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CRH estomac



Fiche standardisée estomac en pathologie cancerologique :

Tumeurs de l’estomac
Nom : ………………………… Prenom : …………………………
Nom de jeune fille : ………………………… Ne(e) le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Code postal domicile : |__|__|__|__|__| Code postal commune de naissance : |__|__|__|__|__|
Nom etablissement de prelevement : ………………………………… Chirurgien/Endoscopiste : ………………………………………
Structure/Service/Laboratoire d’ACP : ………………………………… Pathologiste : ……………………………………
Date d’intervention : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Date du compte rendu : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
N° de dossier : |__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| N° d’examen : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 
Renseignements cliniques (A remplir par le chirurgien/clinicien et a transmettre, completes avec la piece)
Topographie de la tumeur (choix multiple) :
Cardia Si cardia, preciser (choix multiple) : Siewert II (lesion n’interessant que le cardia)
Siewert III (lesion etendue a l’estomac) Cardia non precise
Grosse tuberosite Corps Antre Pylore Grande courbure Petite courbure
Face anterieure Face posterieure Totale
Multifocalite : oui non
Commentaires sur la topographie de la tumeur : …………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….………………………
Type d'intervention :
 Oesogastrectomie totale
 Gastrectomie totale
 Gastrectomie proximale
 Gastrectomie distale des 4/5
 Autre gastrectomie distale
 Resection partielle (lineaire) de l’estomac
 Resection endoluminale
 Autre (preciser) : ………………
 
Gastrectomie elargie  oui  non Si oui preciser : ………………………………
 
Type de curage
D0 D1 D1,5 D2 autres non precise
 
Traitement pré-opératoire (choix multiple) :
Pas de traitement Chimiotherapie Radiotherapie
Radio-chimiotherapie Resection endoluminale Non precise
Pour tumorothèque : Heure d’exerese de la piece : |__|__| h |__|__|
 
Groupes ganglionnaires adressés à part : oui non
Si oui, localisation (choix multiple) :
1. Juxta-cardial droit 2. Juxta-cardial gauche
3. Petite courbure 4. Grande courbure
5. Sus-pylorique 6. Sous-pylorique
7. Coronaire-stomachique 8. Hepatique
9. Coeliaque 10. Hile splenique
11. Artere splenique 12. Pedicule hepatique
Groupes distaux, preciser : __________________
Ganglions mediastinaux inferieurs Ganglions inter-tracheo-bronchiques
Les notes renvoient au manuel d’utilisation du CRFS
Item = Item identifie comme indispensable a la prise de decision en reunion de concertation pluridisciplinaire
Autres prélèvements adressés à part : oui non
Si oui, preciser : ______________________________
Radicalité du geste :  Chirurgie macroscopiquement complete (R0 ou R1)
 Chirurgie macroscopiquement incomplete (R2)
Autres renseignements cliniques : : …………………………………………….…………………………………………….…
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Examen macroscopique
Conditionnement : Piece fraiche Piece dans un fixateur
Si fixateur, preciser : formol AFA Bouin
Piece epinglee : oui non
Prelevements congeles : oui non
Fixateur pour biologie moleculaire : oui non
Description de la pièce opératoire
Longueur le long de la grande courbure : |__|__| cm
Longueur de la petite courbure : |__|__| cm
Longueur d'oesophage : |__|__| cm
Longueur du duodenum : |__|__| cm
Distance tumeur/section proximale|__|__|cm
Distance tumeur/section distale|__|__|cm
Taille de la tumeur evaluable : oui non
Si oui : Hauteur : |__|__| cm Largeur : |__|__| cm Epaisseur : |__|__| cm
Aspect de la tumeur (choix multiple)
Pas de lesion visible Plane Bourgeonnante Infiltrante Ulceree
Linite Autre Si autre, preciser : ………………………………..
Perforation : oui non Si oui : en zone tumorale en zone non tumorale
Siège de la tumeur
 Cardia, preciser (choix multiple) :  Siewert II (lesion n’interessant que le cardia)
 Siewert III (lesion etendue a l’estomac)
 Cardia non precise
 Grosse tuberosite  Corps  Antre  Pylore  Grande courbure  Petite courbure
Face anterieure Face posterieure Totale
Autre(s) lesion(s) Si autres preciser : ……………………………….…………………………………………….………………………
Multifocalite oui non
Lésions associées sur la pièce opératoire : oui non
Si oui, preciser : ……………………………….…………………………………………….…………………………………………….………………………
Autres prélèvements oui non
Si oui, preciser la macroscopie pour chaque prelevement :
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Commentaires sur l’examen macroscopique
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Examen microscopique
Type histologique (classification OMS 2000)
Adenocarcinome Autre carcinome
Si adenocarcinome (choix multiple) : tubuleux papillaire mucineux a cellules independantes
Degre de differenciation : bien differencie moyennement differencie peu differencie
Si autre carcinome : adenosquameux epidermoide indifferencie
autre, preciser : ……………………………………………
Niveau d'infiltration
Non evaluable (Tx) Pas de tumeur retrouvee (T0)
Intra-epithelial (Tis) Muqueuse (T1a)
Sous-muqueuse (T1b), preciser : sm1 sm2 sm3
Musculeuse (T2a) Sous-sereuse (T2b)
Sereuse [peritoine visceral] (T3) Organes voisins (T4)
Emboles tumoraux : oui non
Infiltrations tumorales périnerveuses : oui non
Sections des extrémités saines : oui non Si non, preciser : proximale distale les deux
Atteinte ganglionnaire
Nombre de ganglions examines : |__|__| Nombre de ganglions metastatiques : |__|__|
Rupture(s) capsulaire(s) : oui non
Envahissement ganglionnaire : N0 N1 (1 a 6 N+)
N2 (7 a 15 N+) N3 (>15 N+) Nx
Détails du curage si groupes ganglionnaires adresses a part
(nbre de ganglions metastatiques /nbre de ganglions examines/nbre de ganglions avec franchissement capsulaire) :
1. juxta-cardial droit__ /__ /__ 2. juxta-cardial gauche __ /__ /__
3. petite courbure __ /__ /__ 4. grande courbure __ /__ /__
5. sus-pylorique __ /__ /__ 6. sous-pylorique __ /__ /__
7. coronaire-stomachique __ /__ /__ 8. hepatique __ /__ /__
9. coeliaque__ /__ /__ 10. hile splenique __ /__ /__
11. artere splenique __ /__ /__ 12. pedicule hepatique __ /__ /__
Groupes distaux, preciser : ……………….………………………………………
Ganglions mediastinaux inferieurs __ /__ /__ Ganglions inter-tracheo-bronchiques __ /__ /__
Lésions associées sur la pièce opératoire : oui non
Si oui, preciser histologie : ……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………
Contrôle d’examen extemporané (a repeter n fois)
Extemporané 1 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ………………………………………
benin malin non precise
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanee oui  non 
Extemporané 2 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ………………………………………
benin malin non precise
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanee oui  non 
Extemporané 3 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ………………………………………
benin malin non precise
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanee oui  non 
Commentaires : ……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
Métastases prélevées dans le même temps : oui non
Si oui, localisation :
foie ganglions distaux peritoine autres, preciser : …………..……………………
Commentaires sur l’extension : :
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
Stade pTNM (2002)
pTNM ypTNM rpTNM yrp TNM
T0 Tis T1 T2a
T2b T3 T4 Tx
N0 N1 N2 N3 Nx
M0 M1 Mx
R0 R1 R2 RX
Commentaires
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
Conclusion
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CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Signature du pathologiste : _________________


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