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CRH testicule


Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :
Orchidectomie
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prenom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ne(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N° de dossier (IPP) : _ _ _ _ _ _ _ N° d’examen : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Preleveur : _ _ _ _ _ _ _ Pathologiste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d’intervention : _ _ / _ _ / _ _ _ Date du Compte rendu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal domicile : _ _ _ _ _ _ Code postal commune de naissance : _ _ _ _ _ _
Renseignements cliniques
Côté : droit □ gauche □
Motif de consultation : masse □ anomalie echo □ autre □ si autre motif : MD1
Antécédents : cryptorchidie : non □ oui □
tumeur testiculaire ou germinale : non precise □ non □ oui □
Si oui : histologie : MD2 traitements : MD6
Taux des marqueurs : HCG totale : …..mUI/ml (nl : )
Alphafoeto-proteine : ….ng/ml (nl : )
LDH ……UI/ml (nl : )
Type de prélèvement : MD3
Examen macroscopique Photographie oui non 
Fixation : formol □ Bouin □ AFA □ autre □ Congélation : oui □ non□
Taille du prélèvement (testicule ou tumorectomie) : ….X…X…cm cordon ….cm
Taille de la tumeur (grand axe) : … cm □ non evaluable
Nombre de blocs tumeur/total : …./….
Examen extemporané benin □ malin□ resultat differe □
Nom du pathologiste ……………………………..
Examen microscopique
Constituants MD4
Tumeurs germinales MD5
Si TGNS
Seminome : non □ oui □
Teratome : non □ ≤50% □ 50-80% □ ≥80% □
Carcinome embryonnaire : non □ ≤50% □ 50-80% □ ≥80% □
Tumeur vitelline : non □ oui □
Choriocarcinome : non □ oui □
Autre : □
Lésions associées (si tumeur germinale)
Cellules syncytiotrophoblastiques isolees : non □ oui □
Proliferation germinale intratubulaire (NGIT) : non □ oui □
Items : items identifies comme indispensables a la prise de decision en Reunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu deroulant correspondant
Version 1 : Mars 2007 2/6
Autre tumeur MD7
Critères de malignité (Si tumeur des cordons sexuels) :
- Mauvaise limitation : non □ oui □
- Atypies : non □ oui □
- Nombre de mitoses/ 10 champs a fort grossissement : …
Emboles vasculaires non□ oui □ si oui : MD8
Necrose : non □ oui □ si oui % de la masse : __%
Immunomarquage : oui □ non □
Resultats de l'immuno-marquage :
……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………
………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..…………
Extension
STADE TNM (uniquement pour tumeur germinale) : pT0 □ PTis □ pT1 □ pT2 □ pT3 □ pT4 □
Si seminome pur pT1 : envahissement rete testis : oui □ non □
Limites d’exerese sur le cordon : positive □ negative □
 
Commentaires
Conclusion
Items histologiques
Emboles vasculaires
NGIT
Marges du cordon
Limites d’exerese sur le cordon
Signature du Pathologiste
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Items : items identifies comme indispensables a la prise de decision en Reunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu deroulant correspondant
 
 
FICHE TECHNIQUE ORCHIDECTOMIE
N° d’examen
N° de congelation
Identification des blocs/lames
Tumeur du rete testis
Epididyme
Cordon
Section du cordon
Parenchyme testiculaire a distance de la tumeur
Autre
Immunohistochimie materiel fixe materiel congele 
technique manuelle automatisee 
references de l’automate………………..
Apres renaturation par la chaleur : oui non 
Avec temoin : non oui Si oui : interne externe 
Anticorps N°lame Fournisseur Dilution Temoin (N°)
Autres techniques
 
MENUS DEROULANTS
MD1 : Motifs de consultation (autres)
1- Infertilite
2- Gynecomastie
3- Puberte precoce
4- Anomalie hormonale
5- Traumatisme
6- Infection
MD2 : Traitements
1- Chirurgie
2- Chimiotherapie
3- Radiotherapie
MD3 : Type de prélèvement
1- Orchidectomie totale
2- Orchidectomie partielle
3- Biopsie homolaterale
4- Biopsie controlaterale
5- Tumorectomie
MD4 : Constituants histologiques
1- Tumeur germinale _MD5
2- Lesions associees
3- Autre tumeur _MD7
MD5 : Tumeurs germinales
1- Seminome pur
2- TGNS (tumeur germinale non seminomateuse) ou tumeur germinale mixte : constituants
histologiques _MD6
3- Choriocarcinome pur
4- Seminome spermatocytaire
5- Autre
MD6 : Histologie
1- Seminome
2- Teratome
3- Carcinome embryonnaire
4- Tumeur vitelline
5- Choriocarcinome
6- Autre
MD7 : Autres tumeurs
1- Tumeur des cordons sexuels et du stroma gonadique _MD9
2- Carcinoide
3- Tumeur epitheliale de type ovarien _MD10
4- Nephroblastome des annexes
5- Paragangliome du cordon
6- Tumeur hematopoietique _MD11
7- Tumeur des tubes collecteurs et du rete testis _MD12
8- Tumeur des structures paratesticulaires _MD13
9- Tumeur mesenchymateuse _MD14
10- Metastase
Version 1 : Mars 2007 5/6
MD8 : Embole vasculaire
1- Intratumoral
2- Intratesticulaire peritumoral
3- Dans le cordon
MD9 : Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique
1- Tumeurs a cellules de Leydig benigne ou maligne
2- Tumeurs a cellules de Sertoli _MD15
3- Tumeurs a cellules de la granulosa _MD16
4- Fibrothecome ou fibrome
5- Tumeurs non differenciee ou mixte ou maligne
6- Gynandroblastome
MD10 : Tumeurs épithéliales de type ovarien
1- Tumeur sereuse borderline
2- Carcinome sereux
3- Carcinome endometrioide
4- Cystadenome mucineux
5- Cystadenocarcinome mucineux
6- Tumeur de Brenner
MD11 : Tumeurs hématopoiétiques
1- Lymphome
2- Leucemie
3- Plasmocytome
MD12 : Tumeurs des tubes collecteurs et du rete testis
1- Adenome
2- Carcinome
MD13 : Tumeurs des structures paratesticulaires
1- Tumeur adenomatoide
2- Mesotheliome malin
3- Mesotheliome benin
4- Adenocarcinome de l’epididyme
5- Cystadenome papillaire de l’epididyme
6- Tumeur neuroectodermique melanotique
7- Tumeur desmoplastique a petites cellules rondes
MD14 : Tumeurs mésenchymateuses du cordon spermatique et des annexes testiculaires
1- Liposarcome
2- Leiomyosarcome
3- MFH
4- Rhabdomyosarcome
5- Lipome
6- Leiomyome
7- Neurofibrome
8- Tumeur a cellules granuleuses
9- Angiofibrome cellulaire
10- Autres
Version 1 : Mars 2007 6/6
MD15 : Tumeurs à cellules de Sertoli
1- Riche en lipides
2- Sclerosante
3- A grandes cellules calcifiante
4- Tumeurs a cellules de Sertoli maligne
MD16 : Tumeurs à cellules de la granulosa
1- De type adulte
2- De type juvenile


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