroscopie est une étape essentielle de l'examen d’un prélèvement. Elle comprend la description de la pièce et des lésions, l’iconographie, l’échantillonnage, le choix des techniques ultérieures à mettre en oeuvre. A cela s’ajoute la fixation des prélèvements parvenus à l’état frais. Elle est effectuée par un pathologiste qualifié. Elle peut être réalisée sous sa responsabilité directe par un pathologiste en formation ou un technicien formé aux protocoles en vigueur dans la structure.
L'ensemble des protocoles d'étude macroscopique est rassemblé dans un document, mis à jour en fonction des recommandations nationales et/ou internationales. Ce document contient : les instructions de base pour la dissection, les éléments de description nécessaires (aspect, mensurations, limites, etc.), les instructions concernant l’iconographie, les échantillons à prélever pour un organe ou une pathologie donnés, les techniques spéciales à mettre en oeuvre.
Aucun « partage » des prélèvements ne peut être effectué avant leur transmission à la structure ACP, hormis pour des techniques spécifiques nécessaires au diagnostic (microbiologie, etc.) ou après accord avec le pathologiste.
Lorsqu'il existe une discordance entre les informations figurant sur le formulaire de demande d’examen et les constatations effectuées sur la pièce, elle est traitée avec le médecin demandeur ou son représentant. Chaque échantillon est numéroté et le nombre d’échantillons est indiqué. Certains échantillonnages sont guidés selon un repérage anatomique ; ces informations sont répertoriées. Les modalités de fixation sont définies pour permettre une pénétration homogène du fixateur. Il est recommandé de conserver les résidus macroscopiques après l’envoi des comptes rendus selon une durée définie.
Techniques histologiques : Chaque lame porte la même référence que le bloc correspondant. La qualité des techniques histologiques est évaluée régulièrement. Cette évaluation concerne toutes les étapes de la technique.
Techniques cytologiques : Les résultats des examens cytologiques sont particulièrement sensibles à la qualité des techniques de recueil des prélèvements, aux conditions et délais d’acheminement et à la préparation des échantillons. La procédure de prise en charge d’un examen cytologique est spécifique au type de prélèvement. La qualité des techniques cytologiques est évaluée régulièrement. Cette évaluation concerne toutes les étapes de la technique. Des techniciens spécifiquement formés aux techniques et examens cytologiques peuvent, sous la responsabilité d'un pathologiste, lire des préparations cytologiques.
Techniques complémentaires : Les indications des techniques complémentaires (histochimie, cytochimie, IHC ou ICC, hybridation in situ, PCR, etc.) sont déterminées selon les recommandations en vigueur. Les techniques complémentaires réalisées et leurs résultats sont intégrés dans le compte rendu final ou dans un compte rendu complémentaire. Dans la mesure du possible, le premier compte rendu fait mention que des techniques complémentaires sont mises en oeuvre. Pour les techniques complémentaires utilisant des anticorps ou des sondes, leurs caractéristiques (type et lot en particulier) sont archivées, que les résultats soient positifs ou négatifs (Annexes 2 et 3).
L'examen extemporané est effectué pour : établir un diagnostic ou fournir une orientation diagnostique pouvant modifier l'acte opératoire, évaluer les limites d'exérèse, déterminer si un prélèvement est suffisant ou approprié pour le diagnostic ou la mise en tumorothèque.
Au moment de l’intervention : Le local technique et les équipements sont conformes à la réglementation. Le pathologiste est seul juge de la technique la plus appropriée à utiliser (macroscopie, histologie, cytologie sur empreinte, etc.). Le délai de réponse est compatible avec le bon déroulement de l'intervention chirurgicale. Le pathologiste communique le diagnostic directement au clinicien ou à son représentant dûment identifié. La communication peut se faire directement, par téléphone ou interphone.
