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CRH oesophage


Fiche standardisée oesophage en pathologie cancérologique :
Tumeurs de l’oesophage
Nom : ………………………… Prénom : …………………………
Nom de jeune fille : ………………………… Né(e) le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Code postal domicile : |__|__|__|__|__| Code postal commune de naissance : |__|__|__|__|__|
Nom établissement de prélèvement : ………………………………… Chirurgien/Endoscopiste : ………………………………………
Structure/Service/Laboratoire d’ACP : ………………………………… Pathologiste : ……………………………………
Date d’intervention : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Date du compte rendu : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
N° de dossier : |__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| N° d’examen : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Renseignements cliniques
(À remplir par le chirurgien/clinicien et à transmettre, complétés avec la pièce)
Topographie de la tumeur (choix multiple) :
OEsophage cervical
OEsophage intrathoracique
Supérieur
Moyen
Inférieur
Cardio oesophage (Siewert I)
Multifocalité : oui non
Commentaires sur la topographie de la tumeur :
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Type d'intervention :
Oesophagectomie totale
Gastrectomie totale
Gastrectomie polaire supérieure (Akiyama, Mac Keown)
Pharyngolaryngectomie
Oesophagectomie partielle
Gastrectomie totale
Gastrectomie polaire supérieure (Sweet, Lewis-Santy)
Transplant libre, préciser : de grêle de colon
Résection endoluminale
Autre (préciser) : ………………………………
Type de curage (choix multiple)
Champ abdominal
Champ thoracique, préciser : standard étendu total
Champ cervical, préciser : unilatéral bilatéral
Autre, préciser : ………………………………
Non précisé
Traitement pré-opératoire (choix multiple) :
Pas de traitement Chimiothérapie Radiothérapie Radio-Chimiothérapie
Résection endoluminale Autre, préciser : ……………………………… Non précisé
Pour tumorothèque :
Heure d’exérèse de la pièce : |__|__| h |__|__|
Item = Item identifié comme indispensable à la prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire
Groupes ganglionnaires adressés à part : oui non
Si oui, localisation (choix multiple) :
Curage abdominal :
1. Juxta-cardial droit 2. Juxta-cardial gauche
3. Petite courbure 7. Coronaire-stomachique
8. Artère hépatique 9. Coeliaque
11. Artère splénique
Curage thoracique :
Ganglions médiastinaux inférieurs
Ganglions inter-trachéo-bronchiques
Ganglions inter-trachéo-caves (loge de Baréty)
Ganglions latéro-trachéaux gauches
Canal thoracique
Curage cervical
Autres, préciser : ………………………………
Autres prélèvements adressés à part : oui non Si oui, préciser : ______________________________
Radicalité du geste : Chirurgie macroscopiquement complète (R0 ou R1) K
Chirurgie macroscopiquement incomplète (R2) K
Autres renseignements cliniques :
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Examen macroscopique
Conditionnement : pièce fraîche pièce dans un fixateur
Si fixateur, préciser : formol AFA Bouin
Pièce épinglée : oui non Prélèvements congelés : oui non
Fixateur pour biologie moléculaire : oui non
Description de la pièce opératoire
Longueur de l’oesophage : |__|__| cm
Longueur de la petite courbure : |__|__| cm
Distance tumeur/section proximale|__|__|cm
Distance tumeur/section distale|__|__|cm
Distance pôle inférieur de la tumeur et jonction oeso-gastrique : |__|__| cm
Taille de la tumeur évaluable : oui non
Si oui : Hauteur : |__|__| cm Largeur : |__|__| cm Epaisseur : |__|__| cm
Aspect de la tumeur (choix multiple)
pas de lésion visible plane bourgeonnante K infiltrante ulcérée
Autre, préciser : ………………………………..
Perforation : oui non Si oui : en zone tumorale en zone non tumorale
Lésions associées sur la pièce opératoire : oui non
Si oui, préciser : …………………………………………….…………………………………………….………
Présence d’endobrachyoesophage : oui non
Si oui, hauteur : |__|__| cm
Autres prélèvements oui non
Si oui, préciser la macroscopie pour chaque prélèvement :
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Commentaires sur l’examen macroscopique
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Examen microscopique
Type histologique (classification OMS 2000)
Carcinome épidermoïde :
Différenciation : Bien différencié Moyennement différencié Peu différencié
Variantes : Verruqueux Basaloïde A cellules fusiformes
Adénocarcinome
Différenciation : Bien différencié Moyennement différencié Peu différencié
Carcinome adénosquameux
Carcinome mucoépidermoïde
Carcinome adénoïde kystique
Autre
Niveau d'infiltration
Non évaluable (Tx)
Pas de tumeur retrouvée (T0)
Intra-épithélial (Tis)
Muqueuse (T1)
Sous-muqueuse (T1)
Musculeuse (T2)
Adventice (T3)
Structures adjacentes (T4)
Si résection endoluminale, classification de Paris : m1 m2 m3
sm1 sm2 sm3
Emboles vasculaires : oui non
Infiltration tumorale péri-nerveuse : oui non
Sections des extrémités saines : oui non Si non, préciser : proximale distale les deux
Atteinte ganglionnaire
Nombre de ganglions examinés : |__|__|
Nombre de ganglions métastatiques : |__|__|
Rupture(s) capsulaire(s) : oui non
Envahissement ganglionnaire : N0 N1 (ganglions régionaux) Nx
Détails du curage si groupes ganglionnaires adressés à part
(nbre de ganglions métastatiques /nbre de ganglions examinés/nbre de ganglions avec franchissement capsulaire) :
K Curage abdominal
1. Juxta-cardial droit : ____/____/____ 2. Juxta-cardial gauche : ____/____/____
3. Petite courbure : ____/____/____ 7. Coronaire-stomachique : ____/____/____
8. Artère hépatique : ____/____/____ 9. Coeliaque : ____/____/____
11. Artère splénique : ____/____/____
K Curage thoracique
Ganglions médiastinaux inférieurs : ____/____/____
Ganglions inter-trachéo-bronchiques : ____/____/____
Ganglions inter-trachéo-caves (loge de Barety) : ____/____/____
Ganglions latéro-trachéaux gauches : ____/____/____
Canal thoracique envahi : oui non
K Curage cervical
K Autre, préciser : …………………………………………….……………………………………………………………………………………………
Lésions associées sur la pièce opératoire : oui non
Si oui, préciser histologie : ……………………….……………………………………………………………………………………………………
Contrôle d’examen extemporané (à répéter n fois)
Extemporané 1 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ___________________
bénin malin non précisé
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui K non K
Extemporané 2 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ___________________
bénin malin non précisé
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui K non K
Extemporané 3 : Topographie de l’examen extemporané, préciser ___________________
bénin malin non précisé
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui K non K
Commentaires : ___________________________________________________________________________________
Métastases prélevées dans le même temps : oui non
Si oui, localisation : foie
ganglions distaux
poumon
autres, préciser : …………..…………..…………..…………..
Commentaires sur l’extension :
……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..………………………………
……………………………………..……………………………………………………………………..………………………………………………………………
Autres lésions :
……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..………………………………
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Stade pTNM
pTNM ypTNM rpTNM yrpTNM
T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tx
N0 N1 Nx
M0 M1 M1a M1b Mx
R0 R1 R2 Rx
Commentaires
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
Conclusion
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………………………….…………………………………………….………………………………………………
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Signature du pathologiste : _________________


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