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CRH biopsie prostatique


Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :
1- Biopsies prostatiques
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prenom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ne(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N° de dossier (IPP) : _ _ _ _ _ _ _ N° d’examen : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Preleveur : _ _ _ _ _ _ _ Pathologiste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d’intervention : _ _ / _ _ / _ _ _ Date du Compte rendu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal domicile : _ _ _ _ _ _ Code postal commune de naissance : _ _ _ _ _ _
Renseignements cliniques
PSA total : _ _ ng / ml Stade clinique (TR) : _ _
Traitement : non □ oui □ Si oui MD1
Biopsies anterieures : non □ oui □ Si oui resultats : MD2
 
Examen microscopique
Siège des biopsies
Nombre de biopsies positives
Nombre de biopsie par site
Longueur de la biopsie(s)
Longueur de cancer
 
Grade (x + y)
 
Capsule
Engainement des filets nerveux
Autre lésion
 
Apex droit
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Milieu droit
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Base droite
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Total à droite
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Apex gauche
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Milieu gauche
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Base gauche
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Total à gauche
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
Autre site MD3
 
 
 
 
 
MD4
MD5
MD6
 
Emboles vasculaires : oui □ non □
 
Etude immunohistochimique
Anticorps (Clone, Dilution) : CK 903 □ _ _ / _ _ CK 5/6 □ _ _ / _ _ P63 □ _ _ / _ _ P504s □ _ _ / _ _
Items : items identifies comme indispensables a la prise de décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu déroulant correspondant
1 Si 0 a l’ensemble des lignes de la colonne ≪ Nombre de biopsies positives ≫ du tableau, les 5 colonnes suivantes s’effacent
2 Si Anastomose uretro-vesicale est selectionnee comme autre site, les lignes 2 a 8 et les colonnes 5 et 6 s’effacent.
Version 1 : Juin 2007 2/3
 
Conclusion3
Diagnostic : pas de signe histologique de malignité □ adénocarcinome classique □ autre □
Si autre diagnostic, préciser : MD7
Nombre de biopsies positives / nombre de biopsies effectuees : _ _ / _ _
Score de Gleason global : _ _ (_ _ + _ _)
7)³% de grade 4 / 5 : _ _ (si score
Stade biopsique : au moins pT2 □ p T3a □ pT3b □
Commentaires :
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Items : items identifies comme indispensables a la prise de decision en Reunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu deroulant correspondant
3 En conclusion, si pas de signe histologique de malignite est selectionne, les 4 lignes suivantes s’effacent.
 
Menus déroulants
MD1 : Traitements antérieurs
1. Hormonotherapie
reductasea2. Inhibiteur 5
3. Chimiotherapie
4. Radiotherapie externe
5. Curietherapie
6. Chirurgie
7. IFU
MD2 : Résultats biopsies antérieures
1. Normal
2. Inflammation
3. PIN de haut grade
4. Foyer suspect
MD3 : Autres sièges des biopsies
1. Vesicules seminales droites
2. Vesicules seminales gauches
3. Nodule
4. Zone transitionnelle
5. Anastomose uretro-vesicale
MD4 : Capsule
1. Absente
2. Saine
3. Infiltree non depassee
4. Depassee
MD5 : Engainement des filets nerveux
1. Filets nerveux absents
2. Filets nerveux présents sains
3. Intra prostatique
4. Extra capsulaire
MD6 : Autre lésion
1. Non
2. Inflammation
3. PIN de haut grade
4. Foyer suspect
MD7 : Autre diagnostic
1. Adénocarcinome atrophique
2. Adénocarcinome ductal
3. Carcinome neuro-endocrine
4. Carcinome a cellules spumeuses
5. Carcinome mucineux
6. Carcinome basaloide
7. Autre


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