Le résultat et le nom du pathologiste ayant effectué l'examen extemporané figurent dans un registre d'extemporané ou dans un compte rendu préliminaire en l’absence de transmission écrite immédiate d’un compte rendu. Le pathologiste peut refuser de pratiquer un examen extemporané s'il estime que cette technique rendra le prélèvement impropre à un examen définitif fiable ou ne permettra pas de répondre à la question posée par le clinicien. Cette décision ne sera prise qu’après discussion avec le clinicien. Chaque structure ACP détermine les circonstances dans lesquelles un examen extemporané peut être refusé, et les communique aux cliniciens.
Après l’intervention : Les lames initiales et les blocs d’inclusions en paraffine issus du tissu congelé puis fixé, sont repérés comme « prélèvement extemporané », conservés et archivés.
Le nom du pathologiste et les résultats de l’examen extemporané, tels qu’ils ont été énoncés en cours d'intervention, figurent dans le compte rendu final en précisant la concordance ou les raisons d’une éventuelle discordance entre le résultat énoncé lors de l’examen extemporané et le diagnostic final.
Un examen en urgence par techniques cytologiques ou histologiques peut être réalisé pour guider une décision médicale à prendre en urgence. Les modalités pratiques de prise en charge sont formalisées par chaque structure ACP en partenariat avec les correspondants cliniciens.
Gestion du prélèvement cryopréservé : Certains examens dont la biologie moléculaire, en pathologie tumorale ou non-tumorale, nécessitent l’utilisation d’échantillons congelés (tumorothéques à visée sanitaire ou à visée de recherche). Les prélèvements à visée de recherche répondent à une législation spécifique. Pour assurer une qualité optimale des prélèvements, la cryopréservation demande de définir et de maîtriser les points suivants : délais précédant la congélation, conditions de transport, types et modalités de cryopréservation, conditions de stockage, assurance de non-rupture de la chaîne du froid. L’ensemble du processus est formalisé.
La sécurité du personnel est assurée dans les locaux de cryopréservation dont l’accès est limité au personnel autorisé.
Compte rendu d’examen ACP : Tout examen enregistré dans une structure ACP fait l'objet d'un compte rendu rédigé et validé par un pathologiste qualifié. Il peut être effectué par un pathologiste en formation, sous la responsabilité directe d'un pathologiste qualifié (double signature). Le CRH comporte des informations administratives et cliniques, et une partie diagnostique avec une description macroscopique et microscopique, une conclusion.
Le compte rendu ACP renferme les éléments indispensables à la prise en charge du patient. Ces éléments sont définis dans des documents de référence rédigés par la spécialité. Le diagnostic est établi en intégrant l'ensemble des informations cliniques et biologiques disponibles.
La présentation du compte rendu est sous la responsabilité du pathologiste.
Contenu du CRH : Informations administratives et cliniques :coordonnées de la structure ACP, nom du pathologiste rédigeant le CRH, identifiant patient, nature du prélèvement reçu, nom et coordonnées du médecin demandeur, nom et coordonnées des médecins correspondants, dates du prélèvement, de l'enregistrement et de l’édition du compte rendu, numéro d'enregistrement dans la structure ACP.
Description macroscopique et microscopique  : en suite logique. Les données sont conformes aux recommandations en vigueur. L’intérêt d’une description détaillée est laissé à l'appréciation de chaque pathologiste.
Conclusion : Dans la mesure du possible, un diagnostic est proposé pour chaque prélèvement examiné. La conclusion est synthétique, avec le diagnostic lésionnel et, si nécessaires, les éléments pronostiques/prédictifs. L’usage des terminologies et classifications nationales et/ou internationales est recommandé.
Chaque CRH est un élément du dossier patient. Le patient peut à tout moment avoir accès à son dossier et en demander une copie, dans les conditions définies par la réglementation. Un exemplaire est adressé au médecin prescripteur et éventuellement à ses correspondants dont les noms figurent sur le formulaire de demande d'examen. Le délai moyen de transmission du compte rendu est compatible avec la prise en charge du patient. Il est défini en accord avec les cliniciens, ce délai moyen à tendance à s’allonger du fait des techniques complémentaires effectuées. Le compte rendu ne peut être communiqué qu’après validation par la signature du pathologiste (le pathologiste reste libre de communiquer le résultat par voie orale au médecin demandeur avant la validation).
Les transmissions par voie informatique ou par télécopie sont conformes aux règles de traçabilité et de confidentialité. Un médecin ACP n’a pas à répondre à une demande de renseignements faite par une compagnie d'assurance, même si cette demande émane du médecin de la compagnie. Les résultats ACP peuvent être remis au patient qui en fait libre usage.
Concernant un compte rendu provisoire ou préliminaire, la mention « provisoire » ou « préliminaire » apparaît clairement.
Le compte rendu rectificatif ou complémentaire est adressé aux mêmes correspondants que le compte rendu initial avec la mention « compte rendu rectificatif » ou « compte rendu complémentaire ». Toutes ces versions du compte rendu sont archivées.
Tout « compte rendu édulcoré » émis à la demande d'un médecin traitant correspond à une falsification de document à valeur médico-légale. Il s'agit d'un faux en écriture relevant du droit commun.
L'information du patient est régie par la loi et par le code de déontologie. Le pathologiste confie au médecin ayant en charge le patient le soin de lui transmettre le CRH. Le médecin ACP doit recevoir un patient si celui-ci exige une information directe. Il est de bon usage de prévenir le médecin prescripteur ou correspondant de cette démarche. Le médecin ACP peut remettre au patient son CRH après avoir vérifié son identité. Le patient peut demander que lui soit remis l’ensemble des documents ACP le concernant, dans les conditions définies par la réglementation. Lorsqu’il y a remise de documents non duplicables (blocs de paraffine ou lames de cytologie), une décharge sera signée par le patient.
Transmission de lames et/ou blocs a l’extérieur de la structure ACP : dans le cadre de : expertise diagnostique, examen complémentaire, recherche scientifique. Les envois de matériel font l’objet d’une procédure et se conforment aux règles de traçabilité. Il est déconseillé d’adresser dans le même envoi l’ensemble des lames et blocs du dossier d’un patient.
Le matériel transmis est conditionné de manière à protéger son intégrité en observant les règles de sécurité. Seuls les lames ou blocs peuvent être transmis par voie postale. Dans la mesure du possible, la structure ACP en charge d’une expertise diagnostique ou d’un examen complémentaire de sous-traitance conserve ce qui est nécessaire pour documenter le compte rendu. Le reste du matériel est restitué à la structure émettrice.
Expertise diagnostique par un médecin ACP : Le pathologiste émetteur et le pathologiste receveur font figurer dans leurs comptes rendus respectifs l’identité complète du patient, le ou les numéros d'enregistrement, les coordonnées du pathologiste émetteur et du pathologiste receveur, la description du matériel envoyé (lames ou blocs, etc.), les informations cliniques fournies, le ou les diagnostics envisagés. Le résultat de l’expertise est officialisé par un compte rendu. Un avis oral n'a pas de valeur légale. Ce compte rendu est archivé dans les deux structures ACP.
Examen complémentaire effectué par une structure sous-traitante : Les responsabilités respectives concernant l’interprétation des résultats sont clairement définies. Un registre de tous les échantillons envoyés dans une autre structure est disponible. Le pathologiste prescripteur est responsable de la transmission des résultats au clinicien. Le pathologiste prescripteur peut décider d’ajouter des remarques d’interprétation complémentaire à celles de la structure sous-traitante. Il convient que l’auteur de ces remarques complémentaires soit clairement identifié.
Un exemplaire du compte rendu de la structure sous-traitante est conservé dans le dossier patient de la structure du pathologiste prescripteur.
Recherche scientifique : La cession de matériel, éventuellement accompagné d’informations cliniques, suit les règles en vigueur concernant l’information/consentement du patient, la confidentialité des données et la traçabilité.
Archivage : Les durées de conservation des archives médicales ACP répondent à 2 régimes réglementaires différents (structure ACP privée ou publique). Les modalités d’archivage sont définies. L’ensemble des documents indispensables au fonctionnement technique et administratif de la structure comme à son assurance qualité figure dans l’archivage (Annexe 4).
L’ensemble des documents concernant le dossier patient fait l’objet d’un archivage spécifique. Ce dossier patient comporte le compte rendu et tout document nécessaire au diagnostic ou à la prise en charge du prélèvement. Pour des raisons médico-légales, un archivage prolongé analogue à celui des comptes rendus est conseillé pour les formulaires de demande d'examens. Il peut s’agir de documents papier ou numériques. Les modalités de l’archivage numérique assurent sa pérennité. Les lames et les blocs sont maintenus dans des conditions techniques permettant leur conservation et leur exploitation, et conformes à la réglementation.
Les archives sont classées et sécurisées.
Evaluation des pratiques : Toute activité peut être soumise à évaluation. Il importe que chaque structure définisse ses actions d’évaluation en fonction de ses objectifs et de ses moyens, la priorité étant de se focaliser sur les domaines les plus à risque.
Comme tout médecin en exercice, les pathologistes sont tenus de s’acquitter d’une obligation d'évaluation de leurs pratiques professionnelles (EPP) selon la réglementation en vigueur.
Un programme d’évaluation des pratiques est mis en place par la structure d’ACP.
La qualité des pratiques concernant l’organisation, les techniques et les diagnostics est régulièrement évaluée par des contrôles qualité internes et externes.
Des exemples d’évaluations pouvant être réalisées dans une structure ACP figurent en Annexe 5. Elles sont formalisées et leurs résultats sont archivés.
 
 
TECHNIQUES IHC/ICC
Les techniques immunohistochimiques (IHC) et immunocytochimiques (ICC) peuvent être utilisées dans un but diagnostique, pronostique ou prédictif de réponse thérapeutique.
L’organisation de la structure ACP est conforme aux RBPACP.
Phase préparatoire
Choix de l’échantillon pour la technique IHC : L’échantillon est représentatif de la lésion.
Il mesure idéalement moins de 2 cm de grand axe.
Il ne correspond pas, sauf impossibilité, au fragment congelé pour examen extemporané.
Il est utile de réaliser, lorsque cela est possible, un échantillon dédié à l’étude IHC, d’environ 15 mm de côté et 3 mm d’épaisseur.
Préparation de l’échantillon cytologique pour technique ICC : L’immunocytochimie est réalisable sur plusieurs types d’échantillons : étalements, spots, culots cellulaires inclus en paraffine ou cytoblocs. La structure dispose de procédures adaptées aux préparations pour ICC.
Délai entre excision/ponction et fixation : Les délais de fixation des prélèvements, notamment pour les IHC à visée prédictive, sont suffisamment courts pour éviter la dégradation antigénique et la diffusion extra-cytoplasmique des protéines intra-cellulaires.
En cas d’échantillon dédié à l’IHC, il est recommandé de le prélever d’emblée et de le fixer avant l’étude macroscopique complète de la pièce.
La structure définit dans ses procédures les délais adaptés aux préparations pour IHC et ICC.
Fixation : Les anticorps et la restauration antigénique sont adaptés au fixateur. La fixation est homogène et complète. La durée de fixation est conforme aux recommandations. Le volume de fixateur est adapté à celui de l’échantillon.
L’utilisation de réactifs ou procédures validés par l’industrie pour une application donnée dans d’autres applications, nécessite une validation préalable. Le formol tamponné étant le fixateur de référence, les anticorps sont généralement conçus pour être utilisés sur tissu fixé au formol.
Coupes tissulaires : elles ont3 à 5 µ d’épaisseur, elles sont déposées sur des lames prétraitées pour une adhésion maximale du tissu au support.
Lames de cytologie : Les cellules sont déposées sur des lames prétraitées pour une adhésion maximale au support. Les lames sont réhydratées avant la technique ICC.
Restauration antigénique : Le type de pré-traitement et le tampon sont adaptés à l’anticorps utilisé.
Immunomarquage et interprétation : Les contrôles métrologiques sont périodiques (contrôles des températures des enceintes thermostatiques [réfrigérateurs, congélateurs, étuves], des bains-marie, des pH-mètres, des pipettes, etc.).
Anticorps primaires et réactifs : Les documents suivants sont disponibles : liste des anticorps et des réactifs de révélation et de démasquage, fiche technique pour chaque anticorps comportant :
le type d’anticorps (mono/polyclonal), sa référence, le fournisseur, a dilution de travail, le temps d’incubation, les conditions de conservation, le pH et la composition des tampons, les procédés de restauration antigénique, le système de révélation ;
Les adaptations éventuelles, dépendant des paramètres de la phase préparatoire (fixation alcoolique ou autre, congélation, étalements séchés à l’air, spots cellulaires, décalcification, etc.), l’inventaire des témoins.
Validation et expression des résultats : L’expression (signal) des contrôles positifs et négatifs internes est prise en compte avant d’interpréter celle des cellules d’intérêt. Le signal n’est pas considéré comme positif lorsque sa topographie n’est pas dans le compartiment sub-cellulaire attendu (exemple : topographie cytoplasmique pour une protéine nucléaire). Le signal des cellules d’intérêt n’est pas validé si le contrôle positif interne est négatif ou si le contrôle négatif interne est positif. Un témoin externe à la préparation, sur la même lame ou sur une lame différente, est utilisé comme contrôle d’une réaction en cas d’absence de contrôle interne.
La contre-coloration permet d’identifier les structures et les cellules marquées et non marquées. En cas d’analyse d’un signal nucléaire, elle ne masque pas les signaux de faible intensité.
Expression du résultat : Il peut être qualitatif, positif ou négatif. Il peut être quantitatif ou semi-quantitatif et aboutir à un score. Le score se réfère à un système reconnu, s’il existe. L’intensité du signal dans les cellules d’intérêt est évalué par comparaison avec celle du contrôle positif interne ou externe.
Comptes rendus : La formulation des résultats dans les CRH comprend 4 rubriques : nature de la technique, nom de l’anticorps, résultat du marquage et au besoin commentaires (pas d’accord sur la nécessité de faire figurer les 2 premiers items).
Ces données figurent dans un compte rendu spécifique ou sont intégrées dans un compte rendu histologique ou cytologique standard. Une cohérence est recherchée entre l’interprétation des résultats IHC/ICC et celle de la coloration standard.
Contrôles qualité : Avant d’être utilisés dans le processus diagnostique, tout nouvel anticorps et tout nouveau lot d’anticorps sont testés par la structure. Dans le cadre de la réactovigilance, les non-conformités sources d’incidents ou de risques d’incidents liées à des anticorps /réactifs /automates d’IHC sont déclarées à l'AFSSAPS. La déclaration se fait à l’aide du formulaire prévu à cet effet (disponible sur le site de l’AFSSAPS).
La qualité des techniques IHC/ICC est régulièrement évaluée par des contrôles qualité internes et externes. Les structures ACP réalisant des IHC/ICC à visée prédictive de réponse à des thérapies ciblées participent à des contrôles qualité externes annuels. Les contrôles qualité externes sont pris en charge par le même personnel que celui réalisant les examens d’IHC/ICC en routine.
 
Techniques de biologie moléculaire : elles sont utilisées en ACP dans un but diagnostique, pronostique ou prédictif de réponse thérapeutique, en particulier :
- les techniques d'hybridation in situ de type FISH ou CISH pour ADN et ARN sur lames ;
- les techniques d'hybridation en phase liquide ;
- les techniques de PCR sur extraction d'ADN ou d'ARN à partir de tissus ou de cellules.
L’organisation de la structure ACP est conforme aux RBPACP. Pour réaliser ces analyses de biologie moléculaire, les structures ACP suivent les règles de bonne pratique en cours dans les laboratoires de biologie.
De même que pour l’IHC et l’ICC, l’échantillon représentatif de la lésion ne correspond pas, sauf impossibilité, au fragment congelé pour examen extemporané.
Des points spécifiques méritent d’être mis en exergue :
- les acides nucléiques peuvent être dégradés par un fixateur inadapté (par exemple liquide de Bouin, AFA), bon nombre d’analyses sont réalisées sur tissu déparaffiné, mais certaines nécessitent du tissu ou des cellules cryopréservés, le délai entre excision/biopsie/ponction et préservation tissulaire/cellulaire est adapté à l’analyse réalisée, des précautions sont prises pour éviter la contamination par des Rnases, la qualité de l’ADN ou de l’ARN extrait est contrôlée, - la mise en oeuvre des techniques de PCR fondées sur une amplification d'acides nucléiques impose des contraintes structurelles particulières pour éviter les contaminations croisées à l'origine de résultats faussement positifs.
Contrôles qualité : Les structures ACP réalisant des IHS pour HER2 en pathologie mammaire participent aux contrôles qualité externes annuels.
 
DOCUMENTS DISPONIBLES DANS UNE STRUCTURE ACP
Organigrammes , Fiches de postes, Liste des formations suivies par le personnel
Procédures et modes opératoires relatifs aux activités réalisées
Procédures de contrôles qualité
Inventaire des appareils disponibles dans la structure
Notices d’utilisation et de maintenance des appareils
Inventaire des réactifs
Inventaire des agents chimiques dangereux
Fiches de données de sécurité (FDS)
Registre des enregistrements journaliers
Registre des résultats des examens extemporanés
Registre des cas transmis à d’autres structures pour expertise, examens complémentaires
Registre des sessions pour recherche scientifique
Registre des consentements patients/parents
Document Unique
Déclaration à la CNIL du SGL
Bordereaux de suivi de l’élimination des déchets
Relevé des non-conformités
Relevé des accidents du travail
 
EXEMPLES D’EVALUATIONS INTERNES EN ACP
Evaluation des codages
Evaluation des diagnostics
lecture de tous les cas présentés en réunions anatomo-cliniques
Comparaison systématisée cytologie / histologie
Relecture interne des cas avant transmission à une structure externe demandeuse (pas non plus de façon systématique vu le nombre de protocoles)
Comparaison systématisée du diagnostic interne avec celui d’un référent externe (demande d’avis, protocoles, etc.)
Relecture de tous les cas antérieurs d’un patient en cas de nouveau prélèvement (sûrement pas de façon systématique)
Participation à des évaluations de la performance diagnostique (programmes nationaux de contrôles qualité diagnostiques)
Evaluation de la qualité des examens extemporanés : durée de l'examen, indications de l'examen extemporané, taux de concordance entre le diagnostic extemporané sur cytologie/coupes à congélation et le diagnostic définitif
Revue rétrospective de cas sélectionnés par tirage au sort
Revue rétrospective de cas de cancer sélectionnés par tirage au sort
Seconde lecture interne systématisée de cas sélectionnés (prostate, lymphome, etc.), ou de tous les cas diagnostiqués comme cancer, avant ou après signature
Evaluation de l’organisation de la structure
Evaluation des délais de rendu des résultats
Evaluation de la satisfaction des correspondants cliniciens
Evaluation des pratiques de secrétariat
Comparaison systématisée des données informatiques avec celles présentes sur les formulaires de demande
Evaluation de la qualité de l’édition des comptes rendus
 
 
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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